PRAKTIK PROFESI NERS STASE KEPERAWATAN DASAR PROFESI

ASKEP BNP
DYSPNEA

Disusun Oleh :
MEITY RAHMAWATI NETE
012142010
PROFESI NERS 28

PROGRAM
STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN DAN KEBIDANAN
UNIVERSITAS BINAWAN
2022
 KONSEP MEDIS
A. Definisi
Dyspnea atau sesak nafas adalah perasaan sulit bernapas yang terjadi ketika
melakukan aktivitas fisik. Sesak napas merupakan gejala dari beberapa penyakit
dan dapat bersifat akut atau kronis.
B. Etiologi
Dispnea atau sesak napas bisa terjadi dari berbagai mekanisme seperti jika
ruang fisiologi meningkat maka akan dapat menyebab kan gangguan pada
pertukaran gas antara O2 dan CO2 sehingga menyebabkan kebutuhan ventilasi
makin meningkat sehingga terjadi sesak napas. Pada orang normal ruang mati ini
hanya berjumlah sedikit dan tidak terlalu penting, namun pada orang dalam
keadaan patologis pada saluran pernapasn maka ruang mati akan meningkat.
Begitu juga jika terjadi peningkatan tahanan jalan napas maka pertukaran gas juga
akan terganggu dan juga dapat menebab kan dispnea. Dispnea juga dapat terjadi
pada orang yang mengalami penurnan terhadap compliance paru, semakin rendah
kemampuan terhadap compliance paru maka makinbesar gradien tekanan
transmural yang harusdibentuk selama inspirasi untuk menghasilkan
pengembangan paru yang normal. Penyebab menurunnya compliance paru bisa
bermacam salah satu nya adalah digantinya jaringan paru dengan jaringan ikat
fibrosa akibat inhalasi asbston atau iritan yang sama.
C. Patofisiologi
Inflamasi yang menyebar pada hepar (hepatitis) dapat disebabkan oleh infeksi
virus dan oleh reaksi toksik terhadap obat-obatan dan bahan-bahan kimia.Unit
fungsional dasar dari hepar disebut lobul dan unit ini unik karena memiliki suplai
darah sendiri.Sering dengan berkembangnya inflamasi pada hepar, pola normal
pada hepar terganggu.Gangguan terhadap suplai darah normal pada sel-sel hepar
ini menyebabkan nekrosis dan kerusakan sel-sel hepar.Setelah lewat masanya, sel-
sel hepar yang menjadi rusak dibuang dari tubuh oleh respon sistem imun dan
digantikan oleh sel-sel hepar baru yang sehat.Oleh karenanya, sebagian besar klien
 yang mengalami hepatitis sembuh dengan fungsi hepar normal. Inflamasi pada
hepar karena invasi virus akan menyebabkan peningkatan suhu badan dan
peregangan kapsula hati yang memicu timbulnya perasaan tidak nyaman pada
perut kuadran kanan atas. Hal ini dimanifestasikan dengan adanya rasa mual dan
nyeri di ulu hati. Timbulnya ikterus karena kerusakan sel parenkim hati.Walaupun
jumlah billirubin yang belum mengalami konjugasi masuk ke dalam hati tetap
normal, tetapi karena adanya kerusakan sel hati dan duktuli empedu intrahepatik,
maka terjadi kesukaran pengangkutan billirubin tersebut didalam hati.Selain itu
juga terjadi kesulitan dalam hal konjugasi.Akibatnya billirubin tidak sempurna
dikeluarkan melalui duktus hepatikus, karena terjadi retensi (akibat kerusakan sel
ekskresi) dan regurgitasi pada duktuli, empedu belum mengalami konjugasi
(bilirubin indirek), maupun bilirubin yang sudah mengalami konjugasi (bilirubin
direk).Jadi ikterus yang timbul disini terutama disebabkan karena kesukaran dalam
pengangkutan, konjugasi dan eksresi bilirubin. Tinja mengandung sedikit
sterkobilin oleh karena itu tinja tampak pucat (abolis).Karena bilirubin konjugasi
larut dalam air, maka bilirubin dapat dieksresi ke dalam kemih, sehingga
menimbulkan bilirubin urine dan kemih berwarna gelap. Peningkatan kadar
bilirubin terkonjugasi dapat disertai peningkatan garam-garam empedu dalam
darah yang akan menimbulkan gatal-gatal pada ikterus.
D. Manifestasi Klinis
Dispnea atau sesak napas adalah perasaan sulit bernapas ditandai dengan
napas yang pendek dan penggunaan otot bantu pernapasan. Dispnea dapat
ditemukan pada penyakit kardiovaskular, emboli paru, penyakit paru interstisial
atau alveolar, gangguan dinding dada, penyakit obstruktif paru (emfisema,
bronkitis, asma), kecemasan (Price dan Wilson, 2006). Parenkim paru tidak
sensitif terhadap nyeri, dan sebagian besar penyakit paru tidak menyebabkan nyeri.
Pleura parietalis bersifat sensitif, dan penyakit peradangan pada pleura parietalis
menimbulkan nyeri dada. Batuk adalah gejala umum penyakit pernapasan.
 Hal ini disebabkan oleh : Stimulasi refleks batuk oleh benda asing yang masuk
ke dalam larink, Akumulasi sekret pada saluran pernapasan bawah. Bronkitis
kronik, asma, tuberkulosis, dan pneumonia merupakan penyakit dengan gejala
batuk yang mencolok (Chandrasoma, 2006). Pemeriksaan sputum/ dahak sangat
berguna untuk mengevaluasi penyakit paru. Sediaan apusan gram dan biakan
sputum berguna untuk menilai adanya infeksi. Pemeriksaan sitologi untuk sel-sel
ganas. Selain itu, dari warna, volum, konsistensi, dan sumber sputum dapat
diidentifikasi jenis penyakitnya. Hemoptisis adalah batuk darah atau sputum
dengan sedikit darah. Hemoptisis berulang biasanya terdapat pada bronkitis akut
atau kronik, pneumonia, karsinoma bronkogenik, tuberkulosis, bronkiektasis, dan
emboli paru. Jari tabuh adalah perubahan bentuk normal falanx distal dan kuku
tangan dan kaki, ditandai dengan kehilangan sudut kuku, rasa halus berongga pada
dasar kuku, dan ujung jari menjadi besar. Tanda ini ditemukan pada tuberkulosis,
abses paru, kanker paru, penyakit kardiovaskuler, penyakit hati kronik, atau
saluran pencernaan.
Sianosis adalah berubahnya warna kulit menjadi kebiruan akibat
meningkatnya jumlah Hb terreduksi dalam kapiler (Price dan Wilson, 2006).
Ronki basah berupa suara napas diskontinu/ intermiten, nonmusikal, dan pendek,
yang merupakan petunjuk adanya peningkatan sekresi di saluran napas besar.
Terdapat pada pneumonia, fibrosis, gagal jantung, bronkitis, bronkiektasis.
Wheezing/ mengik berupa suara kontinu, musikal, nada tinggi, durasi panjang.
Wheezing dapat terjadi bila aliran udara secara cepat melewati saluran napas yang
mendatar/ menyempit. Ditemukan pada asma, bronkitis kronik, CPOD, penyakit
jantung. Stridor adalah wheezing yang terdengar saat inspirasi dan menyeluruh.
Terdengar lebih keras di leher dibanding di dinding dada. Ini menandakan
obstruksi parsial pada larink atau trakea. Pleural rub adalah suara akibat pleura
yang inflamasi. Suara mirip ronki basah kasar dan banyak (Reviono, dkk, 2008)
E. Pemeriksaan penunjang
 Pemeriksaan penunjang dapat dilakukan dengan memantau analisa gas darah
arteri dan pemeriksaan diagnostik foto thorak, EKG
F. Penatalaksanaan
Oksigenasi
1) Penanganan Umum Dispnea
a. Memposisikan pasien pada posisi setengah duduk atau berbaring dengan
bantal yang tinggi.
b. Diberikan oksigen sebanyak 2-4 liter per menit tergantung derajat
sesaknya.
c. Pengobatan selanjutnya diberikan sesuai dengan penyakit yang diderita.
2) Terapi Farmako
a. Olahraga teratur
b. Menghindari alergen
c. Terapi emosi
3) Farmako
a. Quick relief medicine
b. Pengobatan yang digunakan untuk merelaksasi otot-otot saluran
pernapasan, memudahkan pasien bernapas dan digunakan saat serangan
datang. Contoh : bronkodilator
c. Long relief medicine
d. Pengobatan yang digunakan untuk menobati inflamasi pada sesak nafas,
mengurangi odem dan mukus berlebih, memberikan kontrol untuk jangka
waktu yang lama. Contoh : Kortikosteroid bentuk inhalasi.
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. AS
DENGAN TB DISPNEA DI RSUD BUDHI ASIH

A. PENGKAJIAN
Tanggal pengkajian: 02 April 2022
I. Identitas
a. Identitas Klien
Nama Klien : Tn. AS
Umur : 61 th
Tempat/Tgl Lahir : Jakarta, 06-10-1961
Kelamin : Laki-laki
Suku : Betawi
Tanggal Masuk RS : 31 April 2022
Dari : Rumah
Sumber Informasi : Klien, keluarga klien, dan rekam medik
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. S
Umur : 34 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku : Betawi
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Hubungan dgn klien : Anak dari klien
Alamat : Manggarai selatan
II. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama (saat MRS dan saat ini) 
 Pasien masuk rumah sakit pada tanggal 31 april jam 10 malam di IGD RSUD
BUDHI ASIH dengan keluhan sesak sejak 1 bulan yang lalu disertai batuk
kurang lebih sudah 3 bulan yang lalu dan nafsu makan menurun. kesadaran
cm,. TD ; 97/62 mmhg, N : 100/mnt, R : 22x/mnt, S : 36,00 c
b. Riwayat Kesehatan Sekarang:
Sebelum masuk rumah sakit klien sering merasakan sesak saat beraktivitas
yang disertai pusing, klien batuk berdahak, serta nafsu makan klien berkurang,
TD : 86/55, N : 101, R : 20x/mnt, S 36,50 c
c. Diagnosa Medis
Dispnea
d. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
a. Penyakit yang pernah dialami : -
b. Alergi : klien mengatakan tidak memiliki alergi obat atau makanan.
c. Imunisasi : Lengkap
d. Kebiasaan : Merokok : (+)
Alkohol : (-)
Kopi : (+)
Obat : (-)
e. Pola nutrisi (sebelum sakit/dirawat)
a. Frekuensi makan : 3 x sehari dengan porsi besar (± 15 sendok makan)
Nasi, lauk, sayur. Saat sakit 2x sehari kadang tidak dihabiskan.
b. Tinggi badan : 160 cm
c. Jenis makanan yang dimakan/disukai : Semua suka
d. Makanan yang tidak disukai : Tidak ada
e. Makanan Pantangan : Tidak ada
f. Nafsu makan :
( ) baik
(√ ) sedang-alasan : mual
( ) kurang-alasan : mual/muntah/sariawan
 g. Perubahan berat badan 3 bulan terakhir
( ) Bertambah
…… Kg
( ) Tetap
( √) Berkurang 28 Kg (dari 60 kg menjadi 32 kg)
( ) tidak tahu
f. Pola Eliminasi ( sebelum dirawat) :
g. Buang air besar
Frekuensi : 1x
sehari Penggunaan pencahar :
tidak

Waktu : pagi
hari
Warna feses : kuning
Konsistensi : lembek
h. Buang air kecil
Frekuensi : 6x sehari
Warna : Jernih
Bau : Khas
i. Pola tidur dan istirahat
a. Waktu tidur (jam) : malam hari
b. Lama tidur/hari : ± 8 jam sehari
c. Kebiasaan pengantar tidur: tidak ada
d. Kebiasaan saat tidur : penerangan gelap.
e. Kesulitan dalam hal tidur : ( ) menjelang tidur
(√ ) sering/mudah terbangun
( ) merasa tdk puas stlh bangun tidur
( ) tidak ada
 j. Pola aktifitas dan latihan
a. Kegiatan dalam pekerjaan :Karyawan swasta
b. Olah raga : Suka jalan pagi
c. Jenis : tidak ada
d. Frekuensi : tidak ada
e. Kegiatan di waktu luang : berkumpul dengan keluarga.
f. Kesulitan dalam hal : tidak ada
k. Pola bekerja :
a. Jenis pekerjaan : Buruh Harian Lepas
b. Jumlah jam bekerja : Tidak menentu
c. Jadwal kerja : Tidak ada
III. Riwayat Lingkungan
a. Kebersihan : cukup bersih
b. Bahaya : tidak ada
c. Polusi : tidak ada
IV. Aspek Sosial
a. Pola pikir dan persepsi
1. Alat Bantu yang digunakan : ada
(√) kaca mata
( ) alat Bantu pendengaran
( ) lain-lain sebutkan
2. Kesulitan yang dialami : ada
( ) sering pusing, mulai kapan :
( ) menurunnya sensitifitas thd sakit, kapan :
( ) menurunnya sensitifitas thd panas/dingin
(√) membaca/menulis
3. Persepsi diri
 a) Hal yg dipikirkan saat ini : pasien ingin segera sembuh.
b) Harapan yg dijalani stlh perawatan : pasien mengatakan ingin segera
sembuh dan pulang ke rumah agar bisa berkumpul kembali dengan
keluarga.
c) Perubahan yg dirasakan stlh sakit : pasien mengatakan sesak, tidak bisa
beraktifitas seperti biasanya.
4. Suasana hati :
Rentang perhatian (thd masalah) : pasien mengatakan ingin cepat
sembuh.
5. Hubungan / komunikasi
a. Bicara
(√) jelas Bahasa utama : Bahasa Indonesia
(√) relevan Bahasa daerah : Bahasa Betawi
(√) mampu mengekspresikan
(√) mampu mengerti orang lain
b. Tempat tinggal
( ) sendiri
(√) bersama orang lain, yaitu : tinggal bersama 1 orang anak dan istri
6. Kehidupan keluarga
a. Adat yg dianut : Betawi
b. Pembuat keputusan dalam keluarga : Pasien sendiri
c. Pola komunikasi: baik
d. Keuangan : (√) memadai
( ) Kurang
e. Kesulitan dalam keluarga : n/a
( ) hubungan orang tua
( ) hubungan sanak saudara
( ) hubungan perkawinan
7. Kebiasaan seksual
a. gangguan hubungan seksual disebabkan kondisi sebagai berikut :
 ( ) fertilitas
( ) libido
( ) ereksi
( ) menstruasi
( ) kehamilan
( ) alat kontrasepsi
( ) lain-lain, sebutkan : tidak ada
b. Pemahaman thd fungsi seksual : tidak ada
8. Pertahanan koping
a. Pengambil keputusan
( ) sendiri
(√) dibantu orang lain : sebut kan : anak
b. Yang disukai dari kehidupan :
c. Yang ingin dirubah dari kehidupan :
d. Yang dilakukan jika stress :
( ) pemecahan masalah
( ) makan
( ) tidur
( ) makan obat
( ) cari pertolongan
( √ ) lain-lain (mis : marah/diam, dll) sebutkan : dibicarakan

e. Apa yang anda ingin perawat lakukan adar anda merasa nyaman dan
aman :

f. Sistem nilai – kepercayaan

1) Siapa atau apa sumber kekuatan :

2) Apakah Tuhan, Agama, Kepercayaan penting untuk anda :

(√) ya ( ) tidak, alasannya :

 3) Kegiatan agama atau kepercayaan yang dilakukan (macam
dan frekuensi), sebutkan : Sholat 5x sehari

4) Kegiatan agama dan kepercayaan yg ingin dilakukan selama

di RS, sebutkan : Sholat

5) Tingkat perkembangan : (sebutkan berdasarkan usia)

Usia : 61 th Karakteristik :
V. Pengkajian Fisik :

a. Keadaan Umum : Lemah

b. Kesadaran : Composmentis
c. TTV : TD 86/55, N : 101, R : 20x/mnt, S 36,50 c
Kepala Mata Telinga Hidung
Ukuran/kontur : Alis : Daun telinga : Sekret :
(√) normosefalik (√) melengkung (√) Utuh (√) Tdk ada
( ) Hidrosefalik sepanjang tonjolan ( ) tdk utuh ( ) ada, jelaskan :
( ) Mikrosefalik tulang
( ) asimetris , diatas orbita Sekret : Septum :
( simetris) (√) Tdk ada ( √) utuh/lurus
Kulit kepala : ( ) asimetris ( ) ada, jelaskan : ( ) deviasi, perforasi
(√) Licin, tidak
nyeri tekan Kelopak mata : Mukosa :
( ) bersisik, ( √) Kelopak atas ( √) merah muda
bermasa, nyeri menutupi iris 2-3 ( ) infeksi
tekan mm
( ) tertutup rapat
RAMBUT seluruh sclera pada
Tekstur : saat terpejam
(√) bervariasi ( ) edema
Normal ( ) radang
( ) rapuh,kasar, ( )lain-lain,
kering sebutkan :

Jumlah : Konjungtiva :
( √) bervariasi, ( ) Tdk anemis
Normal (√) anemis
Sklera :
Distribusi : (√ ) tdk ikterik
( √ ) tersebar baik
( ) Alopesia

Higiene :
( √) bersih
( ) ketombe
 Mulut Tenggorokan Leher Kuku
Mukosa bibir : Nyeri menelan : Kelenjar gondok : Ketebalan :
( ) lembab (√ ) Tdk ada ( √) Normal (√) tdk menebal
(√ ) kering ( ) ada ( ) membesar, ( )menebal
( ) Ada lesi jelaskan: (biasanya
( ) Sianosis Suara serak : menandakan jamur)
( √ ) Tidak ada Kel. Getah bening: (√) bersih
Gigi : ( ) ada (√) Normal ( ) kotor
(√) lengkap ( ) membesar, ( ) sianosis
( ) Tdk lengkap Tonsil : ( ) Nyeri tekan ( √ ) tdk sianosis
(√) Karies gigi (√) Normal jelaskan:
( ) ada gigi palsu ( ) membesar ……………………. Capillary refill : 3
( ) Nyeri tekan Dtk
Lidah :
( ) lembab Faring :
( ) kering (√) normal
(√) kotor /coated ( ) hiperemis

Respirasi Kardiovaskular Neurologi Genitourinaria

Suara Paru : Nadi perifer : Sensibilitas : BAK :
(√) vesikuler Frek : 76 x/mnt (√) Normal Frek : 6-7x/hari
( ) wheezing ka/ki ( ) Tdk normal,
( ) ronchi basah Irama : jelaskan : Warna :
ka/ki, dibasal paru. (√) regular (√) kuning jernih
( ) ronchi kering ( ) ireguler Kaku kuduk : ( ) Ada darah
Ka/ki (√) tdk ada ( ) lain-lain,
Distensi vena ( ) ada jelaskan :
Pola nafas : jugularis : Tidak
( ) teratur, frek : ada Tk.Kesadaran : Lampias :
20x/m GCS : (√) ya
(√ ) Takipnea, Suara jantung : E:4 ( )tdk
( ) Cheynes- (√) normal M:6
Stokes ( ) murmur V :5 Nyeri :
( ) Kusmaul ( ) gallop (√) Composmentis (√) Tdk ada
( ) Apnea ( ) Apatis ( ) ada, jelaskan :
Nyeri dada : ( ) somnolent
Pergerakkan (√) tdk ada ( ) delirium Sekret alat
Dada: ( ) ada, jelaskan : ( ) soporocoma kelamin :
(√) Simetris …………………… ( ) coma (√) tdk ada
( ) tdk simetris ( ) ada, jelaskan :

Sputum : Higiene alat

(√) Produktif kelamin : n/a
( ) Tdk Produktif ( √ ) bersih
( ) encer ( ) kotor
(√) Kental
( ) Putih
( ) Kuning Alat Bantu :
Kehijauan (√ ) tdk ada
( ) Ada darah

Sesak Nafas :
( ) Tdk ada
(√ ) ada, kadang-
kadang

Perkusi :
( √) resonan
( ) hiperesonan
( ) redup

Tactil fremitus :
(√) getaran
normal dan sama
ki/ka
( ) fremitus lemah
( ) fremitus kuat

Muskoloskeletal Integumen Gastrointestinal

Nyeri : Warna : Mual : Abdomen :

(√) Tdk ada (√) Normal ( ) tdk ada ( √) supel
( ) ada, jelaskan : ( ) Sianosis (√) ada ( ) tegang
( ) hiperemi ( ) membuncit
Edema : ( ) Ikterik Muntah :
(√) Tdk ada ( ) tdk ada Massa :
( ) ada, jelaskan : (√) ada, kadang- (√) tdk ada
Kelembaban : kadang ( ) ada, jelaskan :
Otot : ( ) Normal …………………..
( √) mampu (√) kering Nafsu makan Bising usus :
Menahan ( ) diaporesis : berkurang Frek : 12 x/mnt
gerakkan pasif ( ) Baik
( ) atrofi Turgor : (√) tdk ada
( ) paralysis (√ ) elastis
( ) lemas ( ) Tdk elastis Nyeri perut :
.....detik ( ) Tdk ada
Gambar skala: 4 (√ ) ada, jelaskan :
 Lesi : nyeri ulu hati
(√) tdk ada seperti ditusuk-
( ) ada, jelaskan tusuk
:
BAB :
Warna : kuning
( ) Biasa
( ) Hijau
( ) ada darah/lendir
( ) spt air beras

Jumlah :
(√) Banyak
( ) sedang
( ) sedikit

Konsistensi :
(√) lunak
( ) keras
( √) encer/cair

Reproduksi : N/A

Kehamilan : Buah dada : Perdarahan : Pap

smear :
Prostat :

Informasi Lain Yg ditemukan :

………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………..............................................
 Kehamilan :
Buah dada :
Perdarahan :
Pap smear :
Prostat :

Informasi Lain Yg ditemukan :

…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan pertukaran gas
2. Defisit Nutrisi

C. ANALISA DATA

N DATA ETIOLOGI MASALAH

o KEPERAWATAN
DS : Inflamasi paru Gangguan pertukaran
Pasien menngeluh sesak dan gas
batuk
DO :
-Klien terpasang Nc 5 Lpm
-Pernafasan klien 20x/m
-Klien tampak batuk-batuk
berdahak
-Saturasi O2 : 95%
1DS : Peningkatan asam Nutrisi kurang dari
Pasien mengatakan tidak ada lambung kebutuhan
nafsu makan, setiap makan
pasien mengeluh mual, pasien
makan 2x sehari namun tidak
dihabiskan
DO :
-Lemas
-BB turun 28 kg
-BB saat ini 32 kg

3
D. INTERVENSI KEPERAWATAN

Asuhan Keperawatan Dengan Pertukaran Gas Pemantauan Respirasi

1. Gangguan Pertukaran Gas Setelah dilakukan asuhan keperawatan Observasi
(D.0003) selama 3 x 24 jam diharapkan 1. Monitor frekuensi, irama,
Definisi: pertukaran gas meningkat. kedalaman, dan upaya napas
Kelebihan atau kekurangan oksigenasi 1. Nafas normal 2. Monitor pola napas (seperti
dan/atau eliminasi karbondioksida pada 2. Tidak sianosis bradipnea, takipnea, hiperventilasi,
membrane alveolus-kapiler 3. Saturasi Oksigen normal Kussmaul, Cheyne-Stokes, Biot,
Penyebab: 4. Tidak memakai bantuan oksigen. ataksik0
-Ketidakseimbangan ventilasi-perfusi 3. Monitor kemampuan batuk efektif
-Perubahan membrane alveolus-kapiler 4. Monitor adanya produksi sputum
Subjektif:- 5. Monitor adanya sumbatan jalan
Objektif: napas
1. Sesak 6. Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
2. Bradipnea 7. Auskultasi bunyi napas
3. Takipnea 8. Monitor saturasi oksigen
Kondisi Klinis Terkait 9. Monitor nilai AGD
1. Proses infeksi 10. Monitor hasil x-ray toraks
Terapeutik
1. Atur interval waktu pemantauan
respirasi sesuai kondisi pasien
2. Dokumentasikan hasil pemantauan
 Edukasi
1. Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
2. Informasikan hasil pemantauan, jika
perlu
Terapi Oksigen
Observasi
1. Monitor kecepatan aliran oksigen
3. Monitor posisi alat terapi oksigen
4. Monitor aliran oksigen secara
periodic dan pastikan fraksi yang
diberikan cukup
5. Monitor efektifitas terapi oksigen
(mis. oksimetri, analisa gas darah ),
jika perlu
6. Monitor kemampuan melepaskan
oksigen saat makan
7. Monitor tanda-tanda hipoventilasi
8. Monitor tanda dan gejala toksikasi
oksigen dan atelektasis
9. Monitor tingkat kecemasan akibat
terapi oksigen
10. Monitor integritas mukosa
 hidung akibat pemasangan oksigen
Terapeutik
1. Bersihkan secret pada mulut, hidung
dan trachea, jika perlu
2. Pertahankan kepatenan jalan nafas
3. Berikan oksigen tambahan, jika
perlu
4. Tetap berikan oksigen saat pasien
ditransportasi
5. Gunakan perangkat oksigen yang
sesuai dengat tingkat mobilisasi
pasien
Edukasi
1. Ajarkan pasien dan keluarga cara
menggunakan oksigen dirumah
Kolaborasi
1. Kolaborasi penentuan dosis oksigen
2. Kolaborasi penggunaan oksigen saat
aktivitas dan/atau tidur
2.Defisit Nutrisi (D.0019) Setelah dilakukan intervensi Manajemen nutrisi
Definisi: keperawatan selama 3 x 24 jam maka Observasi
Asupan nutrisi tidak cukup untuk Defisit nutrisi berkurang dengan 1. Identifikasi status nutrisi
memenuhi kebutuhan metabolisme kriteria hasil : 2. Identifikasi alergi dan intoleransi
Penyebab 1. Keluhan mual dan muntah hilang makanan
1. Ketidakmampuan mencerna makanan 2. Asupan nutrisi adekuat 3. Identifikasi makanan yang disukai
2. Ketidakmampuan mengabsorbsi nutrien 4. Identifikasi kebutuhan kalori dan
3. Peningkatan kebutuhan metabolisme jenis nutrient
4. Faktor psikologis (mis, stres, 5. Identifikasi perlunya penggunaan
keengganan untuk makan) selang nasogastrik
Gejala dan Tanda Mayor 6. Monitor asupan makanan
Subjektif :- 7. Monitor berat badan
Objektif : 8. Monitor hasil pemeriksaan
1. Berat badan menurun minimal 10% laboratorium
di bawah rentang ideal . Terapeutik
1. Lakukan oral hygiene sebelum
Gejala dan Tanda Minor makan, jika perlu
Subjektif : 2. Fasilitasi menentukan pedoman diet
1. Kram/nyeri abdomen (mis. Piramida makanan)
2. Nafsu makan menurun . 3. Sajikan makanan secara menarik dan
Objektif : suhu yang sesuai
1. Bising usus hiperaktif 4. Berikan makan tinggi serat untuk
2. Membran mukosa pucat mencegah konstipasi
3. Sariawan 5. Berikan makanan tinggi kalori dan
tinggi protein
Kondisi klinis terkait: 6. Berikan suplemen makanan, jika
1. Infeksi perlu
7. Hentikan pemberian makan melalui
selang nasigastrik jika asupan oral
dapat ditoleransi
Edukasi
1. Anjurkan posisi duduk, jika mampu
2. Ajarkan diet yang diprogramkan
3. Kolaborasi
4. Kolaborasi pemberian medikasi
sebelum makan (mis. Pereda nyeri,
antiemetik), jika perlu
Kolaborasi
1. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan jenis
nutrient yang dibutuhkan, jika perlu
 Promosi berat badan
Observasi
1. Identifikasi kemungkinan penyebab
BB kurang
2. Monitor adanya mual dan muntah
3. Monitor jumlah kalorimyang
dikomsumsi sehari-hari
4. Monitor berat badan
5. Monitor albumin, limfosit, dan
elektrolit serum
Terapeutik
1. Berikan perawatan mulut sebelum
pemberian makan, jika perlu
2. Sediakan makan yang tepat sesuai
kondisi pasien( mis. Makanan dengan
tekstur halus, makanan yang
diblander, makanan cair yang
diberikan melalui NGT atau
Gastrostomi, total perenteral
nutritition sesui indikasi)
3. Hidangkan makan secara menarik
4. Berikan suplemen, jika perlu
5. Berikan pujian pada pasien atau
 keluarga untuk peningkatan yang
dicapai
Edukasi
1. Jelaskan jenis makanan yang bergizi
tinggi, namuntetap terjangkau
Jelaskan peningkatan asupan kalori
yang dibutuhkan

3.Intoleransi aktivitas (0056) Daya tahan Manajemen energy

Definisi: ketidakcukupan energi untuk Kriteria Hasil : Observasi :

melakukan aktivitas sehari-hari.
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Monitor kelelahan fisik dan emosional
Penyebab:
selama 3x24 jam masalah Toleransi Terapeutik :
1. Kelemahan
terhadap aktivitas teratasi dengan 1. Fasilitasi duduk di sisi tempat tidur,
Gejala dan tanda mayor:
indikator : jika tidak dapat berpindah atau
Subjektif:
berjalan
1. Mengeluh lelah 1. Melakukan aktivitas rutin
Edukasi :
Gejala dan tanda minor: 2. Daya tahan otot
1. Anjurkan tirah baring
3. Aktivitas fisik
Merasa lemah 2. Anjurkan melakukan aktivitas
Keterangan :
bertahap
1. Sangat terganggu
2. Banyak terganggu
3. Cukup terganggu
4. Sedikit terganggu
5. Tidak terganggu
 IMPLEMENTASI
No Dx Hari/Tgl & Implementasi Paraf
Keperawata jam &
n nama
Dx 1 Jumat/1  Mengkaji pola nafas klien
April 2022  Memberi klien posisi
Jam 15.00 semifowler
Jam 18.00  Menganjurkan klien nafas
perlahan
 Mengajarkan klien batuk
efektif
 Memberi klien oksigen
dengan NC 5 Lpm
 Memberi klien inhalasi
ventolin dan flixotide
sesuai instruksi dokter

Rabu/4 April - Mengkaji pola nafas klien

2022
 Memberi klien posisi
Jam 8.00
semifowler
Jam 12.00
 Menganjurkan klien nafas
perlahan
 Mngedukasi klien tentang
buruknya perilaku
merokok dan dampaknya
 Memberi klien oksigen
dengan O2 Nasal 5 Lpm
  Memberi klien inhalasi
ventolin dan flixotide

Kamis/5  Mengkaji pola nafas klien

April 2022  Memberi klien posisi
Jam 15.00 semifowler
Jam 18.00  Menganjurkan klien nafas
perlahan
 Mngedukasi klien
pentingnya gaya hidup
sehat agar sakit TB nya
tidak berulang kembali
 Memberi tahu pasien
untuk latihan tanpa
menggunakaan oksigen
nasal canul

DX 2 Jumat/1
 Mengkaji TTV klien
April 2022
 Mengkaji masalah
Jam 15.00
gangguan pemenuhan
Jam 18.00
nutrisi klien
 Memberi obat lambung
omeprazole 40 mg

Senin/4 April
 Mengkaji TTV klien
2022
 Mengkaji masalah
Jam 8.00
gangguan pemenuhan
Jam 12.00 nutrisi klien
 Memberi obat lambung
omeprazole 40 mg
 Memposisikan klien
semifowler

 Mengkaji TTV klien

 Mengkaji masalah
Selasa/5 gangguan pemenuhan
April 2022 nutrisi klien
Jam 15.00  Memberi obat lambung
Jam 18.00 omeprazole 40 mg
 Menganjurkan klien
makan dalam keadaan
makanan hangat
 Menganjurkan klien
makan makanan lunak
seperti yang disediakan
oleh rumah sakit
 Mengobservasi porsi
makan yang dihabiskan
klien

-
 EVALUASI
No Dx Hari/Tgl & Evaluasi Paraf
Keperawata jam &
n nama
Dx 1 Jumat/1 April S:
2022 Klien mengatakan sesak dan
batuk berdahak
O:
- frekuensi nafas 20x/m
-Klien memakai nc 5 Lpm
-Saturasi O2 klien 95%
A:
Masalah belum teratasi
P:
-Observasi pola nafas klien
Observasi TTV terutama frekensi
nafas dan saturasi O2
-Beri klien posisi semifowler
Beri klien terapi oksigen sesuai
program
-Kolaborasi dengan dokter dalam
pemberian inhalasi bronkodilator

Senin/4 April S:
2022 Klien mengatakan sesak
berkurang dan batuk berdahak
berkurang
O:
 -Klien tampak lebih tenang
frekuensi nafas 22x/m
-Klien memakai Nasal kanul 3
Lpm
-Saturasi O2 klien 98%
A:
Masalah belum teratasi
P:
-Observasi pola nafas klien
Observasi TTV terutama frekensi
nafas dan saturasi O2
-Beri klien posisi semifowler
Beri klien terapi oksigen sesuai
program
-Kolaborasi dengan dokter dalam
pemberian inhalasi bronkodilator

Kamis/7 April S:
2022 Klien mengatakan tidak sesak
tapi batuk berdahak
O:
-Klien tampak nafas normal
20x/m
-Klien sudah melakukan latihan
tanpa nasal canul
-Saturasi O2 klien 98%
A:
Masalah teratasi
 P: -

DX 2 Jumat/1 April S:
2022 Klien mengatakan tidak nafsu
makan dan merasa mual jika
makan
O:
-Bibir klien tampak kering
A:
Masalah gangguan nutrisi kurang
dari kebutuhan belum teratasi
P:
-Observasi TTV
-Kolaborasi dengan dokter dalam
pemberian antiemetik

Senin/4 April S: Klien mengatakan sudah

2022 mulai sedikit nafsu makan
namun tetap tidak menghabiskan
makanan
O:
-Klien tampak lebih segar
A:
Masalah gangguan nutrisi kurang
teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
Selasa/5 April S : Klien mengatakan sudah
2022 menghabiskan porsi makanan
yang dalam sehari
O : Klien tampak segar
A : Masalah kebutuhan nutrisi
teratasi
P:-
 DAFTAR PUSTAKA
Brunner & Suddarth. (2002). Keperawatan medikal bedah.Jakarta: EGC.
Harahap. (2005). Oksigenasi dalam suatu asuhan keperawatan. Jurnal Keperwatan
Rufaidah Sumatera Utara Volume 1 hal 1-7. Medan: USU.
Johnson, Meridian Maas, & Sue Moorhead. (2000). Nursing outcome classification
(NOC). Philadelphia: Mosby.
McCloskey & Gloria M Bulechek. (1996). Nursing intervention classification (NIC).
USA:Mosby.
Muttaqin. (2005). Asuhan keperawatan klien dengan gangguan pernafasan. Salemba
Medika: Jakarta.
Wartonah & Tarwoto. 2003. Kebutuhan dasar manusia & proses keperawatan.
Jakarta: Salemba Medika