MINICASE PADA TN.A.

H DENGAN DIAGNOSA TB PARU ON TREATMEN

+ ANEMIA DI RUANGAN ISOLASI RSUD TOTO KABILA

DISUSUN OLEH:
NAMA : SULISTIANI A. ILOHUNA, S.KEP
NIM : C03123053

MENGETAHUI:

Ns. Hasna Asse, S.Kep

PERSEPTOR KLINIK
TTD :

Ns. Fadli Syamsuddin, S.Kep,.M.Kep,.Sp,.Kep MB

PERSEPTOR
AKADEMIK TTD :

1. TGL :

TANGGAL 2. TEPAT WAKTU :

PENGUMPULAN
3. TERLAMBAT :

SARAN PRESEPTOR
KLINIK/AKADEMIK

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

JURUSAN KEPERAWATAN FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GORONTALO
TAHUN 2023
 CLINICAL PATHWAY (JALUR KLINIS) PASIEN KELOLAAN STASE
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH I DEPARTEMEN
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH RUANG INTERNA PROGRAM
PROFESI NERS FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GORONTALO

No.RM : 00044510
Nama Lengkap : Tn. A.H
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tanggal Lahir : 11-07-1953
Tanggal Masuk RS : 27-11-2023

ALASAN MASUK RUMAH SAKIT

RUJUKAN/DATANG SENDIRI : Pasien dibawah ke rumah sakit oleh keluarga
KELUHAN : Pasien laki-laki usia 70 tahun masuk rumah sakit dengan keluhan
sesak napas yang dirasakan sejak ±3 hari. Sesak napas dirasakan
terutama saat aktivitas disertai badan lemas, tidak nafsu makan,
mual dan muntah 2 kali.

ASSESMEMT AWAL IGD

Anamnesis : Klien masuk dengan keluhan sesak napas dirasakan sejak ±3 hari yang
lalu. Sesak napas dirasakan terutama saat aktivitas disertai badan lemas,
tidak nafsu makan, mual, muntah 2 kali. Nyeri dada(-), BAB/BAK tidak
ada keluhan. Pasien memiliki riwayat TB Paru pengobatan hari ke-10
Kriteria Triase : Gawat tidak darurat
Pemeriksaan Fisik : Kesadaran : Composmentis
Kepala : Konjungtifa(+/+), Sklera(-/-)
Thorax : Bunyi napas vesikuler, Whezing(-), Ronghi(-)
Abdomen : Supel, NTE(+)
Ekstremitas : Akral hangat, edema(-)
Pemeriksaan Penunjang : Lab, EKG
Diagnosa Kerja : TB Paru on treatmen (Hari ke-10), Anemia
Diagnosa Banding :-
Diagnosa Keperawatan : Bersihan jalan napas tidak efektif
Treatment :
- Nasal kanul 4 Liter/Menit
- IVFD RL 10 tpm
- Omeprazole 1x40g/IV
- Ceftriaxone 2x1/IV
- Sucralfat 3x2ml/PO
- Amlodipine 3x1/IV
 ASSESMENT AWAL RUANGAN

Observasi Pasien Keluhan Utama : Klien mengeluh sesak

Tingkat Kesadaran
Treatmen
Diagnosa Medis
Diagnosa Keperawatan
: Composmentis, GCS 15 : E 4, V 5, M 6
: IVFD RL 20 tpm, Omeprazole 2x1/IV, Ceftriaxone
1x1/IV, Sucralfat 3x2ml/PO, Nasal Kanul 4 Liter/Menit
: Dispnea ec. TB Paru on treatmen (Hari ke-10), Anemia
: Pola napas tidak efektif

ASSESMENT SAAT PENGELOLAAN PASIEN

Treatment : Tidak ada

Diagnosa Medis : Dispnea ec TB Paru on treatmen (Hari ke-10), Anemia
Diagnosa Keperawatan :

1. Bersihan jalan napas berhubungan dengan spasme jalan napas d.d

Data Subjektif
- Klien mengeluh batuk
Data Objektif
- Klien Nampak batuk
- Riwayat TB Paru on treatmen 10 hari
2. Perfusi perifer tidak efektif berhubungan dengan penurunan konsentrasi hemoglobin
Data subjektif :
- Klien mengeluh lemah
Data Objektif
- Nadi perifer teraba lemah
- Warna kulit pucat
3. Nausea berhubungan dengan gangguan pada esophagus d.d
Data Subjektif
- Klien mengeluh mual
- Klien mengeluh muntah setelah makan
- Klien megeluh tidak berminat makan
Data Objektif
- Klien Nampak pucat
4. Deficit nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan mengabsorbsi nutrient
Data Subjektif
- Klien mengeluh lemas
- Klien mengeluh tidak nafsu makan
Data Objektif
- Klien tampak lemas
- Membrane mukosa pucat
- Kolaborasi dengan ahli gizi asupan nutrisi
5. Intoleran aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan
oksigen
Data Subjektif
- Klien mengeluh sesak setelah dari kamar mandi
- Klien merasa lemah
Data Objektif
- Frekuensi nadi : 83 kali/menit
 RESUME KEPERAWATAN PASIEN

Nama Mahasiswa : Sulistiani A. Ilohuna Tanggal : 30-11-2023

Ruangan : Isolasi Stase : KMB

Informasi Umum : Tn.A.H, jenis kelamin laki-laki, usia 70 tahun, agama islam,
alamat Desa Bongoine, Pendidikan SD, NRM 00044510, Di rawat di ruang Isolasi.
Pasien masuk rumah sakit tanggal 27-11-2023 Pukul 15.40 wita dengan keluhan Klien
masuk dengan keluhan sesak napas dirasakan sejak ±3 hari yang lalu. Sesak napas dirasakan terutama
saat aktivitas disertai badan lemas, tidak nafsu makan, mual, muntah 2 kali. Nyeri dada(-), BAB/BAK
tidak ada keluhan. Pasien memiliki riwayat TB Paru pengobatan hari ke-10 . Tingkat kesadaran
composmentis, GCS 15 : E:4, V:5, M:6, Tanda-tanda vital : Tekanan darah 130/70
mmHg, frekuensi nadi : 70 x/menit, frekuensi napas 30 x/menit, suhu : 36,7⁰C, SpO2
95%.
Diagnosa Medis : Dispnea ec. TB Paru on treatmen (Hari ke-10), Anemia
Pengkajian
1. Oksigenasi (Sirkulasi dan Pernafasan) : Pasien mengeluh sesak, bentuk dada
normal, pergerakan dinding dada simetris kiri dan kanan, bunyi napas vesikuler,
perkusi bunyi sonor, vocal fermitur teraba, Bunyi jantung lub dup, CRT <2 detik,
akral hangat. Tekanan darah 100/80 mmHg, frekuensi nadi : 82 x/menit,
frekuensi napas 20 x/menit, suhu : 36,5⁰C, SpO2 98%. Hematologi : Hemoglobin
8,7 g/dl, Hematokrit 25,7%, Trombosit 42 ribu/uL, MCV 88,3 fl, MCH 29,9 pg,
MCHC 33,9 g/dl, WBC 6,3 H x 10^3/L, RBC 2,31 x10^6/L.
2. Nutrisi cairan dan elektrolit : Diit biasa, pasien mengatakan makan 3 kali
sehari dengan menu bubur, lauk dan sayur, porsi makan tidak dihabiskan hanya
setengah porsi. Minum air ±1 Liter/hari, jenis minuman air aqua, nafsu makan
kurang, mual (+), muntah (+), tinggi badan 157 cm, membran mukosa kering,
abdomen tidak membuncit.
3. Eliminasi : Pasien BAB 2 x sehari. BAK klien 4 x sehari dengan warna
kekuningan, bau khas urine, pasien tidak terpasang kateter.
4. Aktifitas (termasuk kebersihan diri) dan latihan : Pasien tidak bisa melakukan
kegiatan sehari – hari sendiri, klien memerlukan bantuan seperti saat ingin ke
kamar mandi maupun dalam melakukan kebersihan diri. Kekuatan otot 5544
5. Neurosensori dan kognitif : GCS pasien 15 : E 4, V 5, M 6. Kesadaran
composmentis, penciuman baik, pendengaran pasien baik, penglihatan baik, pupil
mengecil saat terkena cahaya, konjungtiva an anemis, sclera ikterik, reafleks
kornea dan refleks kedip normal, ekspresi wajah normal seperti dapat tersenyum
dan mengangkat alis, pasien dapat membedakan rasa asam dan rasa manis, dapat
menggerakan lidah dengan normal dari satu sisi kesisi yang lainnya, refleks
Patela dan Babinski normal
6. Keamanan atau proteksi : Tingkat risiko jatuh tidak ada, terpasang IVD NaCl
0,9% 20 tpm, tidak terpasang kateter
7. Endokrin : Klien tidak mengeluh nyeri, tidak ada pemeriksaam GDS
8. Pola nilai kepercayaan & spiritual : Pasien berdoa dan beribadah diatas tempat
tidur.
9. Interaksi sosial : Orang terdekat yang berpengaruh adalah keluarga, pasien
sering meminta bantuan kepada keluarga jika ada masalah, paien mampu
berinteraksi dengan perawat dengan menjawab pertanyaan yang diberikan. Pasien
dapat berbicara dengan jelas.
 PENYIMPANGAN KDM

Invasi Mycobaterium
tuberkulosis

Infeksi Primer

Bakteri dorman

Bakteri muncul beberapa tahun kemudian

Reaksi infeksi/inflamasi dan

merusak parenkim paru

Produksi sputum Kerusakan membrane Terjadi

meningkat, pencahnya alveoli-kapiler merusak penyebaran
pembuluh darah pleura, atektasis bakteri

Gangguan
Batuk produktif, batuk Sesak napas, pencernaan
darah ekspansi thoraks

Anoreksia
Bersihan jalan napas tidak Gangguan pertukaran
efektif gas

Nausea
Pembentukkan Suplai oksigen menurun
ATP menurun

BB menurun
Sianosis jaringan
Energy menurun perifer
Defisit Nutrisi

Kelelahan Perfusi perifer

tidak efektif

Intoleran
Aktivitas
 Diagnosa Keperawatan
1. Bersihan jalan napas 2. Perfusi perifer tidak 3. Nausea 4. Deficit nutrisi 5. Intoleran aktivitas
berhubungan dengan efektif berhubungan berhubungan berhubungan dengan berhubungan dengan
spasme jalan napas d.d dengan penurunan dengan gangguan ketidakmampuan ketidakseimbangan antara
pada esophagus mengabsorbsi nutrient suplai dan kebutuhan
Data Subjektif konsentrasi hemoglobin
d.d Data Subjektif oksigen
- Klien mengeluh Data subjektif : Data Subjektif - Klien mengeluh lemas Data Subjektif
batuk - Klien mengeluh - Klien - Klien mengeluh tidak - Klien mengeluh sesak
Data Objektif lemah mengeluh mual nafsu makan setelah dari kamar
- Klien Nampak Data Objektif - Klien Data Objektif mandi
batuk - Klien tampak lemah mengeluh - Klien tampak lemas - Klien merasa lemah
- Riwayat TB Paru - Warna kulit klien muntah setelah - Membrane mukosa Data Objektif
makan pucat - Frekuensi nadi : 83
on treatmen 10 Nampak pucat
- Klien megeluh - Kolaborasi dengan kali/menit
hari tidak berminat ahli gizi asupan nutrisi
makan
Data Objektif
- Klien Nampak
pucat
Manajemen medikasi
- IVFD RL 20 tpm
- Omeprazole 2x1amp/IV
- Ceftriaxone 2x1gr/IV
- Sucralfat syr 3x2ml/PO
- Bromhexine 3x1/PO
- Cefobactam 2x1gr/IV
- SF Tab 1x1/PO
 Intervensi Keperawatan
1. Manajemen jalan 2. Pencegahan Syok 3. Manajemen Mual 4. Manajemen Nutrisi 5. Manajemen energy
napas Observasi Observasi Observasi Observasi
Observasi - Monitor status - Identifikasi factor - Identifikasi status - Identifikasi
- Monitor pola kardioplumonal nutrisi ganguan fungsi
penyebab mual
napas - Monitor status - Identifikas tubuh yang
- Monitor mual
- Monitor bunyi oksigenasi makanan yang mengakibatkan
napas - Monitor status - Monitor asupan disukai kelelahan
tambahan cairan nutrisi dan kalori - Monitor berat - Monitor kelelahan
Terapeutik - Monitor tingkat Terapeutik badan fisik dan
- Posisikan semi kesadaran dan - Kendalikan factor - Monitor hasil emosional
fowler respon pupil lingkungan pemeriksaan - Monitor pola dan
- Berikan - Periksa riwayat laboratorium jam tidur
penyebab mual
oksigen alergi Terapeutik - Monitor lokasi
Edukasi Terapeutik - Kurangi atau - Berikan makanan dan
- Anjurkan - Berikan oksigen hilangkan keadaan tinggi serat untul ketidaknyamanan
asupan cairan untuk penyebab mual mencegah selama melakukan
2000 ml/hari mempertahanka Edukasi konstipasi aktifitas
- Ajarkan teknik n saturasi - Ajurkan istirahat dan - Berikan makanan Terapeuik
batuk efektif oksigen >94% tidur yang cukup tinggi kalori dan - Sediakan
Kolaborasi - Pasang jalur IV tinggi protein lingkungan nyama
- Anjurkan makan
- Kolaborasi Edukasi - Berikan suplemen dan rendah
- Jelaskan tinggi karbohidrat makanan stimulus
pemberian
penyebab/factor dan rendah lemak Edukasi - Lakukan latihan
bromhexine
risiko syok - Ajarkan penggunaan - Anjurkan posisi rentan gerak pasif
3x1/PO,
- Jelaskan tanda teknik duduk Edukasi
cefobactam 12 dan gejala awal Kolaborasi - Anjurkan tirah
nonfarmakologis
jam/iv syok - Kolaborasi dengan baring
untuk mengatasi
 - Anjurkan mual ahli gizi cara - Anjurkan
memperbanyak Kolaborasi meningkatkan melakukan
asupan cairan - Kolaborasi intake asupan oral aktivitas secara
oral in ade kuat bertahap
pemberian
Kolaborasi - Ajarkan strategi
- Kolaborasi
Omeprazole koping untuk
pemberian sofero 2x1amp/IV mengurangi
- Kolaborasi pemberian kelelahan
tablet 1x1,
Sucralfat 3x1 ml/PO Kolaborasi
transfusi darah 1
- Kolaborasi
bag
dengan ahli gizi
tentang cara
meningkatkan
asupan makanan.
Pemeriksaan Penunjang