Nama : Thelma C Selsily

Npm : 12114201190262

Kelas : D

PENGKAJIAN

A. IDENTITAS
Identitas Klien :
Nama : Ny. B
Usia : 70 Tahun
Pendidikan :-
Pekerjaan :-
Agama : Kristen protestan
Suku/Bangsa : Ambon/WNI
Status Perkawinan : Menikah
Alamat : Lin III

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat Kesehatan Sekarang
 Keluhan Utama :
Pasien masuk rumah sakit 2 hari yang lalu dengan keluhan pasien merasa sesak napas,
batuk berdahak, mulut tiba-tiba mencong, kelumpuhan di bagian kiri.

 Alasan Masuk RS :
Pasien merasa sesak napas, batuk berdahak, mulut tiba-tiba mencong,
kelumpuhan di bagian kiri. Kesadaran composmentis, GCS (E: 4, M : 6,
V : Disatria). TD : 150/90 mmHg, N : 84 x/mnt, RR : 24 x/mnt, S : 36,5
C. Hasil pemeriksaan laboratorium Hb : 13,3 g/dl, Leukosit : 10,38
ribu/µl, Hematokrit : 42%, Trombosit : 286 ribu/µl, Eritrosit : 4,58
10ˆ6/µl, MCV/VER : 92 %, MCH/HER : 29 %, MCHC/KHER : 32 %,
Ureum darah : 41 %, Kreatinin darah : 0,8 mg/dl, Natrium darah : 145
mEq/L, Kalium darah : 3,4 mEq/L, Klorida darah : 105 mEq/L,
Slukosa darah : 14 7mg/dl.
2. Riwayat Kesehatan Dahulu
Riw. Operasi : Klien tidak memiliki riwayat operasi sebelumnya.

Riw. Perawatan : Tida.k dikaji

Riw. Penyakit : Klien memiliki riwayat penyakit Hipertensi

Riw. Alergi : Klien tidak memiliki riwayat alergi terhadap obat,

makanan, mau pun alergen lainnya.

Riw. Penggunaan Obat : Klien biasa mengkonsumsi obat Captopril

3. Riwayat Kesehatan Keluarga

Penyakit Keturunan Pasien memiliki keluarga dengan riwayat keluhan

yang serupa dengan klien.

Penyakit Menular : Klien tidak memiliki riwayat penyakit menular

seperti TBC, hepatitis, HIV, penyakit menular
seksual baik pada keluarga mau pun suaminya.
Genogram 3 Generasi : -

C. PEMERIKSAAN FISIK
 KU :
Sedang,lemas
 Kesadaran :
Composmenti
 GCS :
(E: 4, M : 6, V : Disatria).
 TTV
TD : 150/90 mmHg
N : 84 x/menit
RR : 24 x/menit
S : 36,5 0C.

D. PEMERIKSAAN PER SISTEM

a. Sistem Respirasi
Pola Nafas : Dispnea
Tipe Pernapasan : lebih cepat, pendek dan
 dangkal
cuping hidung Retraksi : Tidak Ada
wheezing Batuk : Tidak Ada
Perkusi : Sonor
b. Sistem Kardiovaskuler
Tidak dikaji
c. Sistem Gastrointestinal
Mulut : mukosa bibir lembab dan mulut bersih
Abdomen : bentuk abdomen datar tidak ada benjolan tidak tampak
adanya trauma
Anus & Rektum : Tidak ada benjolan hemoroid
d. Sistem Integumen
Rambut : Bersih, warna hitam beruban, sebaran
merata, tidak rontok
Kuku : Pendek, bersih
Turgor : Elastis
Mukosa : Kering
Luka : Tidak ada perlukaan
e. Sistem Reproduksi
Tidak Dikaji

f. Sistem Urinari
Tidak dikaji.
g. Sistem Muskuloskeletal
Tidak dikaji
h. Sistem Neurologi dan Sensori
Tidak dikaji

D. PENGKAJIAN KEBUTUHAN DASAR

1. Nutrisi : Saat sakit nafsu makan klien menurun sehingga klien malas
makan
2. Cairan : klien mengatakan biasa minum air putih, teh, dan kopi

3. Eliminasi
BAK : Klien mengatakan BAB dan BAK sebelum dan saat
sakit biasa saja.
&
BAB :

4. Kebersihan : Klien biasanya mandi 2 kali sehari, ganti baju dan pakaian
Umum dalam 2 kali sehari, gosok gigi 2 kali sehari, keramas 2 hari
sekali, potong kuku 1 minggu sekali.
5. Aktivitas Klien seharinya-harinya beraktivitas sebagai seorang
karyawan swasta.

6. Istirahat Rasa nyeri pada perut klien membuatnya sulit untuk tidur,
dan saat tidur terasa kurang nyenyak.

7. Seksual Klien mengatakan keluar darah dari kemaluan setelah

berhubungan suami istri. Klien juga mengatakan sering
keluar cairan putih kekuningan dan berbau dari kemaluan,
serta sakit saat berhubungan seksual.

8. Dukungan Klien mendapatkan dukungan penuh dari suami, anak-

anak, dan keluarganya.

E. DATA PSIKOSOSIAL
Tidak dikaji.
F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium
Nama Pemeriksaan Hasil
Hb 13,3 g/dL
Leukosit 10,38 ribu/μl

Hematokrit 42%

Trombosit 286 ribu/μl

Eritrosit 4,58.10,6/μl

MCV/VER 92%

Trombosit 237.000

MCH/HER 29%
MCHC/KHER 32%
Ureum darah 41%
Kreatinin darah 0,8 mg/dL
Natrium darah 145 mEq/L
Kalium darah 3,4 mEq/L
Klorida darah 150 mEq/L
Slukosa darah 147 mg/dL

ANALISA DATA
 Data Fokus Etiologi Masalah
Ds : Peningkatan Bersihan jalan
- klien produksi nafas tidak
mengatakan sputum efektif
merasa sesak |
napas Penumpukan
- Batuk secret pada
berdahak jalan nafas
|
Do : Bersihan janan
Tanda - tanda nafas tidak
vital. efektif
TD : 150/90
mmHg
N : 84x/mnit
RR : 24x/mnit
S : 36,5°C

Ds : Faktor Risk for

- Klien pencetus ineffective
mengeluh | celebral tissue
kelumpuhan Penimbunan perfussion
dibagian kiri/ kolesterol
tidak bisa dalam darah
digerakkan |
Trombus
|
Stroke iskemik
DO : |
Hipertensi Metabolisme
TD : 150/90 terganggu
mmHg |
CT Scan : Suplai darah
Jenis dan O2 ke otak
pemeriksaan : menurun
CT-Csan |
kepala dengan Ganguan
potongan axila perfusi
alice 5 jaringan
mmtanpa selebral
kontras

-Tampak lesi
hipodens
minimal di
capsua interna
kanan

-System
ventrikel
normal. Tak
tampak deviasi
midline

-Sulci dan
fissure cerebri
lebar
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d penumpukan secret

2. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak b/d infark multiple di nukleus caudatus
kanan dan basal ganglia kiri atropi serebra senilis

Nursing Care Planning

DIAGNOSA Intervensi
KEPERAWATAN
Bersihan jalan nafas tidak 1. AskultasiBunyi nafas
efektif b/d penumpukan catat adanya bunyi
secret nafas mengi
2. Gaji atau pantau
frekuensi
pernapasan catat
rasio inspirasi dan
ekspirasi
3. Catat adanya
derajat Dispnea,
ansietas distres
pernafasan
penggunaan obat
bantu
4. Tempatkan posisi
yang nyaman pada
pasien
5. Pertahankan polusi
lingkungan,
minuman
6. Tingkatkan
masukkan cairan
anne-marie dengan
3000 ml/ hari sesuai
toleransi jantung
memberikan air
hangat

Resiko ketidakefektifan 1. Monitori tingkat

perfusi jaringan otak b/d kesadaran
infark multiple di nukleus 2. Monitori GCS
caudatus kanan dan basal 3. Monitori TTV
ganglia kiri atropi serebra 4. Monitori ICP dan
senilis CPP
5. Hindari aktivitas
yang dapat
meningkatkan ICP
6. Monitori respon
pengobatan
7. Catat keluhan sakit
kepala

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan, pasien

mampu mengontrol
kecemasan dengan kriteria
hasil :

1) Mengurangi penyebab
kecemasan
2) Menggunakan strategi
koping yang efektif
3) Menggunakan teknik
relaksasi
4) Mempertahankan
hubungan sosial
5) Mempertahankan tidur
adekuat