ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA

NY.H DENGAN ARDS

DISUSUN OLEH :

NAMA : CYNTHIA AMBARWATI

NIM : 20200940100119

PROGRAM PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA
2021
 ASUHAN KEPERAWATAN NY. H DENGAN ARDS DIRUANG ICU

Nama Mahasiswa : Cynthia Ambarwati / 20200940100119

Ruangan : ICU
Tanggal dikaji : 22-11-2021, Pkl. 09.00

I. PENGKAJIAN
I. Identitas
Nama : Ny. H Tgl. MRS : 19-11-2021 Umur : 34 thn. Jam : 18.00 Wib.
Suku/bangsa : Betawi/Indonesia Diagnosa : ARDS
Agama : Islam
Alamat : Poltangan Raya Kav 27 RT 002/ RW 005
Pekerjaan : Swasta
Pendidikan : D3
Alasan MRS : Sesak napas dan panas dingin

II. Riwayat Keperawatan

Sebelumnya dirawat di RSUD Pasar Minggu diduga DHF & sakit Liver, saat dirawat klien
demam tinggi terus menerus,batuk lalu sesak napas kemudian dirujuk ke RS Persahabatan
dirawat di interna wanita. Sesak napas klien tambah berat kemudian dirawat di ICU RS
Persahabat. Klien menggunakan alat bantu napas ventilator mekanik (respirator).

III. Observasi dan pemeriksaan fisik

1. Keadaan umum
Klien sadar, tampak pucat, lemah dan imoblisasi karena terpasang infus, ventilator, dower
kateter, NG tube. TB= 148 cm, BB= 45 kg
2. Tanda – tanda vital
Suhu : 398 0 C per axilla, N : 114 x/menit, tidak teratur dan kuat, T : 112/68 mmHg RR : 26
x/menit, pernapasan cheyne – stoke dan GCS : 4 – X – 5 (X : ETT)
3. Sistem tubuh
3.1 Pernapasan
Hidung terpasang NG Tube. Klien terpasang endotrakeal, ada retraksi dada, sputum
kental, pernapasan dangkal. Suara napas tambahan ronchi terdengar hampir di semua
lapang paru. Bentuk dada tidak simetris dan refleks batuk ada. menggunakan ventilator 3.2
Kardiovasukuler
Klien menggigil, suhu: 398 0c, S1 S2 tunggal,murmur (-)
3.3 Persarafan
Klien CM GCS : 4 – X – 5 (verbal tidak bisa dikaji karena menggunakan ETT
respirator). Sklera putih, pupil dilatasi Pucat dan akral dingin basah.
3.4 Perkemihan – Eliminasi uri
Klien terpasang dower kateter dengan produksi urine + 1650 cc/24jam
3.5 Pencernaan – Eliminasi alvi
Makan dan minum dibantu dengan susu per NG tube dan infus.BAB cair sudah 2 hari
3.6 Tulang – otot – integument
Kemampuan pergerakan sendi terbatas, hemiparese Ekstremitas atas dan bawah, turgor
 cukup, warna kulit pucat,berkeringat dingin.
3.7 Sistem endokrin
Keringat dingin
3.8 Pengkajian Psikososial (Dilakukan dengan menyuruh klien menulis & memberikan
isyarat menggunakan tangan serta gerak bibir).

1. Pola pikir dan persepsi: kesulitan yang dialami klien: klien merasa terganggu dengan
adanya pipa ETT mesin respirator yg terpasang dimulutnya.
2. Persepsi diri: klien khawatir dan takut dengan adanya pipa & bunyi mesin respirator yg
terpasang .
3. Suasana hati: klien merasa takut & khawatir dengan kondisinya apakah ia dapat
berkumpul kembali dengan ketiga anaknya.
4. Hubungan/komunikasi: klien mudah diberikan penjelasan dan cepat memahami maksud
dan tujuan dari penjelasan tersebut walaupun dengan tulisan atau isyarat. 5. Kehidupan
keluarga:
- Adat istiadat yang dianut: Jawa.
- Pembuat keputusan dalam keluarga: Suami klien.
- Pola komunikasi: melalui perantaraan tulisan dan isyarat. Klien setiap ingin sesuatu
selalu disampaikan melalui isyarat atau tulisan.
- Keuangan: Gakin DKI.
- Ibadah sholat saat sakit tidak bisa dilakukan hanya berdoa saja.

IV. Pemeriksaan penunjang

Darah lengkap :
Hb : 10,2 g/dl Diff :
Leukosit : 5,4 x 103/UL Eos : -
Erytrosit : 3,51 x 1 juta /UL Baso : -
Trombosit : 251 X 103/UL Stab : 7
PCV : 31,1 % Seg : 77
MCV : 88,6 pg Lym : 16
MCH : 29,1 g/dl Mono : -
MCHC : 32,8 Albumin : 2,4 g/dl

Bilirubin direk : 1,26 mg/dl Bilirubin Total : 2,02 mg/dl SGOT : 136 U/L
SGPT : 68 U/L
Fosfatase Alkali : 887 U/L Albumin : 1,95 g/dl Analisa gas darah
pH : 7,419 HCO3 : 17,6 mmol/L
pCO2 : 27,9 mmHg BE : - 6,9 mmol/L
pO2 : 52,6 mmHg
O2 sat. : 88,4 % ctCO2 : 18,5 mmol/L
USG Abdomen
Kesimpulan : USG Abdomen saat ini mengesankan suatu cholesistitis dng kecurigaan
obstruksi extra hepatal.
Foto Thorax AP :
Kesimpulan : Mengesankan oedema paru
DD/KP.
1. Terapi
Infus KAEN MG3 1000/24 jam
Cefotaxime inj. 3 x 1 gr Jayacin inj.2 x 200 mg.
Gastridin inj. 3 X 1 amp Bisolvon 3 x 1 tab/PO
Bicombion 1 x 1 amp/IM Xylomidon 4 x 2 cc/IM
Albumin 25 % 100 cc/IV
Fisioterapi dada + suction tiap 3 jam
Oral hygiene
Mika/miki
Sonde 8 x 200 cc (Susu) + extra telur 3 x 1 butir
Respirator Biggler :
- Resp.Mode : BIPAP 8
- P1 25 ; P2 6
- Insp. MV/TV :450
- Frekuensi : 14/14
- F1 O2 : 40 %
ANALISA DATA
DATA KEMUNGKINAN PENYEBAB MASALAH MASALAH

S :Klien tampak ARDS Bersihan jalan napas

gelisah.sesak napas ↓ tdk efektif
O:RR=26 x/mnt Terpasang ETT + Respirator + Proses
Sekret banyak & penyakit
kental,retraksi da- ↓
da,napas dangkal, Peningkatan jumlah & viskositas
ronchi (+),ETT ter- sekret/sputum paru
pasang serta repira tor ↓
mode Bersihan jalan napas tdk efektif
↓
sesak napas

S:Klien gelisah,pu-cat ARDS Gangguan pertukaran gas

& berkeringat dingin ↓
O:RR=26 x/mnt, Akumulasi protein & cairan dlm
Nadi=114 x/mnt, interstisial/area alveolar,Hipoventilasi
retraksi dada, per alveolar
napasan dibantu ↓
Respirator,foto Thorax Atelektasis
AP = Oede-ma ↓
paru,BGA: Pengembangan paru terganggu + ventilasi
pH:7,419 dan perfusi paru terganggu
HCO3:17,6 mmol/L ↓
pCO2 : 27,9 mmHg Gangguan pertukaran gas
pO2 : 52,6 mmHg ↓
O2 sat. : 88,4 % Sesak napas
ctCO2: 18,5 mmol/L

S: - ARDS Gangguan Nutrisi:

O:Albumin= 1,9 g/dl ↓ kurang dari kebutuhan
diare sudah 2 hari Sepsis
BB=45 kg,TB= 152 ↓
cm. Suhu=398 oc. Peningkatan kebutuhan metabolik &
gangguan kemampuan mencerna
 ↓
gangguan nutrisi

Diagnosa Keperawatan :
1.Tidak efektifnya jalan nafas berhubungan dengan hilangnya fungsi jalan nafas, peningkatan
sekret pulmonal, peningkatan resistensi jalan nafas
2.Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan alveolar hipoventilasi, penumpukan cairan di
permukaan alveoli
3.Gangguan Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan Peningkatan metabolik dan
gangguan mencerna.
TGL DIAGNOSA KEPERAWATAN RENCANA TINDAKAN RASIONAL
& N0 & HASIL YG DIHARAPKAN
1 Tidak efektifnya bersihan jalan nafas 1. Kaji kepatenan jalan napas 1. Obstruksi dpt disebabkan o/ akumulasi sekret,perlengket
berhubungan dengan hi-langnya fungsi 2. Lakukan fisioterapi napas tiap 3 jam an mukosa,perdarahan,spas-me
jalan nafas, pe-ningkatan sekret pulmonal, 3. Lakukan suction tiap 3 jam bronkus, & masalah dng ETT
peni ngkatan resistensi jalan nafas. ❖ Jelaskan pada klien ttg tujuan tindak penghisapan ❖ 2. U/ melepaskan sekret dari dinding paru dng cara perkusi.
Tujuan : Berikan oksigenasi dng O2 100% sebe-lum dilakukan 3. Tindakan u/ mengeluarkan sekret secara mekanik
Meningkatkan dan mempertahan kan penghisapan,minimal 4 - 5 x pernapasan 4. U/ melepaskan/mengeluarkan sekret dari dlm paru
keefektifan jalan napas sela- ma ❖ Perhatikan tehnik aseptik,gunakan sarung tangan 5. Deteksi dini adanya kelain- an. 6. Membantu
pemasangan ventilator. steril & kateter penghisap steril. mengencerkan sekret paru.
Kriteria hasil : ❖ Masukan kateter kedalam ETT dlm keadaan tdk 7. Mengencerkan sekret
❖ Bunyi napas terdengar bersih menghisap lama penghisapan ± 15 detik 8. Mencegah sekret mengental
❖ Ronchi tdk terdengar ❖ Atur tekanan penghisap tdk lebih dari 100 – 120
❖ ETT bebas sumbatan mmHg
❖ Lakukan Oksigenasi lagi sebelum mela-kukan
penghisapan berikutnya.
❖ Lakukan sampai suara napas bersih
4. Anjurkan klien u/ melakukan tehnik batuk selama
penghisapan.
5. Observsi TTV sebelum & sesudah tindakan
6. Pertahankan suhu humidifier tetap hangat (35 – 37,8 0c).

7. Berikan obat mukolitik sesuai program

8. Monitor status hidarasi klien

2 Gangguan pertukaran gas ber-hubungan
dengan alveolar hipo-ventilasi,
penumpukan cairan di permukaan alveoli.
Tujuan :
Pertukaran gas kembali normal selama dan
sesudah pemasangan ventilator.
Kriteria hasil :
Hasil analisa gas darah normal :
PH(7,35 – 7,45),PO2( 80 – 100
mmHg),PCO2(35-45 mmHg),BE (-2 -
+2),tdk cyanosis.
1. Cek analisa gas darah bila dilakukan perubahan setting
ventilator.
2. Kaji status pernapasan,catat peningkatan res- pirasi atau
perubahan pola napas
3. Pertahankan jalan napas bebas dari sekresi
4. Monitor tanda & gejala hipoksia
5. Berikan istirahat yang cukup.
1. Evaluasi keefektifan setting ventilator yg diberikan.
2. Takipneu adalah mekanisme kompensasi u/ hipoksemia &
peningkatan usaha napas.
3. Sekresi menghambat kelan-caran udara bernapas.
4. Deteksi dini adanya kelain-an
5. Menyimpan tenaga klien & mengurangi penggunaan
oksigen.

3 Gangguan Nutrisi kurang dari kebutuhan
berhubungan dengan Peningkatan
metabolik dan gangguan mencerna.
Tujuan :
Nutrisi klien terpenuhi dalam 5 x 24
jam Kriteria hasil :
Menunjukkan peningkatan BB,nilai Lab.
Albumin Normal (3,5 – 4,2 g/dl).
6. Berikan obat-obatan sesuai program medis: 6. U/ mencegah bertambah parahnya
Injeksi Cefotaxime 3 x 1 gr/IV penyakit.
Injeksi gastridin 3 x 1 amp/IV
Injeksi Jayacin 2 x 200 mg/drif
Injeksi Bicombion 1 x 1 amp/IM.
Bisolvon 3 x 1 tab/PO
Xyllomidon 4 x 2 cc/IM
1. Evaluasi kemampuan penyerapan terhadap sonde yg 1. Untuk mengatahui kemam-puan
diberikan lambung menyerap makanan.
2. Berikan diit sonde 8 x 200 cc (susu + extra telur 3 x 1 2. Meningkatkan pemasukan serta u/
butir) & catat disatatus memudahkan pe-mantauan.
3. Timbang BB sesuai indikasi 3. Kehilangan BB bermkana (7 % - 10
% BB)Memberi kan petunjuk ttg
katabolis-me,simpanan glikogen
otot & sensitivitas thd ventilator
4. Kaji fungsi GI, seperti : Perubahan lingkar 4. Fungsi GI penting u/ peng-gunaan
abdomen,mual/muntah,diare/konstipasi atau adanya makanan enteral. Scr mekanik
perdarahan. klien dng ban-tuan ventilasi
berisiko u/ mengalami distensi
abdo-men (udara terjebak dlm
ileus & perdarahan gaster
5. Berikan Albumin 25 % 100 cc/IV 5. U/ meningkatkan albumin hingga
kembali normal
6. Awasi hasil pemeriksaan Lab.lainnya spt : 6. Memberikan informasi ttg dukungan
Serum,tranferin,BUN/Kreatinin & glukosa. nutrisi yg adeku-at/perlu
perubahan.
 TGL JAM TINDAKAN

22/11/2021 08.00 ❖ Fisioterapi napas, batuk & suction

❖ Memberikan sonde susu 200 cc + extra telur 1 butir + Bisolvon 1 tab
❖ Memberikan : inj. Cefotaxime 1 gr/IV
s/d Inj. Gastridin 1 amp/IV
Inj. Bicombion 1 amp/IV
Inj. Jayacin 200 mg/IV drif
09.30 ❖ Melakukan oral hygiene
09.45 ❖ Melakukan mobilisasi mika/miki
10.00 ❖ Melakukan observasi TTV & kesadaran tiap jam
10.35 ❖ Membantu melakukan setting pada ventilator
11.00 ❖ Melakukan fisioterpai napas & suction
11.20 ❖ Memberikan sonde susu 200 cc + Bisolvon 1 tab
11.45 ❖ Membantu klien BAB
12.10 ❖ Memberikan Albumin 25 % 100 cc/infus
12.20 ❖ Memonitor produk urine tiap jam
13.25 ❖ Memberikan inf. KAEN MG 3 20 tts/mnt
13.45 ❖ T= 104/70 mmHg,Nadi=120 x/mnt,RR=32 x/mnt,Suhu= 37,70c,kesadaran compos mentis, Produksi urine/7
jam= 640 cc.

22/11/2021 08.00 ❖ Fisioterapi napas,batuk & suction

❖ Memberikan sonde susu 200 cc + extra telur 1 butir + Bisolvon 1 tab
❖ Memberikan : Inj. Cefotaxime 1 gr/IV
s/d Inj. Gastridin 1 amp/IV
Inj. Jayacin 200 mg/IV drif
09.45 ❖ Melakukan mobilisasi mika/miki
10.20 ❖ Memonitor TTV,kesadaran & produk urine klien
10.45 ❖ Memvalidasi BB klien 44,5 kg TB= 152 cm.
11.00 ❖ Memonitor humidifier =370c
11.25 ❖ Melakukan fisioterapi napas,batuk & suction
22/11/2021 12.35
08.00 ❖❖ Memberikan
Melakukan sonde susu napas,batuk
fisioterpai 200 cc + Bisolvon 1 tab + Diatab 1 tab + Imodium 1 tab.
& suction
❖❖ Memberi semangat
Memberikan sonde&susu
keyakinan
200 cckepada klien1agar
+ Bisolvon mempasrahkan
tab,Diatab kepada1Tuhan
1 tab,Imodium tab YME serta petugas. ❖
13.10
s/d Mendampingi klien mengajak
❖ Melakukan oral hygiene bicara dng isyarat & tulisan + mengkaji tingkat kecemasan klien. ❖ T=97/70
14.15 mmHg,Nadi=
❖ Memberikan 104 :Inj.
x/mnt, RR= 16 x/mnt,Suhu=
Cefotaxime 37,80c,kesadaran
1 gr/IV,Inje.gastridin compos
1 amp/IV,Inj. mentis,Produksi
Jayacin urine/7
200 mg/ drif dlm 1jam= 580 cc.
jam ❖ Mobilisasi mika/miki
09.25 ❖ Memberikan Neurobat inj. 1 amp dlm KAEN MG 3 (ganti Bicombion inj.)
10.25 ❖ Memonitor TTV,kesadaran & produksi urine tiap jam
10.35 ❖ Mengkaji keadaan diare klien (+)
10.55 ❖ Memberikan sonde 200 cc+ Bisolvon 1 tab,Diatab 1 tab (Imodium K/p).
11.15 ❖ Mengambil specimen darah & sputum u/pemerikasaan DL,FH & kultur
11.45 ❖ Memonitor humidifier= 37,10c
12.00 ❖ Mencatat hasil lab.:Biakan kultur darah : Pseudomonas aeruginusa
12.40 Biakan dahak : tidak ada perkembangan bakteri gram.
13.45 ❖ T=95/68 mmHg,Nadi=104 x/mnt,RR=18 x/mnt,Suhu=37,50c kesadaran compos mentis,produksi urine/7 jam=760 cc
 TGL DIAGNOSA KEPERAWATAN
22/11/2021 Tidak efektifnya bersihan jalan nafas
berhubungan dengan hilangnya fungsi jalan
nafas, peningkatan sekret pulmonal,
peningkatan resistensi jalan nafas.
22/11/2021 Gangguan pertukaran gas berhubungan
dengan alveolar hipoventilasi, penumpukan
cairan di permukaan alveoli.
22/11/2021 Gangguan Nutrisi kurang dari kebutuhan
berhubungan dengan Peningkatan metabolik
dan gangguan mencerna.
EVALUASI
S:
O:Produksi sekret (+)kental & banyak,napas dangkal,ronchi (+),RR=18
x/mnt,sianosis (-),keringat dingin (+).
A:Masalah belum teratasi,bersihan jalan napas belum efektif
P:Teruskan rencana intervensi No.1 s/d 8
S:
O:RR=18 x/mnt, Nadi=102 x/mnt, ronkhi (+), sianosis (-), Cafillary rerfill 3 detik
BGA(Masih TGl.11/11/01):
pH:7,419;HCO3:17,6 mmol/L;pCO2 : 27,9 mmHg;BE : - 6,9 mmol/L pO2 : 52,6
mmHg; O2 sat. : 88,4 %;ctCO2: 18,5 mmol/L.
A:Masalah teratasi sebagian
P:Teruskanrencana intervensi No. 1 s/d 6
S: -
O:Albumin= 1,9 g/dl, diare (-) BB=44,5 kg,TB= 152 cm. Suhu=372
o
c. A:Masalah tertasi sebagian