PROGRAM PENDIDIKAN

PROFESI NERS FAKULTAS

KESEHATAN
UNIVERSITAS HARAPAN
BANGSA
2021/2022 Aquí es do
p
nde comie
nza la
resentación
Disusun OLEH
1. Siti Suci Nur Khasanah
2. Slamet Edi Susanto
3. Tri Herlina Sari Rahayu
4. Vadilla Rachma
ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.M DENGAN
CHRONIC KIDNEY DISEASE DIRUANG ICU
RSUD KARDINAH TEGAL
IDENTITAS PASIEN
Inisial pasien : Ny. M
Usia : 51 Tahun
Pendidikan : SLTP
Pekerjaan : Pedagang
Agama : Islam
Alamat : Sugihwaras, Pemalang
Diagnosa medis : CKD
No RM : 1013829
Penanggung Jawab : Tn. S
Usia : 52 Tahun
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Swasta
Agama : Islam
Hubungan dengan pasien : Suami
PEGNKAJIAN
1. Keluhan utama : Pembengkakan badan dan sulit bernafas
2. Riwayat penyakit sekarang : 3 hari sebelum dating ke Rumah Sakit Kardinah
pasien dirawat di RS Prima Medika Pemalang, karena kondisi yang drop dan
tidak membaik sehingga pasien dirujuk ke RS Kardinah.
KU : Soporcoma
TD : 143/77
S : 36
Nadi : 71 x/ menit
SpO2 : 95% dengan O2
3. Riwayat penyakit dahulu : Keluarga pasien mengatakan, pasien mengalami
penyakit DM sejak 2008 namun pasien dapat beraktivitas normal dan tidak
merasakan ada keluhan. Sejak oktober 2021 kondisi pasien mulai down dan
akhirnya rutin control bahkan rawat inap.
4. Riwayat penyakit keluarga : Keluarga mengatakan ibu pasien memiliki DM
5. Riwayat pekerjaan : Pasien membuka warung makan lebih dari 10 tahun yang
lalu
Prioritas Diagnosa Keperawatan

01 Gangguan Pertukaran Gas (D. 0003) berhubungan dengan

ketidakseimbangan ventilasi perfusi

02 Bersihan jaaln nafas tidak efektif Berhubungan dengan

sekresi yang tertahan

03 Hipervolemia (D. 0022) Berhubungan dengan Gangguan

mekanisme regulasi dengan kondisi klinik terkait gagal
ginjal kronik.

04 Inteloransi aktivitas berhubungan dengan tirah baring serta

ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen
 Intervensi
Implementasi dan
evaluasi
 1
Gangguan Pertukaran Gas (D. 0003) berhubungan dengan
ketidakseimbangan ventilasi perfusi
 Intervensi
Gangguan Pertukaran Gas (D. 0003) berhubungan dengan ketidakseimbangan ventilasi perfusi
Terapi oksigen (l. 01026)
Observasi :
1. Monitor kecepatan aliran oksigen
2. Monitor efektifitas terapi oksigen
3. Monitor integritas mukosa hitung akibat pemasangan oksigen
Pertukaran Gas (L. 01003) Terapeutik :
N Kriteria Hasil A A
4. Membersihkan sekret pada mulut, hidung dan trachea
o w k
5. Pertahankan kepatenan jalan napas
1 Dispneu 1 2 6. Tetap berikan oksigen saat pasien di transportasi
2 Bunyi napas tambahan 1 2 Edukasi :
3 PCO2 1 2 7. Ajarkan keluarga cara menggunakan oksigen
4 pH Arteri 1 2
Kolaborasi :
5 Pola napas 1 2
6 Tingkat kesadaran 1 2 8. Kolaborasi penentuan dosis oksigen
 IMPLEMENTASI
Gangguan Pertukaran Gas (D. 0003) berhubungan dengan ketidakseimbangan ventilasi perfusi
1. Membersihkan mulut, hidung dan secret trakea
2. mempertahankan jalan nafas yang paten
3. Mengatur peralatan oksigenasi
4. Memonitor aliran oksigen
5. mempertahankan posisi pasien
6. mengobservasi adanya tanda tanda hipoventilasi
7.
8.
memonitor TD, nadi, suhu, dan RR
Mencatat adanya fluktuasi tekanan darah
UNA IMAGEN
9.
10.
VALE MÁS QUE
memonitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas
memonitor kualitas dari nadi
11. memonitor frekuensi dan irama pernapasan MIL PALABRAS
12. memonitor suara paru
13. Gunakan tekhnik penghisapan tertutup
14. Pilih ukuran kateter suction yang tidak lebih dari setengah diameter ETT lakukan
penghisapan pada aderah mulut, nasofaring dan trache
15. Lakukan penghisapan >15 detik
16. Lakukan penghisapan ETT dengan tekanan rendah (80-120 mmhg)
 evaluasi
Gangguan Pertukaran Gas (D. 0003) berhubungan dengan ketidakseimbangan ventilasi perfusi
S : Perawat mengatakn tidak ada lendir yang keluar dari mulut
O:
1. Setelah dilakukan suctioning keluar lendir melalui mulut mayo dan hidung kurang lebih 10 cc
2. Pasien terpasang ETT dengan Vt 450 mL, Hb : 12,4, Albumin : 2.25, pH : 7.180, pCO2 : 54.2
3. TD : 165/90 mmHg MAP : 115RR : 21 x/menitN : 75 x / menitSpo2 : 100%Suhu : 36.9 ℃
4. Irama pernafasan teratur dengan alat bantu ETT
5. Kualitas nadi lemah
6. Aliran oksigen 80%
7. Bunyi suara napas tambahan ronci, suara ronchi sudah tidak terlalu nyaring
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
8. Kaji sputum dan pembersihan sekret
9. Observasi TTV
10.Lakukan AGD ulang
 2
Bersihan jaaln nafas tidak efektif Berhubungan dengan sekresi yang
tertahan
 Intervensi
Bersihan jaaln nafas tidak efektif Berhubungan dengan sekresi yang tertahan
Penghisapan Jalan Napas (I. 01020)
Bersihan Jalan Napas (L. 01001) Observasi
N Kriteria Hasil A A
1. Identifikasi kebutuhan dilakukan penghisapan
o w k
2. Auskultasi suara napas sebelum dan setelah dilakuan penghisapan
1 Dispneu 1 2 3. Monitor status oksigenasi, status neurologis dan status hemodinamik
4. Monitor dan catat warna, serta konsistensi sekret
2 Bunyi napas tambahan 1 2
Terapeutik
3 PCO2 1 2
5. Gunakan teknik aseptik
4 pH Arteri 1 2 6. Gunakan tekhnik penghisapan tertutup
5 Pola napas 1 2 7. Pilih ukuran kateter suction yang tidak lebih dari setengah diameter ETT
6 Tingkat kesadaran 1 2 lakukan penghisapan pada aderah mulut, nasofaring dan trache
8. Lakukan penghisapan >15 detik
9. Lakukan penghisapan ETT dengan tekanan rendah (80-120 mmhg)
Edukasi :
10. Anjurkan melakukan tekhnik napas dalam, sebelum melakukan
penghisapan
11. Anjurkan bernapas dalam dan pelan selama insersi kateter suction
No Hari, Implementasi Respon
dx tanggal,
jam
3 25-1-2022 - Monitor pola napas (frekuensi dan kedalam, S:
usaha napas) Keluarga mengatakan ada cairan kental yang keluar
- Monitor bunyi napas tambahan
(gurlung, mengi, whezing, ronchi, kering) dari mulut
- Monitor sputum 9jumlah, warna dan aroma)  
- Pertahankan kepatenan jalan napas O:
- Posisi semi flower/ flower - Terpasang NRM 12l
- Berikan minum hangat - TD : 158/82 mmHg
- Melakukan penghisapan lendir >15 detik
MAP : 101
- Keluarkan sumbatan benda padat
- Berikan oksigen jika perlu RR : 10 x/menit
- Ajarkan tekhnik batuk efektif Spo2 : 100%
- Pemberian bronkodilator (nebulizer) Suhu : 36℃
  - Tidak ada suara ronchi
- Setelah dilakukan nebulizer lendir pasien keleur dan
suara grok grok menurun
- Pasien terlihat lebih tenang setelah dilakukan nebulizer
 
A : Masalah belum tertasi
 
P : Lanjutkan intervensi untuk pembersihan lendnir
 - memonitor suara paru Gunakan tekhnik penghisapan tertutup
3 26 – 1 - S:
- Pilih ukuran kateter suction yang tidak lebih dari setengah diameter ETT
2022 lakukan penghisapan pada aderah mulut, nasofaring dan trache Keluarga mengatakan terdengar suara grok – grok pada pasien 
- Lakukan penghisapan >15 detik
- Lakukan penghisapan ETT dengan tekanan rendah (80-120 mmhg) O:
- TD : 170/90 mmHg
MAP : 80

RR : 20 x/menit

N : 70 x / menit

Spo2 : 100%

Suhu : 36.9S ℃

- Aliran oksigen 80%

- Bunyi suara napas tambahan ronci, bagian paru kanan suara ronchi lebih nyaring
dibandingkan paru kiri
- Setelah dilakukan suctioning keluar lendir melalui mulut mayo dan hidung kurang
lebih 30 CC
 
A : Masalah belum teratasi
 
P : Lanjutkan intervensi untuk pembersihan secret
 
 
3 27 – 1 – 2022 - memonitor suara paru Gunakan
tekhnik penghisapan tertutup
- Pilih ukuran kateter suction yang tidak
lebih dari setengah diameter ETT
lakukan penghisapan pada aderah-
mulut, nasofaring dan trache
- Lakukan penghisapan >15 detik
Lakukan penghisapan ETT dengan
tekanan rendah (80-120 mmhg)
S : Keluarga mengatakan sudah tidak ada cairan kental yang
keluar dari mulut pasien
O:
Setelah dilakukan suctioning keluar lendir melalui mulut mayo
dan hidung kurang lebih 10 cc
- Terpasang ETT
- TD : 165/90 mmHg
MAP : 115
RR : 21 x/menit

N : 75 x / menit

Spo2 : 100%

Suhu : 36.9 ℃
Hb : 12,4
Albumin : 2.25
pH : 7.180
pCO2 : 54.2
 
- Bunyi suara napas tambahan ronci, suara ronchi sudah tidak
terlalu nyaring

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi
 3
Hipervolemia (D. 0022) Berhubungan dengan Gangguan mekanisme
regulasi dengan kondisi klinik terkait gagal ginjal kronik.
 Intervensi
Hipervolemia (D. 0022) Berhubungan dengan Gangguan mekanisme regulasi
dengan kondisi klinik terkait gagal ginjal kronik.

Manajemen Hipervolemia (I. 03114)

Status Cairan (L.03028) Observasi :
No Kriteria Hasil A A
1. Periksa tanda dan gejala hipervolemia (dispneu)
. w k
2. Identifikasi penyebab hipervolemia
1 Turgor kulit 2 3 3. Monitor status hemodinamik
2 Output urine 1 2 4. rekuensi jantung
3 Dispneu 1 2 5. Tekanan darah
4 Edema perifer 1 2 6. Monitor input dan output cairan
5 Berat badan 2 3 7. Monitor tanda hemokonsentrasi
8. Kadar hematokritMonitor kecepatan infus
6 Suara napas 1 2 Terapeutik
tambahan
7 Tekanan darah 1 2 9. Anjurkan melapor jika haluaran urin <0.5 mL/ Kg/ jam dalam 6 jam
10. Ajarkan cara membatasi cairan
8 Kadar Hb 1 2
Kolaborasi
9 Kadar Ht 1 2
10 Oliguria2 1 2 11. Kolaborasi pemberian diuretik
 IMPLEMENTASI
Hipervolemia (D. 0022) Berhubungan dengan Gangguan mekanisme regulasi dengan
kondisi klinik terkait gagal ginjal kronik

1. Periksa tanda dan gejala hipervolemia (dispneu)

2. Identifikasi penyebab hipervolemia
3. Monitor status hemodinamik
4. Frekuensi jantung
5. Tekanan darah
6. Monitor input dan output cairan
7. Monitor tanda hemokonsentrasi
8. Kadar hematokrit
9. Monitor kecepatan infus
10.Anjurkan melapor jika haluaran urin <0.5 mL/ Kg/ jam dalam 6 jam
11.Ajarkan cara membatasi cairan
12.pemberian diuretik (lasix)
 evaluasi Hipervolemia (D. 0022) Berhubungan dengan Gangguan mekanisme regulasi
dengan kondisi klinik terkait gagal ginjal kronik
S : Perawat mengatakan jari pasien mulai
bergerak aktif
- BB = 71 kg
O: - Terpasang ETT
- TD : 158/82 mmHg
- terpasang kateter
- MAP : 101
- Jumlah urin 100 ml dalam 1 hari dan berwarna - RR : 10 x/menit
kuning jernih - Spo2 : 100%
- Suhu : 36℃
- - Kecepatan infus 10 tpm
- obat melalui syringe pump 2 tpm A : Masalah belum teratasi

- Edema pada bagian tangan dan telapak tangan P : Lanjutkan intervensi

menyusut Observai TTV
- gerak pergelaangan tangan aktif Monitor balance cairan
- Setelah dilakuan tindakan hemodialisa Kolaborasi pemberian diit dan obat diuretik
tertampung sebanyak 3 L air
 4
Inteloransi aktivitas berhubungan dengan tirah baring serta
ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen
 Intervensi
Intoleransi Aktifitas Berhubungan Dengan Ketidakseimbangan Antara Suplai Dan Kebutuhan
Oksigen (D.0056)
Toleransi aktivitas (L.05047) Manajemen energi (I.05178)

INDIKATOR Aw Ak Observasi :
Saturasi oksigen 1 2
1. Monitor kelelahan fisik dan emosional
Kekuatan tubuh bagian 2. Monitor pola dan jam tidur
1 2
atas Terapeutik
Kekuatan tubuh bagian
1 2 3. Lakukan latihan rentang gerak pasif/aktif
bawah
4. Libatkan keluarga dalam melakukan aktifitas, jika perlu
Tekanan darah 1 2
Edukasi
Frekuensi nafas 1 2
5. Anjurkan melakukan aktifitas secara bertahan
6. Anjurkan keluarga untuk memberikan penguatan positif
Kolaborasi

7. Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan asupan

makanan
 IMPLEMENTASI
Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan

9h 55m 23s
1. Monitor kelelahan fisik dan emosional
es el periodo
2. Monitor pola dande rotación de
jam tidur
Júpiter
3. Lakukan latihan rentang gerak pasif/aktif
333,000
4. Libatkan keluarga dalam melakukan aktifitas, jika perlu
son las bertahan
5. Anjurkan melakukan aktifitas secara Tierras que caben en la
masa del Sol
6. Anjurkan keluarga untuk memberikan penguatan positif
7. Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan asupan makanan
386 000 km
8. Meberikan bantuan hidup dasar Oral hygine dan pemberian pelembab serta obat mulut
es la distancia entre la Tierra y
9. Rangsang pasien untuk bangun dengan suara la Luna
S:
evaluasi Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan
antara suplai dan kebutuhan
- Keluarga mengatakan pasien hanya terbaring
dan tidak dapat melakukan aktivitas apapun
- Keluarga menyampaikan segala saat sakit - TD : 158/82 mmHg
segala keperluannya dibantu baik dari keluarga - MAP : 101
atupun dipasrahkan ke tim medis - RR : 10 x/menit
O: - Spo2 : 100%
- Pasien terlihat lemas Suhu : 36℃
- Pasien sudah dapat menggerakan tangannya
-
A : Masalah belum teratasi
Pasien sudah mendengar suara perawat ditandai
dengan respon membuka mata dan menjawab P : Lanjutkan intervensi
pertanyaan pasif
- Pasien sudah mampu untuk mencoba berbicara Motivasi keluarga untuk
dengan perawat memberikan dukungan kepada
- Pasien mengalami udem derajat 4 pasien
- Pasien terlihat lebih bersih setalah dilakukan
wasel dan pembersihan daerah genetalia Observasi perkembangan dan ttv
- Terpasang ETT pasien
TERIMAKASIH