Kompus UHB

4. Rodan Poloh No• ¥00, Ledug› Kornboron›

Kok. Benyuzr s, Josao Tengoh
www.uhb.did
 Telah disetujui pada

20, Oktober 2021

Kaprodi prodi Ners Koordinator Stase Maternitas

(Tri Sumarni, S.Kep.,Ns.,M.Kep) (Siti Haniyah, S.Kep.,Ns.,M.Kep)

Mengetahui

Dekan Fakes UHB

(Dwi Novitasari, S.Kep.,Ns.,M.Sc)

i
 VISI DAN MISI FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS HARAPAN BANGSA

Visi:

Menjadi fakultas kesehatan yang terkemuka di Jawa Tengah sebagai pusat

pengembangan IPTEKS dan menghasilkan lulusan yang mandiri dan berbudaya
di bidang kesehatan pada tahun 2032.

Misi:

1. Menyelenggarakan pendidikan dalam bidang kesehatan baik vokasi,

akademik dan profesi yang berkualitas
2. Melaksanakan penelitian dan pengabdian kepada masyarakat dalam bidang
komunitas yang bermutu dan relevan dengan tantangan perkembangan
pelayanan kesehatan baik di tingkat lokal, nasional dan internasional
3. Menyiapkan lulusan yang memiliki semangat kewirausahaan,
penguasaan teknologi informasi dan penguasaan Bahasa Asing untuk
membekali lulusan dalam pencapaian kompetensi yang berwawasan global
4. Meningkatkan jejaring kerjasama yang luas baik secara nasional maupun
internasional untuk mencapai kegiatan Tri Dharma Perguruan Tinggi
5. Menyelenggarakan pengelolaan fakultas yang baik untuk mencapai visi
misi Universitas
 VISI DAN MISI PROGRAM STUDI KEPERAWATAN PROGRAM SARJANA
FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS HARAPAN BANGSA

VISI
Menjadi program studi yang terkemuka di tingkat nasional, sebagai pusat
pengembangan IPTEKS keperawatan serta menghasilkan lulusan yang
mandiri dan berbudaya pada tahun 2032.

MISI
1) Menyelenggarakan pendidikan keperawatan professional yang berdaya
saing dengan pemanfaatan IPTEKS untuk menghasilkan lulusan yang
mandiri dan berbudaya
2) Menyelenggarakan penelitian di bidang keperawatan dengan penerapan
EBP untuk meningkatkan derajat kesehatan
3) Menyelenggarakan pengabdian kepada masyarakat berbasis hasil
penelitian untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat melalui
promosi kesehatan
4) Mengembangkan kerjasama yang berkualitas dengan berbagai institusi
untuk penyelenggaraan tridharma perguruan tinggi
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Allah Swt, atas rahmatNya, sehingga buku

panduan Profesi Ners stase Keperawatan Maternitas ini dapat terselesaikan
dengan baik. Buku panduan ini disusun untuk memberikan arahan dan
pedoman bagi mahasiswa Profesi Ners yang melakukan pembelajaran pada
tatanan klinik pada stase keperawatan maternitas selama 3 minggu.
Praktik profesi keperawatan maternitas merupakan program yang
menghantarkan mahasiswa dalam adaptasi profesi untuk dapat menerapkan
asuhan keperawatan maternitas dalam pelayanan keperawatan yang sesuai
dengan keadaan saat ini. Praktik Profesi keperawatan maternitas mencakup
antenatal, intranatal, postnatal dan gangguan reproduksi. Selama praktik
mahasiswa menerapkan asuhan keperawatan pada tiap fase tadi dengan
menggabungkan dengan perkembangan ilmu pengetahuan dalam
keperawatan maternitas.
Kami sampaikan terima kasih pada semua pihak yang telah
berpartisipasi dan membantu penyusunan buku panduan ini. Kritik dan saran
masih terbuka dan diharapkan masukan dari berbagai pihak terkait guna
penyempurnaan dan kelengkapan buku panduan ini.

Purwokerto, Oktober 2021

Koordinator Stase Keperawatan Maternitas

Siti Haniyah, S.Kep.,Ns., M.Kep

 DAFTAR ISI

Lembar Pengesahan ………………………………………………………. i

Visi Misi Fakultas Kesehatan UHB ………………………………………. ii
Visi Misi Program Studi Keperawatan Sarjana & Profesi Ners ………….. iii
Kata Pengantar ……………………………………………………………. iv
Daftar Isi ………………………………………………………………….. v
BAB I DESKRIPSI MATA AJAR…………………………………. 1
Daftar Hadir Mahasiswa …………………………………………………… 2
Model Bimbingan ……………………………………………….................. 3
Metode Bimbingan Bimbingan …………………………………………... 4
BAB II PENUGASAN PRAKTIK DAN EVALUASI PRAKTIK 11
Format mini Cex Formatif............................................................................ 8
Penilaian Analisis Jurnal......……………………………………………....... 9
Penilaian Pendidikan Kesehatan kelompok........... ………………………… 10
BAB III Penutup........................................... …………………………….... 16
 BAB I
PENDAHULUAN
A. DESKRIPSI MATA AJAR
Praktik profesi keperawatan
maternitas merupakan
program yang menghantarkan
mahasiswa dalam adaptasi
profesi untuk menerima
pendelegasian kewenangan
secara bertahap dalam
melakukan asuhan
keperawatan profesional,
memberikan pendidikan
kesehatan, menjalankan
fungsi advokasi pada klien,
membuat keputusan legal dan
etik serta menggunakan hasil
penelitian terkini yang
berkaitan dengan
keperawatan maternitas
dalam konteks keluarga.
Praktik profesi keperawatan
maternitas dilakukan secara
bertahap dimulai dari
prenatal, intranatal dan post
natal baik yang normal dan
berisiko serta masalah-
masalah pada sistem
reproduksi dan keluarganya.
B. CAPAIAN PEMBELAJARAN
LULUSAN PRODI YANG
DITITIPKAN PADA MATA
1
 KULIAH: memiliki kepekaan sosial
1. Bertakwa serta bertanggungjawab
kepada secara ilmiah kepada
Tuhan masyarakat profesi dan klien
Yang Maha 3. Mampu mengaplikasikan ilmu
Esa, pengetahuan dan teknologi
menjunjun keperawatan dengan
g tinggi memperhatikan nilai
nilai humaniora berdasarkan
kemanusia kaidah, tata cara, dan etika
an, ilmiah dalam pemberian
profesional asuhan keperawatan.
, etika, 4. Mampu melakukan evaluasi
hukum, asuhan keperawatan sebagai
moral dan upaya peningkatan kualitas
budaya asuhan keperawatan dalam
dalam tatanan klinik maupun
keperawat komunitas
an 5. Mampu melaksanakan
2. Mampu edukasi dengan keterampilan
menjalanka komunikasi dalam asuhan
n pekerjaan keperawatan dan informasi
profesinya ilmiah
berdasarka
n
pemikiran
logis, kritis,
sistematis
dan kreatif,
inovatif
serta
bekerjasam
a dan
2
6. Mampu mengembangkan keahlian professional melalui pembelajaran
seumur hidup
Capaian Pembelajaran MK
Setelah mengikuti praktik profesi keperawatan maternitas mahasiswa
mampu:
1. Melakukan komunikasi yang efektif dalam pemberian asuhan
keperawatan pada ibu hamil, melahirkan dan pasca melahirkan baik
yang normal dan berisiko serta masalah-masalah pada sistem reproduksi
dan keluarganya.
2. Menggunakan keterampilan interpersonal yang efektif dalam kerja tim.
3. Menggunakan teknologi dan informasi kesehatan secara efektif dan
bertanggung jawab.
4. Menggunakan proses keperawatan pada ibu hamil, melahirkan dan pasca
melahirkan baik yang normal dan berisiko serta masalah-masalah pada
sistem reproduksi dan keluarganya.
5. Menggunakan langkah-langkah pengambilan keputusan etis dan legal:
merencanakan program keluarga berencana.
6. Memberikan asuhan peka budaya dengan menghargai etnik, agama atau
faktor lain dari setiap klien yang unik.
7. Mengkolaborasikan berbagai aspek dalam pemenuhan kebutuhan
kesehatan ibu hamil, melahirkan, pasca melahirkan, baik yang normal
dan berisikoserta masalah-masalah pada sistem reproduksi dan
keluarganya.
8. Mendemonstrasikan keterampilan teknis keperawatan yang sesuai
dengan dengan standar yang berlaku atau secara kreatif dan inovatif agar
pelayanan yang diberikan efisien dan efektif.
9. Mengembangkan pola pikir kritis, logis dan etis dalam mengembangkan
asuhan keperawatan maternitas.
10. Memberikan asuhan yang berkualitas secara holistik, kontinyu dan
konsisten.
11. Menjalankan fungsi advokasi untuk mempertahankan hak klien agar
dapat mengambil keputusan untuk dirinya.
12. Mempertahankan lingkungan yang aman secara konsisten melalui
penggunaan strategi manajemen kualitas dan manajemen risiko.
13. Memberikan dukungan kepada tim asuhan dengan mempertahankan
akontabilitas asuhan keperawatan yang diberikan.
14. Mewujudkan lingkungan bekerja yang kondusif.
15. Mengembangkan potensi diri untuk meningkatkan kemampuan
profesional.
16. Berkontribusi dalam mengembangkan profesi keperawatan.
C. Menggunakan hasil penelitian untuk diterapkan dalam pemberian
asuhan keperawatan
D. BAHAN KAJIAN
No CPMK Bahan Kajian/ Pokok Bahasan Metode
Pembelajaran
1 Melakukan a. Kehamilan  Bentuk
komunikasi yang 1) Kehamilan dan perkembangan pembelaja
efektif dalam janin ran:
pemberian asuhan 2) Nutrisi Ibu dan Janin Praktik
keperawatan pada ibu 3) Asuhan keperawatan pada ibu lapangan
hamil, melahirkan dan hamil  Metode
pasca melahirkan b. Persalinan pembelaja
baik yang normal dan 1) Faktor esensial clan proses ran:
berisiko serta persalinan Contextual
masalah-masalah pada 2) Manajemen nyeri Learning,
sistem reproduksi dan 3) Pengkajian janin Case
keluarganya 4) Asuhan keperawatan intranatal Study, Mini
2 Menggunakan c. Post partum CEx,
keterampilan 1) Asuhan keperawatan pada post Presentasi
interpersonal yang partum Kasus dan
efektif dalam kerja tim 2) Home visit Jurnal
3 Menggunakan e. Remaja  Metode
teknologi dan 1) Seksualitas pada remaja Tugas dan
informasi kesehatan 2) Kchamilan pada remaja resitasi
secara efektif dan 3) Menjadi orang tua pada masa
bertanggung jawab remaja
4 Menggunakan proses a.
keperawatan dalam
menyelesaikan
masalah pada ibu
hamil, melahirkan dan
pasca melahirkan baik
yang normal dan
berisiko serta
masalah-masalah pada
sistem reproduksi dan
keluarganya.
5 Menggunakan
langkah-langkah
pengambilan
keputusan etis dan
legal pada klien dalam
konteks keluarga
6 Mengkolaborasikan
berbagai aspek dalam
pemenuhan
kebutuhan kesehatan
ibu hamil, melahirkan,
pasca melahirkan,
baik yang normal dan
berisikoserta masalah-
masalah pada sistem
reproduksi dan
keluarganya.
7 Mengembangkan pola
pikir kritis, logis dan
etis dalam
mengembangkan
asuhan keperawatan
maternitas dalam
konteks keluarga
8 Mempertahankan
lingkungan yang aman
secara konsisten
melalui penggunaan
strategi manajemen
kualitas dan
manajemen risiko
pada klien anak dalam
konteks keluarga
9 Menjalankan fungsi
advokasi untuk
mempertahankan hak
klien dan keluarga
agar dapat mengambil
keputusan untuk
dirinya
10 Memberikan
dukungan kepada tim
asuhan dengan
mempertahankan
akuntabilitas asuhan
keperawatan yang
diberikan
11 Mendemonstrasikan 1. Keterampilan Ante Natal, meliputi:  Bentuk
keterampilan teknis a. Manuver Leopold dan pembelajar
keperawatan yang penghitungan denyut jantung an: Praktik
sesuai dengan dengan janin lapangan
standar yang berlaku b. Mengukur tinggi fundus uteri  Metode
atau secara kreatif kehamilan pembelajar
dan inovatif agar c. Menentukan usia kehamilan an:
pelayanan yang d. Menghitung taksiran partus demonstras
diberikan efisien dan e. Menghitung taksiran berat janin i, DOPS
efektif. f. Senam hamil  Metode
Tugas dan
2. Keterampilan intranatal, meliputi: resitasi
a. Melakukan periksa dalam
12 Mewujudkan b. Melakukan observasi
lingkungan bekerja kemajuan persalinan
yang kondusif (partograf)
c. Melakukan observasi kontraksi
13 Mengembangkan d. Manajemen nyeri persalinan
potensi diri untuk e. Melakukan amniotomi
meningkatkan f. Melakukan episiotomi
kemampuan g. Menolong kelahiran bayi
professional h. Membersihkan jalan nafas bayi
14 Berkontribusi dalam segera setelah lahir
mengembangkan i. Menghitung nilai Apgar bayi
profesi keperawatan j. Melahirkan plasenta dan
15 Menggunakan hasil memeriksa kelengkapannya
penelitian untuk k. Mencegah perdarahan pada
diterapkan dalam kala IV
pemberian asuhan l. Menjahit luka episiotomi
keperawatan (perineorafi)
m. Memfasilitasi bonding
attachment (nisiasi dini)
n. Memasang CTG
(cardiotocography)
3. Keterampilan Post Natal, meliputi:
a. Melakukan pemeriksaan umum
nifas
b. Teknik menyusui
c. Melakukan perawatan perineal
d. Manajemen laktasi
e. Memandikan bayi baru lahir dan
merawat tali pusat
f. Memberikan perawatan bayi
sehari-hari
g. Memberikan edukasi kesehatan
4. Melakukan konseling keluarga
16 Membuat klasifikasi 1. Asuhan Keperawatan maternitas  Bentuk
dan tindakan dari a. Pengkajian Sistem reproduksi pembelajar
kasus yang diperoleh b. Diagnosa keperawatan pada an: Praktik
di Puskesmas, gangguan Sistem Reproduksi lapangan
c. Perencanaan/keperawatan  Metode
Reproduksi pembelajar
d. implementasi pada an:
gangguan reproduksi demonstras
e. evaluasi dan dokumentasi i, DOPS
asuhan keperawatan  Metode
a. Manajemen kasus pada Sistem Tugas dan
Reproduksi (klasifikasi kasus resitasi
sistem reproduksi dan prioritas
masalah sistem reproduksi).
JUMLAH SKS DAN LAMA PRAKTIK

Berdasarkan penjabaran bobot SKS, dengan demikian penjabaran waktu

praktik adalah sebagai berikut:
Jenis Proses Jumlah Jabaran perhitungan Jumlah waktu yang
Pembelajaran SKS dibutuhkan utk
pembelajaran/
semester
Klinik 2 2x 170 menit x 14 minggu 3 minggu

DAFTAR KASUS & TINGKAT PENCAPAIAN

No Kasus Tingkat
pencapaian
1 Fisiologi Obstetri
1.1 Askep Ante Natal 4
1.2 Askep Intra Natal 4
1.3 Askep Post Natal 4
1.4 Manajemen Laktasi 4
1.5 KB
2 Komplikasi Perdarahan Pada awal Kehamilan 3
2.1 Abortus
2.2 Inkompetensia serviks 3
2.3 Kehamilan ektopik 3
2.4 Mola hidatidosa 3
3 Hiperemisis gravidarum 4
4 Komplikasi perdarahan pada akhir kehamilan:
4.1 Plasenta previa 3
4.2 Abrupsio/solusio plasenta 3
5 Hipertensi pada kehamilan 4
6 Preeklampsia 4
7 Eklampsia 4
8 Kehamilan lewat waktu 4
9 Kehamilan Ganda 4
10 Makrosomia 3
11 Hydramnion 3
12 Persalinan Preterm 4
13 Persalinan Lama 3
14 Malposisi, Malpresentasi dan CPD 3
15 Distosia Bahu 3
16 Prolaps Tali Pusat 3
17 Ketuban Pecah Dini 4
18 Perdarahan Pascasalin 4
18.1 Atonia Uteri 3
18.2 Robekan pada jalan lahir 4
18.3 Infeksi Pascasalin 4
18.4 Mastitis 3
19 Penyakit pada sistem reproduksi
19.1 Infeksi pada organ reproduksi
Vulvitis, vaginitis, servikitis, salpingitis, PMS, HIV 3
19.2 Tumor
Mioma uteri, endometriosis, dan cyste ovari 4
19.3 Keganasan
Ca. Servik, dan Ca. Ovarium 4
19.4 Infertilitas
Perempuan dan Pria 3
19.5 Gangguan Menstruasi
Amenorrhea, sindroma premenstruasi, dan 4
dysmenorrhea
DAFTAR KETERAMPILAN KLINIK & TINGKAT PENCAPAIAN

No Keterampilan Klinik Tingkat

pencapaia
n
1 Pemberian kesempatan menghisap pada bayi 3
2 Pijat laktasi 3
3 Promosi berat badan 4
4 Promosi laktasi 3
5 Rujukan ke kelas laktasi masa kehamilan 3
6 Rujukan ke kelas laktasi pascapersalinan 3
7 Rujukan ke kelompok dukungan menyusui 3
8 Deteksi dini penyimpangan perilaku seksual 3
9 Dukungan ambulasi dan mobilisasi pascasalin 4
10 Edukasi ASI eksklusif 3
11 Edukasi kebutuhan dasar ibu pascasalin 4
12 Edukasi keluarga 4
13 Edukasi kontrasepsi 3
14 Edukasi pencegahan perilaku seksual berisiko 4
15 Edukasi pendamping persalinan 3
16 Edukasi perawatan bayi baru lahir 4
17 Edukasi perawatan kehamilan 4
18 Edukasi perawatan perineum pascasalin 4
19 Edukasi persalinan 4
20 Edukasi tanda bahaya pascasalin 3
21 Fasilitasi inisiasi menyusu dini 3
22 Fasilitasi interaksi orang tua dan janin/bayi 4
23 Fasilitasi kebutuhan berkemih 4
24 Fasilitasi kenyamanan ibu pascasalin 4
25 Fasilitasi pemberian air susu ibu eksklusif 4
27 Identifikasi riwayat kehamilan dan persalinan 3
28 Identifikasi sindroma premenstruasi 4
29 Kolaborasi penanganan komplikasi kehamilan 3
30 Konseling PMTCT 3
31 Pemberian konseling PMTCT 3
32 Pemantauan gerak janin 3
33 Pemantauan tanda Homan 4
34 Pemberian (administering) magnesium sulfat 4
35 Pemberian latihan otot panggul 3
36 Pemberian (administering) obat vaginal 3
37 Pemeriksaan DJJ dengan alat Dopler 3
38 Pemeriksaan lokhea 4
39 Pemeriksaan perineum 4
40 Pemeriksaan payudara 4
41 Pemeriksaan tanda-tanda kehamilan 3
42 Pemeriksaan tes urine kehamilan 3
43 Pendampingan Klien dengan kehamilan risiko tinggi 3
44 Pengelolaan nyeri persalinan 3
45 Perawatan ibu bersalin risiko tinggi 3
46 Perawatan ikterus neonatus 3
47 Perawatan perdarahan selama kehamilan 3
48 Perawatan vulva hygiene 4
49 Persiapan Klien untuk prosedur induksi 3
50 persalinan dengan balon kateter
51 Persiapan klien untuk pembukaan tampon vagina 3
52 Persiapan pemeriksaan USG 3
53 Rujukan ke pelayanan keluarga berencana 3
54 Latihan senam hamil 3
55 Latihan senam nifas 3

56 Edukasi promosi perlekatan saat menyusui 4

57 Edukasi menyusui 4
58 Pembentukan kelompok swabantu ASI 4
59 Perawatan tali pusat 4
60 Edukasi therapy skin to skin 4
61 Perawatan model kangguru 4
 BAB II
PELAKSANAAN PRAKTIK

A. TATA TERTIB MAHASISWA

1. Ketentuan Akademik
a. Telah lulus pada seluruh mata kuliah
b. Telah menyelesaikan tahap akademik termasuk tugas akhir
c. Telah menyelesaikan tahap stase praktik sebelumnya sesuai dengan rotasi
praktik
d. Telah menyelesaikan registrasi

2. Ketentuan Administrasi
Telah mengurus biaya administrasi (termasuk biaya profesi dan SPP)

3. Ketentuan Pelaksanaan
a. Ketentuan Umum
Mahasiswa wajib mematuhi peraturan yang telah ditentukan oleh
Universitas Harapan Bangsa yaitu:
1) Menggunakan pakaian profesi lengkap, bawah celana panjang atau rok
tidak membentuk lekuk tubuh (mahasiswa perempuan), bawah celana
(mahasiswa laki-laki) disertai dengan pemasangan name-tag mahasiswa
atau tanda pengenal yang telah disediakan
2) Menggunakan kerudung yang telah diseragamkan oleh Universitas (bagi
wanita berhijab), menggunakan kap (bagi wanita yang tidak berhijab)
3) Menggunakan sepatu hitam yang tidak bersuara
4) Tidak menggunakan make-up berlebihan (termasuk pewarna rambut,
softlens, pewarna kuku), perhiasan berlebihan, aksesoris berlebihan
b. Mahasiswa membawa nursing kit dan alat perlindungan diri (APD) secara
mandiri.
c. Mahasiswa wajib kehadiran 100% pada seluruh stase praktik dengan
mengisi kehadiran disertai cap atau tandatangan dari kepala ruangan tempat
praktik.
d. Mahasiswa dapat melakukan izin/ketidakhadiran jika memiliki kepentingan
yang tidak bisa ditinggalkan (sakit, keluarga meninggal dunia, masalah
administarsi dengan melampirkan bukti) dengan diketahui langsung oleh
 pembimbing klinik dan pembimbing akademik. Mahasiswa wajib mengganti
izin/ketidakhadiran di hari lain sesuai dengan jumlah hari yang ditinggalkan.
e. Mahasiswa wajib mengganti ketidakhadiran tanpa keterangan 2 kali lipat
dari hari yang telah ditinggalkan.
f. Mahasiswa yang telah mengganti praktik klinik harus menyerahkan form
pernyataan telah mengganti praktik yang ditinggalkan kepada perseptor
klinik dan perceptor akademik.
4. Ketentuan Lain
a. Mahasiswa wajib mengikuti seluruh ketentuan tata tertib
b. Mahasiswa wajib mengisi presensi kehadiran, buku panduan dan
seluruh ketentuan program yang dijalankan
c. Mahasiswa wajib mengumpulkan seluruh buku yang telah diisi pada
setiap akhir pergantian stase dengan diketahui oleh perceptor klinik dan
akademik maksimal 1 minggu setelah meninggalkan stase.
d. Ketentuan yang belum terdapat pada peraturan ini akan diselesaikan
berdasarkan keputusan yang akan datang.

B. WAKTU PELAKSANAAN, TEMPAT, DAN PESERTA PRAKTIK

Waktu yang digunakan untuk melakukan pembelajaran stase maternitas

pada Prodi Pendidikan Ners adalah 3 minggu dengan jam praktik mengikuti
petunjuk dari lahan praktik.
Tempat Praktik
1. Alih jenjang
a. RSI Banjarnegara
b. RST Wijaya Kusuma
c. RSUD Ajibarang
2. Reguler
a. RSUD Margono Soekarjo
b. RSUD Kardinah Tegal
c. RSUD Banjarnegara
PESERTA PRAKTIK
 Mahasiswa yang telah terdaftar sebagai mahasiswa pada Program
Pendidikan Profesi Ners Universitas Harapan Bangsa tahun ajaran
2021/2022 sejumlah 117 orang.
C. PEMBIMBING DAN TUGAS PEMBIMBING
Pembimbing klinik terdiri dari:
1. Pembimbing Akademik
Pembimbing akademik yang bertugas membimbing mahasiswa
praktik stase Maternitas sesuai SK Rektor adalah:
a. Siti Haniyah S.Kep., Ners., M.Kep (No. HP 082243930252)
b. Tin Utami, S.Kep., Ners., SST., M.Kes (No. HP 081328724528)
2. Pembimbing Klinik
a. Perseptor Lapangan
Perawat praktisi yang ditunjuk oleh Universitas Harapan Bangsa
melalui rekomendasi dari pihak Rumah Sakit dimana mahasiswa
melakukan pembelajaran pada stase Keperawatan Maternitas.
b. CI Rumah Sakit
Perawat praktisi yang ditentukan berdasarkan SK Direktur lahan
praktik yang terdiri dari perawat yang berada di ruangan mahasiswa
melakukan pembelajaran Ners pada stase Maternitas.
3. Tugas Pembimbing
a. Pembimbing Klinik/Preseptor
1) Mengadakan pre conference dan post conference
2) Mengadakan pengarahan dan bimbingan kepada mahasiswa pada
saat melaksanakan kegiatan keperawatan pada pasien
3) Memberikan bimbingan, masukan dan saran kepada mahasiswa
mengenai tugas dan target kompetensi baik tugas individu maupun
kelompok
4) Melakukan bed side teaching
5) Memberikan persetujuan terhadap laporan pendahuluan dan asuhan
keperawatan yang disusun oleh mahasiswa
6) Memberikan penilaian secara komprehensif terhadap tugas-tugas
mahasiswa selama pelaksanaan praktik baik kognitif, afektif maupun
psikomotor
 7) Bersama dengan pembimbing akademik memberikan penilaian
terhadap tindakan pendidikan kesehatan dan tindakan lainnya pada
keperawatan maternitas
b. Pembimbing Akademik
1) Melakukan supervisi untuk kegiatan bimbingan kepada mahasiswa
2) Melakukan bimbingan terhadap proses asuhan keperawatan dan
memberikan umpan balik terhadap laporan asuhan keperawatan
yang telah disusun oleh mahasiswa
3) Memberikan penilaian secara komprehensif terhadap mahasiswa
selama pelaksanaan praktik baik kognitif, afektif maupun
psikomotor
4) Bersama dengan pembimbing klinik memberikan penilaian terhadap
tugas stase maternitas
D. METODE BIMBINGAN
Model bimbingan yang digunakan adalah model perseptorship.
Perseptor adalah seseorang yang mengajar, memberikan bimbingan,
dapat memberikan inspirasi, menjadi role model serta mendukung
pertumbuhan dan perkembangan individu (perseptee) untuk jangka
waktu tertentu dengan tujuan khusus mensosialisasikan perseptee
pada peran barunya. Model bimbingan ini merupakan sistem dan
proses melimpahkan kewenangan secara bertahap dari para
preseptor kepada peserta didik.
Metode bimbingan yang diharapakan adalah sebagai berikut :
Pembimbing
No Metode Isi Bahasan Waktu
akademik/ Klinik
1 Pre dan Pengkajian Pembimbing akademik Minggu
post keperawatan, Laporan dan perseptor ke 1
konferen Pendahuluan dan ke 3
2 Presentasi Presentasi Kasus dan Pembimbing akademik Minggu
presentasi jurnal dan perseptor ke 1
dan ke 3
3 Ujian Ujian komprehansif Pembimbing akademik Minggu
melingkupi, LP, Askep dan perseptor ke 3
dan tindakan
keperawatan berkaitan
dengan diagnosa utama
 E. METODE EVALUASI
Metode evaluasi yang digunakan dalam praktik ini antara lain :
1. Pre dan post conference
2. Studi kasus
3. Membuat laporan kasus tiap minggu
4. Mini C Ex Formatif
5. Penyuluhan Kesehatan
6. Evaluasi kompetensi Dengan lembar DOPS
7. Responsi
F. TUGAS MAHASISWA
Setiap mahasiswa yang menjalani Stase Keperawatan Maternitas
dibebani tugas sebagai berikut :
1. Tugas Individu
a. Satu buah LP dan ASKEP Prenatal
b. Satu buah LP dan ASKEP intranatal fisiologis /patologis termasuk
pengkajian bayi baru lahir
c. Satu LP dan askep post partum normal/post partum SC
d. Satu LP dan askep gangguan reproduksi
e. Target kompetensi
f. DOPS
2. Tugas Kelompok
a. Melakukan 1x pendidikan kesehatan kelompok
b. Melakukan 1x presentasi jurnal & askep kelompok
c. KOMPONEN PENILAIAN

No Aspek penilaian % Jumlah

1 LP dan askep individu (Ante, Intra, Post, Gangrep) 10 4

2 Laporan Partograf 5 1
3 Pendidikan kesehatan 10 2
4 OSCA 10 1
5 Presentasi kasus & presentasi jurnal kelompok 10 1
6 Penilaian prosedur tindakan keperawatan (DOPS) 10 7
7 Target kompetensi 10 50
8 Ujian klinik 20 1
9 Sikap dan perilaku (soft skill, penilaian kinerja klinik) 15 3
 BAB III
PENUTUP

Praktik Klinik Keperawatan Ners Stase Keperawatan Maternitas ini

dirancang untuk memberikan pengalaman klinis yang sedekat mungkin
dengan teori yang diperoleh. Setiap perkembangan perawatan terakhir akan
diterapkan dalam proses bimbingan. Kerjasama yang baik dari lahan praktik
sangat membantu terlaksananya proses bimbingan dan pencapaian target
mahasiswa.
FORMAT PENILAIAN MINI CEX FORMATIF
Nama : ....................................... Ruang:.......................................

KEGIATAN KEGIATAN
NO Evaluasi Persiapan : BOBOT 0 1 2
1 Mempersiapkan LP 5
2 Menguasai kasus yang dikelola
a. Pengertian 1
b. Penyebab 1
c. Tanda dan gejala 2
d. Patofisiologi 3
e. Pemeriksaan Penunjang 2
f. Penatalaksanaan 3
g. Pathway 3
Evaluasi Hasil
3 Kelengkapan pengumpulan data 5
4 Ketepatan pengumpulan data 5
5 Ketepatan analisis data 5
6 Ketepatan dalam merumuskan 5
diagnosa keperawatan sesuai
dengan kasus yang ada
7 Rencana intervensi tepat dan 5
rasional untuk mengatasi masalah
yang muncul
8 Rencana intervensi operasional 5
Jumlah 50
.......,...................20........
Pembimbing / Perseptor

(.................................................)
 FORMAT PENILAIAN ANALISIS JURNAL
Nama : .......................................
Judul Jurnal : ......................................
1 2 3 4 5 6
NO Bobot Bobot Bobot Bobot Bobot Bobot NILAI
10 20 20 20 20 10

Ket.
1. Kemampuan mempresentasikan resume jurnal
2. Kemampuan mengkorelasikan isi jurnal dengan setting klinik/ RS
atau evidence based nursing
3. Kemampuan penguasaan pengetahuan selama presentasi
4. Kemampuan melakukan analisa jurnal berdasarkan referensi
yang lain
5. Organisasi/ efisiensi dalam penyampaian analisa jurnal
6. Performance mahasiswa : attitude, sistematik, dan skill komunikasi

...........,...........................20....
Pembimbing / Perseptor

.........................................
 FORMAT PENILAIAN PENKES
Nama : .......................................
Waktu : ......................................

KEGIATAN
NO KOMPONEN
1 2 3 4
PERSIAPAN
1 Menyusun SAP dengan baik
2 Mempersiapkan klien
3 Menyiapkan alat bantu dan alat
peraga
4 Menyiapkan lingkungan dan tempat
PELAKSANAAN
1 Menggunakan komunikasi terapeutik
2 Bahasa jelas, mudah dimengerti dan
sederhana
3 Menyampaikan materi sesuai
kebutuhan dan SAP yang dipersiapkan
4 Media adan alat bantu digunakan
sesuai kondisi dan kebutuhan klien
5 Tanggap terhadap respon klien
6 Materi tepat sasaran
EVALUASI
1 Melakukan evaluasi pencapaian
tujuan penkes
2 Keberhasilan pendidikan kesehatan
Jumlah
Ket :
1. Kurang Nilai : Jumlah x 100
2. Cukup 48
3. Baik
4. Baik sekali
..................,...........................20...
Pembimbing / Perseptor

(.........................................)
 FORMAT LAPORAN PENDAHULUAN DAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN
REPRODUKSI

HALAMAN JUDUL
BAB I. LAPORAN PENDAHULUAN (TINJAUAN TEORI)
A. DEFINISI
B. ETIOLOGI/ PREDISPOSISI
C. MANIFESTASI KLINIS/ TANDA DAN GEJALA
D. PATOFISIOLOGI
E. PEMERIKSAAN PENUNJANG/ DIAGNOSTIK
F. PENATALAKSANAAN
G. KOMPLIKASI
H. PATHWAY
I. FOKUS PENGKAJIAN
J. DIAGNOSA KEPERAWATAN
K. FOKUS RENCANA INTERVENSI
BAB II. LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN (TINJAUAN KASUS)
A. PENGKAJIAN
B. ANALISA DATA
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS MASALAH
D. PERENCANAAN
E. PELAKSANAAN
F. EVALUASI
DAFTAR PUSTAKA
 FORMAT LAPORAN PENDAHULUAN PRE NATAL

a. Definisi pre natal care

b. Tujuan prenatal care
c. Tanda mungkin hamil, tanda obyektif hami dan tanda pasti hamil
d. Adaptasi Fisik selama kehamilan
 Adaptasi sistem kardiovaskuler
 Adaptasi sistem pernafasan
 Adaptasi sistem perkemihan
 Adaptasi sistem pencernaan
 Adaptasi sistem neurologi
 Adaptasi sistem muskuloskeletal
 Perubahan kulit
 Perubahan payudara
 Perubahan sistem endokrin
e. Adaptasi Psikologis pada masa hamil
 Perubahan kognitif, reaksi emosional selama kehamilan
 Adaptasi Maternal
 Adaptasi Paternal
 Adaptasi saudara kandung
f. Leopold
g. Keluhan yang mungkin muncul pada TM 1, TM 2 dan TM 3
h. Askep (pengkajian, diagnosa dan intervensi sesuai intervensi)
i. Daftar Pustaka
 FORMAT LAPORAN PENDAHULUAN INTRA NATAL

a. Pengertian Intra natal

b. Teori mulainya persalinan (Teori estrogen dan progesteron, teori
oksitosin dll)
c. Faktor-faktor dalam persalinan
d. Mekanisme persalinan normal
e. Adaptasi fisiologis persalinan pada ibu
f. Perubahan sistem kardiovaskuler
g. Perubahan Sistem pernafasan
h. Perubahan Sistem perkemihan
i. Perubahan sistem integumen
j. Perubahan sistem muskuloskeletal
k. Perubahan sistem neurologis
l. Perubahan sistem gastrointestinal
m. Perubahan sistem endokrin
n. Mekanisme persalinan normal (engagement, fleksi, rotasi dalam,
ekstensi, restitusi, rotasi luar)
o. Kala 1, kala 2, kala 3 dan kala 4 dalam persalinan
p. Asuhan keperawatan intra natal
1. Pengkajian Kala 1, diagnosa sampai dengan evaluasi kala 1
2. Pengkajian Kala 2, diagnosa sampai dengan evaluasi kala 2
3. Pengkajian Kala 3, diagnosa sampai dengan evaluasi kala 3
4. Pengkajian Kala 4, diagnosa sampai dengan evaluasi kala 4
Daftar Pustaka
 Format Laporan Pendahuluan Post Natal

a. Pengertian Post natal

b. Periode masa nifas
c. Adaptasi fisiologi post partum
- involusio uterus
- Serviks
- Payudara
- Sistem Urinary
- Sistem endokrin
- Sistem gastrointestinal
- Sistem muskuloskeletal
- Lochea
- Vagiana dan Perinium
- Sistem kardiovaskuler
- Tanda-tanda vital
d. Adaptasi Psikologis post partum
- Fase Taking in
- Fase Taking Hold
- Fase Letting Go
e. Asuhan Keperawatan
- Pengkajian
- Diagnosa Keperawatan yang mungkin muncul
- Intervensi Keperawatan
- Implementasi dan evaluasi
f. Daftar Pustaka
LAMPIRAN FORMAT
ASKEP
 FORMAT ASKEP ANTENATAL

I. PENGKAJIAN
Tanggal masuk :………………… Jam masuk :…………………
Ruang/kelas :………………… Kamar No .:…………………
Pengkajian tanggal:…………….. Jam :………………….

A. IDENTITAS
Nama pasien :………………... Nama suami :………………….
Umur :………………… Umur :………………….
Suku/bangsa :………………… Suku/bangsa :………………….
Agama :………………… Agama :………………….
Pendidikan :………………… Pendidikan :………………….
Pekerjaan :………………… Pekerjaan :………………….
Alamat :………………… Alamat :………………….
Status perkawainan:……………

Keluhan Utama :

Riayat Penyakit Sekarang :

Riwayat Penyakit Sebelumnya:

Riwayat Penyakit Keluarga:

B. RIWAYAT KEPERAWATAN:
1. RIWAYAT OBSTETRI
A. Riwayat Menstruasi
 Menarche : Umur………….. Siklus :………………….
 Banyaknya:………………... Lamanya :………………….
 HPHT :………………… Keluhan :………………….

B. Riwayat Kehamilan, persalinan, nifas yang lalu:

Anak Ke Kehamilan Persalinan Komplikasi Anak

No Tahu Umur Penyulit Jenis Penolon Penyulit Laserasi Infeks Perdaraha Jenis BB PJ
n kehamilan g i n

C. Genogram :
 D. Kehamilan Sekarang
1. Diagnosa : ..............................................................................
2. Imunisasi
TT 1 : sudah belum
TT 2 : sudah belum

3. ANC berapa kali ......................................................................

4.Keluhan selama hamil ..............................................................
5. Pengobatan selama hamil : ya tidak
6. Pergerakan janin : ya tidak
Sejak usia kehamilan : ..................................................
7. Rencana perawatan bayi : sendiri orang tua
Lain-lain .............................
8. Kesanggupan dan pengetahuan dalam merawat bayi :
 Breast Care : ............................................................
 Perineal Care : ............................................................
 Nutrisi : ............................................................
 Senam nifas : ............................................................
 KB : ............................................................
 Menyusui : ............................................................

2. Riwayat Keluarga Berencana

 Melaksanakan KB : ( ) ya ( ) tidak
 Bila ya jenis kontrasepsi apa yang digunakan: ………................................
 Sejak kapan menggunakan kontrasepsi : …………….................................
 Masalah yang terjadi : ………………………………..................................

3. Riwayat Kesehatan
a. Penyakit yang pernah dialami ibu : ………………………………...
b. Pengobatan yang didapat : …..………………………………………
c. Riwayat penyakit keluarga
( ) Penyakit diabetes mellitus
( ) Penyakit jantung
( ) Penyakit hipertensi
( ) Penyakit lainnya : sebutkan ……………………………………

d. Pola Kesehatan Fungsional (sebelum dan selama hamil)

1) Pola persepsi dan pemeliharaan Kesehatan ………………………..
2) Pola nutrisi dan metabolisme ………………………………………
3) Pola Eliminasi ………………………………………………………
 4) Pola aktifitas dan latihan ……………………………………………
5) Pola tidur dan Istirahat ………………………………………………
6) Pola persepsi dan kognitif …………………………………………..
7) Pola persepsi dan konsep diri ………………………………………..
8) Pola hubungan dan peran …………………………………………….
9) Pola repsoduksi seksual ……………………………………………..
10) Pola penanggulangan stress …………………………………………
11) Pola tata nilai dan kepercayaan ……………………………………..

4. PEMERIKSAAN FISIK
 Keadaan umum : ………………… Kesadaran : …………………
 Tekanan darah : ………………… Nadi...................................x/menit
 Respirasi : ………………… Suhu...................................x/menit
 Berat badan : ………………kg Tinggi badan.............................cm

1. Sistem penglihatan
 Posisi mata : ( ) simetris ( ) Asimetris
 Kelopak mata : ( ) Normal ( ) Ptosis
 Gerakan mata : ( ) Normal ( ) Abnormal
 Pergerakan bola mata : ( ) Normal ( ) Abnormal
 Konjungtiva : ( ) Normal /merah ( ) Anemis ( ) sangat merah
 Kornea :( ) Normal ( ) keruh berkabut ( ) terdapat
perdarahan
 Sklera :( ) Ikterik ( ) Anikterik

2. Sistem Pernafasan
 Jalan nafas : ( ) Bersih ( ) Sumbatan
( ) sputum ( ) Lendir ( ) Darah ( ) Lidah
 Pernafasan : ( ) Sesak ( ) Tidak sesak
( ) Dengan aktifitas ( ) Tanpa aktifitas
 Suara nafas :( ) Vesikuler / normal ( ) Bronkovesikuler
( ) Ronkhi ( ) Wheezing
  Menggunakan otot – otot bantu pernafasan : ( ) Ya ( ) Tidak
 Lain – lain : ………………………………………………………..

3. Sirkulasi jantung
 Kecepatan denyut apical.........................x/menit
 Irama : ( ) Teratur ( ) Tidak teratur
 Kelainan bunyi jantung : ( ) Murmur ( ) Gallop
 Sakit dada : ( ) Ya ( ) Tidak
 Timbul :( ) Saat beraktifitas ( ) Tanpa aktifitas
 Karakter :( ) Seperti ditusuk- tusuk
 ( ) Seperti terbakar
 ( ) Seperti tertimpa benda berat.

4. Sistem
Pencernaan
 Keadaan mulut
 Gigi :( ) Carries ( ) Tidak
 Memakai gigi palsu : ( ) Ya ( ) Tidak
 Lainnya : ……………………………………….

5. Sistem Uro Genital :

BAK
- Pola rutin : ………….x/hari ( ) Terkontrol ( ) Tidak terkontrol
- Jumlah.......................cc/24jam
- Warna :( ) Kuning Jernih ( ) Kuning kecoklatan
( ) Merah ( ) Putih
- Lainnya : ……………………………………………………………….
BAB
- Pola rutin....................x/hari
Konsistensi:( ) Keras ( ) Lunak
- Jumlah : …………
- Warna :( ) Kuning Tengguli ( ) Kuning kecoklatan
( ) Merah
6. Sistem Integumen/ Muskuloskeletal
 Turgor kulit : ( ) Elastis ( ) Sedang ( ) Buruk
 Warna kulit : ( ) Pucat ( ) Sianosis ( ) Kemerahan
 Kontraktur pada persendian ekstremitas : ( ) Ya ( ) Tidak
 Kesulitan dalam pergerakan : ( ) Ya ( ) Tidak
 Lainnya : ………………………………………………………………...

7. Dada dan Axilla

Mammae : membesar ( ) Ya ( ) Tidak
 Areolla mammae : ……………………..
Papila mammae : Menonjol ( ) Datar ( ) Kedalam ( )
Colostrum : Keluar ( ) Ya ( ) Belum

PEMERIKSAAN KHUSUS ABDOMEN & GENITAL

ANTENATAL
Abdomen
Inspeksi
 Membesar : ya/tidak
 Arah : ………………..
 Linea : Alba/Nigra
 Striae : Albicans/Lividae
 Luka bekas operasi :
( ) Ya ( ) Tidak
Palpasi
Leopold I :
TFU:………………….
berisi………………
 Leopod II ……………….
Leopold III : …………….
Leopold IV : Tangan konvergen/sejajar/divergen
 Osborn Test : ………………………..
TBJ :………………….
Kontraksi :……………
Auskultasi :
DJJ :……………. ……….
Data Tambahan :
……………………………………………

Data Penunjang
1. Laboratorium :…………………………………………………………
2. USG :………………………………………………………………
3. Rontgen: ………………………………………………………………
4. Terapi yang didapat ……………………………………………………

…….……. ,……………………….20…
Pemeriksa

(………………………………..)

II. ANALISA DATA

Simptom Etiologi Problem

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. ……………………………………………..
2. …………………………………………….
3. ……………………………………………..
 IV. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Hari/ Rencana Perawatan Ttd

No Dx Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Tgl

V. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Evaluasi Ttd
Hari/ Tgl/Jam No Dx Tindakan Keperawatan
proses

VI. EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/Tgl
No Dx Evaluasi TTd
Jam
 FORMAT ASKEP INTRANATAL

I. PENGKAJIAN
Tanggal masuk :………………… Jam masuk :…………………
Ruang/kelas :………………… Kamar No .:…………………
Pengkajian tanggal:…………….. Jam :………………….

A. IDENTITAS
Nama pasien :………………... Nama suami :………………….
Umur :………………… Umur :………………….
Suku/bangsa :………………… Suku/bangsa :………………….
Agama :………………… Agama :………………….
Pendidikan :………………… Pendidikan :………………….
Pekerjaan :………………… Pekerjaan :………………….
Alamat :………………… Alamat :………………….
Status perkawainan:……………

Keluhan Utama :

Keluhan pasien saat ini:

Riayat Penyakit Sekarang :

Riwayat Penyakit Sebelumnya:

Riwayat Penyakit Keluarga:

B. RIWAYAT KAPERAWATAN:
1. Riwayat Obstetri
a. Riwayat Menstruasi
 Menarche : Umur………….. Siklus :………………….
 Banyaknya:………………... Lamanya :………………….
 HPHT :………………… Keluhan :………………….

b. Riwayat Kehamilan, persalinan, nifas yang lalu:

Anak Ke Kehamilan Persalinan Komplikasi Anak

N Tahun Umur Penyulit Jenis Penolong Penyulit Lasera Infeksi Perdaraha Jenis B PJ
o kehamilan si n B
2. Riwayat Keluarga Berencana
 Melaksanakan KB : ( ) ya ( ) tidak
 Bila ya jenis kontrasepsi apa yang digunakan: ………………
 Sejak kapan menggunakan kontrasepsi : ……………………
 Masalah yang terjadi : ………………………………………..
3. Riwayat Kesehatan
 Penyakit yang pernah dilami ibu : ………………
 Pengobatan yang didapat : ………………………
 Riwayat penyakit keluarga : ……………………
( ) penyakit diabetes melitus
( ) penyakit jantung
( ) penyakit hipertensi
( ) penyakit lainnya: sebutkan……………….
4. Riwayat Lingkungan
 Kebersihan :……………….
 Bahaya : ………………
 Lainnya sebutkan : ………………
5. Genogram

6. Aspek Psikososial
 Persepsi ibu setelah bersalin : …………….
 Apakah keadaan ini menimbulkan perubahan terhadap kehidupan
sehari-hari ? bila ya bagaimana………………………………
 Harapan yang ibu inginkan setelah bersalin…………………………
 Ibu tinggal dengan siapa……………………………………………..
 Siapa orang yang terpenting bagi ibu………………………………..
 Sikap anggota keluarga terhadap keadaan saat ini……………………
 Kesiapan mental untuk menjadi ibu : ( ) ya ( ) tidak
7. Kebutuhan Dasar Khusus
a. Pola Nutrisi
 Frekuensi makan...............................x/hari
 nafsu makan : ( ) baik ( ) tidak nafsu, alasan……………………
 Jenis makanan rumah :……………………………………………..
 Makanan yang tidak disukai/alergi/pantangan :……………………
b. Pola Eliminasi
 BAK
 Frekwensi...........................kali
 Warna :………………
 Keluhan saat BAK :…………………………………………
 BAB
 Frekwensi...............................kali
 Warna :…………………
 Bau :……………………….
  Konsistensi :……………………….
 Keluhan :……………………….
c. Pola Personal Hygiene
 Mandi
 Frekwensi..................................x/hari
 Sabun : ( ) ya ( ) tidak
 Oral Hygiene
 Frekwensi......................................x/hari
 Waktu : ( ) pagi ( ) sore ( ) setelah makan
 Cuci rambut
 Frekwensi.....................................x/hari
 Shampo : ( ) ya ( ) tidak
d. Pola Istirahat dan Tidur
 Lama tidur..............................jam/hari
 Kebiasaan sebelum tidur :…………………………………………
 Keluhan :…………………………………………………………..
e. Pola Aktivitas dan Latihan
 Kegiatan dalam pekerjaan…………………………………………
 Waktu bekerja : ( ) pagi ( ) sore ( ) malam
 Olah raga : ( ) ya ( ) tidak
 Jenisnya :……………………………………………………………
 Frekwensi :…………………………………………………………
 Kegiatan waktu luang :……………………………………………..
 Keluhan dalam aktivitas:……………………………………………
f. Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan
 Merokok :…………………………………………..
 Minuman keras :………………………………………….
 Ketergantungan obat :………………………………………….
C. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : ……………………. Kesadaran :…………………..
Tekanan Darah :…………………….. Nadi...............................x/mnt
Respirasi :…………………….. Suhu..............................x/mnt
BB :………………… kg tinggi badan......................cm

Kepala, mata, hidung, dan tenggorok :

Kepala : Bentuk :…………………………………………….
Keluhan :……………………………………………
Mata
 Kelopak mata :……………………………………………………
 Gerakan mata :……………………………………………………
 Konjungtiva :……………………………………………………
 Sklera :……………………………………………………………
 Pupil :……………………………………………………………
 Akomodasi :………………………………………………………….
 Lainnya sebutkan :………………………………………....................
Hidung
 Reaksi alergi :…………………………………………………
  Sinus :…………………………………………………
 Lainnya sebutkan :……………………………………………………
Mulut dan tenggorokan
 Gigi geligi :…………………………………………………
 Kesulitan menelan :…………………………………………………
 Lainnya sebutkan :…………………………………………………
Dada dan axilla
 Mammae : membesar ( ) ya ( ) tidak
 Areola mammae :……………………………………………………
 Papila Mammae :……………………………………………………
 Colostrum :……………………………………………………
Pernafasan
 Jalan nafas :……………………………………………………
 Suara nafas :……………………………………………………
 Menggunakan otot – otot bantu pernafasan :…………………………
 Lainnya sebutkan :……………………………………………………
Sirkulasi jantung
 Kecepatan denyut apikal..............................x/mnt
 Irama :……………………………………………
 Kelainan bunyi jantung :……………………………………………
 Sakit dada :……………………………………………
 Timbul :……………………………………………
 Lainnya sebutkan :……………………………………………
Abdomen
 Mengecil :………………………………………………
 Linea & striae :………………………………………………
 Luka bekas operasi :………………………………………………
 TFU :……………………………………………
 Kontraksi :……………………………………………
PEMERIKSAAN KHUSUS ABDOMEN & GENITAL
ANTENATAL
Abdomen
Inspeksi
 Arah : ………………..
Palpasi
Leopold I :
TFU:………………….
berisi………………
 Leopod II ……………….
Leopold III : …………….
Leopold IV : Tangan konvergen/sejajar/divergen
Osborn Test : ………………………..
TBJ :………………….
Kontraksi :……………
Auskultasi :
DJJ :……………. ……….

Genitourinary
 Perineum :……………………………………………………
 Lokhea :……………………………………………………
 Vesika urinaria :……………………………………………………
 Lainnya Sebutkan :……………………………………………………
Ekstremitas ( integumen/Muskuloskeletal )
 Turgor kulit :…………………………………………………………
 Warna kulit :…………………………………………………………
 Kontraktur pada persendian ekstremitas :……………………………
 Kesulitan dalam pergerakan :…………………………………………
 Lainnya Sebutkan :…………………………………………………
D. DATA PENUNJANG
1. Laboratorium:………………………………………………………………
2. USG :………………………………………………………………………
3. Rontgen :…………………………………………………………………
4. Terapi yang didapat :………………………………………………………
E. DATA TAMBAHAN
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………

F. PERSALINAN SEKARANG
1. KALA I
a. Data Fokus
 Mulai persalinan : Tgl ……………………… Jam …………..
 Kontraksi
 Mulai kontraksi tanggal/jam………………….
Teratur Tidak
 Interval ……………………………
 Lama……………………………….
 Kekuatan………………………….
 Pengeluaran Pervaginam
 Jenis : lendir Darah Darah Lendir Air ketuban
 Periksa Dalam : Jam………………….
Oleh………………
 Hasil…………………
Effecement….........................%
Ketuban : + / -
Presentasi anak……………….
Bidang Hodge………………...
 Lama kala I : …………. Jam.............Menit
 Pengobatan yang didapat : ……………
b. Analisa Data Kala I
Simptom Etiologi Problem

c. Diagnosa Keperawatan Kala I

1) ……………………………………………………………
2) …………………………………………………………….
3) ……………………………………………………………

d. Rencana Tindakan Keperawatan Kala I

Rencana Perawatan Ttd
Hari No
Tujuan dan Kriteria
/ Tgl Dx Intervensi
Hasil

e. Implementasi Keperawatan Kala I

Hari/ No Ttd
Tindakan Keperawatan Evaluasi proses
Tgl/Jam Dx
 f. Evaluasi Keperawatan Kala I
Hari/
No
Tgl Evaluasi TTd
Dx
Jam

*Lampirkan Partograf

2. KALA II
a. Data Fokus Kala II
 Mulai persalinan : Tgl ……………………… Jam …………..
 Kontraksi : Teratur Tidak
 DJJ : ……………………………………
 Dorongan meneran : Kuat Tidak
 Lama kala II : …………. Jam.............Menit
 Pengobatan yang didapat : ……………
 Penyulit : …………………………….
 Cara mengatasi ………………………
 Keadaan bayi :
 Lahir Tgl ………………. Jam ……………
 Jenis kelamin : L/P
 APGAR score 1 …………………………….
 APGAR score 5 ……………………………
 APGAR score 10 …………………………..
b. Analisa Data Kala II
Simptom Etiologi Problem

c. Diagnosa Keperawatan Kala II

1) ………………………………………………………….
2) ………………………………………………………….
3) …………………………………………………………..
 d. Rencana Tindakan Keperawatan Kala II
Rencana Perawatan Ttd
Hari No
Tujuan dan Kriteria
/ Tgl Dx Intervensi
Hasil

e. Implementasi Keperawatan Kala II

Hari/ No Ttd
Tindakan Keperawatan Evaluasi proses
Tgl/Jam Dx

f. Evaluasi Keperawatan Kala II

Hari/
No
Tgl Evaluasi TTd
Dx
Jam

3. KALA III
a. Data Fokus Kala III
 Mulai persalinan : Tgl ……………………… Jam …………..
 TFU ………………
 kontraksi uterus : Keras lembek
 Lama kala III : …………. Jam..............Menit
  Cara kelahiram plasenta Spontan tindakan
:
Sebutkan ………………………………
 Keadaan plasenta :
 Kotiledon : Lengkap Tidak
 Selaput : Lengkap Tidak
 Perdarahan selama kala III...............cc
 Pengobatan yang didapat : ……………

b. Analisa Data Kala III

Simptom Etiologi Problem

c. Diagnosa Keperawatan Kala III

1) …………………………………………………………………
2) …………………………………………………………………
3) …………………………………………………………………..

d. Rencana Tindakan Kala III

Rencana Perawatan Ttd
Hari No
Tujuan dan Kriteria
/ Tgl Dx Intervensi
Hasil

e. Implementasi Kala III

Hari/ No Ttd
Tindakan Keperawatan Evaluasi proses
Tgl/Jam Dx
 f. Evaluasi Kala III
Hari/
No
Tgl Evaluasi TTd
Dx
Jam

4. KALA IV
a. Data Fokus Kala IV
 Keadaan umum :………………….
 Tanda vital :
TD :…………..mmHg P.........................x/mnt
N :………….x/mnt S.........................C
 TFU :……………….
 Kontraksi uterus : keras lembek
 Perdarahan : ya tidak
Banyaknya..................cc
 Perineum : Ruptur spontan Episiotomi

b. Analisa Data Kala IV

Simptom Etiologi Problem

c. Diagnosa Keperawatan Kala IV

1) ……………………………………………………………………
2) ……………………………………………………………………
3) ……………………………………………………………………

d. Rencana Tindakan Kala IV

Rencana Perawatan Ttd
Hari No
Tujuan dan Kriteria
/ Tgl Dx Intervensi
Hasil
 e. Implementasi Kala IV
Hari/ No Ttd
Tindakan Keperawatan Evaluasi proses
Tgl/Jam Dx

f. Evaluasi Kala IV

Hari/
No
Tgl Evaluasi TTd
Dx
Jam

G. KEADAAN BAYI BARU LAHIR

1. Data Fokus BBL
 APGAR score 1 menit pertama : …………………
APGAR score 5 menit pertama : ………………..
APGAR score 10 menit pertama : ……………….
 Antropometri
BB :…………….gram PB.......................cm
LP :……………. Cm LD.......................cm
LK : Lingkaran Sub Occipito Bregnatica.........................cm
: Lingkaran fronto Occipitalis..........................cm
: Lingkaran Mento Occipitalis:........................cm
 Pusat : Normal Abnormal
 Perawatan tali pusat :
 Anus : Berlubang tertutup
  Suhu........................C
 Kelainan Kepala
Caput Succedanum Cephal hematoma
Hidrocephalus Microcephalus
An encephalus
Lain-lain :…………………
Pengobatan yang didapat :………………………..

 Perawatan Bayi
Rencana : ( ) sendiri ( ) orang tua ( ) lain – lain
Kesanggupan dan pengetahuan dalam merawat bayi:
 Breast care : ……………….
 Perineal care : ……………….
 Nutrisi : ………………
 Senam nifas : ………………
 KB : ………………
 Menyusui : ………………

2. Analisa Data Keperawatan BBL

Simptom Etiologi Problem

3. Diagnosa Keperawatan BBL

a. ……………………………………………
b. …………………………………………….
c. ……………………………………………….

4. Rencana Tindakan Keperawatan BBL

Rencana Perawatan Ttd
Hari No
Tujuan dan Kriteria
/ Tgl Dx Intervensi
Hasil
 5. Implementasi Keperawatan BBL
Hari/ No Ttd
Tindakan Keperawatan Evaluasi proses
Tgl/Jam Dx

6. Evaluasi Keperawatan BBL

Hari/
No
Tgl Evaluasi TTd
Dx
Jam
 FORMAT ASKEP POSTPARTUM

Tanggal masuk :………………… Jam masuk :…………………

Ruang/kelas :………………… Kamar No .:…………………
Pengkajian tanggal:…………….. Jam :………………….

I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS
Nama pasien :………………... Nama suami :………………….
Umur :………………… Umur :………………….
Suku/bangsa :………………… Suku/bangsa :………………….
Agama :………………… Agama :………………….
Pendidikan :………………… Pendidikan :………………….
Pekerjaan :………………… Pekerjaan :………………….
Alamat :………………… Alamat :………………….
Status perkawainan:……………

Keluhan Utama :

Riwayat Penyakit Sekarang :

Riwayat Penyakit Sebelumnya:

Riwayat Penyakit Keluarga:

B. RIWAYAT KAPERAWATAN :
1. Riwayat Obstetri
a. Riwayat Menstruasi
 Menarche : Umur………….. Siklus :………………….
 Banyaknya:………………... Lamanya :………………….
 HPHT :………………… Keluhan :………………….
b. Riwayat Kehamilan, persalinan, nifas yang lalu:

Anak Ke Kehamilan Persalinan Komplikasi Anak

No Tahun Umur peny Jenis penolo penyul laseras infek perdarah Jeni BB PJ
kehamil ulit ng it i si an s
an

c. Genogram :
2. Postpartum Sekarang
Tipe persalinan : spontan / bantuan ....................................................
Lama Persalinan :
 Kala I...................................................jam
 Kala II.................................................jam
 Kala III................................................jam
 Kala IV................................................jam

Rencana perawatan bayi : ( ) sendiri ( ) orang tua

( ) lain – lain .....................................
Kesanggupan dan pengetahuan dalam merawat bayi:
 Breast care : ……………….
 Perineal care : ……………….
 Nutrisi : ………………
 Senam nifas : ………………
 KB : ………………
 Menyusui : ………………
3. Riwayat Keluarga Berencana
 Melaksanakan KB : ( ) ya ( ) tidak
 Bila ya jenis kontrasepsi apa yang digunakan: ………………
 Sejak kapan menggunakan kontrasepsi : ……………………
 Masalah yang terjadi : ………………………………………..
4. Riwayat Kesehatan
 Penyakit yang pernah dilami ibu : ………………
 Pengobatan yang didapat : ………………………
 Riwayat penyakit keluarga : ……………………
( ) penyakit diabetes melitus
( ) penyakit jantung
( ) penyakit hipertensi
( ) penyakit lainnya: sebutkan……………….
5. Riwayat Lingkungan :
 Kebersihan :……………….
 Bahaya : ………………
 Lainnya sebutkan : ………………
6. Aspek Psikososial : reva rubin
a. Persepsi ibu setelah bersalin : …………….
b. Apakah keadaan ini menimbulkan perubahan terhadap kehidupan
sehari-hari ? bila ya bagaimana………………………………
c. Harapan yang ibu inginkan setelah bersalin………………………
d. Ibu tinggal dengan siapa……………………………………………
e. Siapa orang yang terpenting bagi ibu………………………………
f. Sikap anggota keluarga terhadap keadaan saat ini…………………
g. Kesiapan mental untuk menjadi ibu : ( ) ya ( ) tidak
7. Kebutuhan Dasar Khusus:
a. Pola Nutrisi
1) Frekuensi makan...............................x/hari
2) Nafsu makan : ( ) baik ( ) tidak nafsu, alasan………………
 3) Jenis makanan rumah :………………………………………..
4) Makanan yang tidak disukai/alergi/pantangan :………………
b. Pola Eliminasi
BAK
a. Frekwensi...........................kali
b. Warna :………………
c. Keluhan saat BAK :………………………………………
BAB
a. Frekwensi...............................kali
b. Warna :…………………
c. Bau :……………………….
d. Konsistensi :……………………….
e. Keluhan :……………………….
c. Pola Personal Hygiene
1. Mandi
 Frekwensi..................................x/hari
 Sabun : ( ) ya ( ) tidak
2. Oral Hygiene
 Frekwensi......................................x/hari
 Waktu : ( ) pagi ( ) sore ( ) setelah makan
3. Cuci rambut
 Frekwensi.....................................x/hari
 Shampo : ( ) ya ( ) tidak
d. Pola Istirahat dan Tidur
 Lama tidur..............................jam/hari
 Kebiasaan sebelum tidur :………………………………
o Keluhan :…………………………………………………
e. Pola Aktivitas dan Latihan
 Kegiatan dalam pekerjaan…………………………………
 Waktu bekerja : ( ) pagi ( ) sore ( ) malam
 Olah raga : ( ) ya ( ) tidak
Jenisnya :…………………………………………
Frekwensi :…………………………………………………
 Kegiatan waktu luang :…………………………………….
 Keluhan dalam aktivitas:…………………………………
f. Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan
 Merokok :……………………………………
 Minuman keras :…………………………………
 Ketergantungan obat :……………………………………
C. PEMERIKSAAN FISIK
 Keadaan umum : ……………………. Kesadaran :………………
 Tekanan Darah :…………………….. Nadi.......................x/mnt
 Respirasi :…………………….. Suhu......................x/mnt
 BB :………………… kg tinggi badan..............cm

Kepala, mata, hidung, dan tenggorok :

Kepala : Bentuk :…………………………………………….
 Keluhan :……………………………………………
Mata
 Posisi mata : ( ) simetris ( ) Asimetris
 Kelopak mata : ( ) Normal ( ) Ptosis
 Gerakan mata : ( ) Normal ( ) Abnormal
 Pergerakan bola mata : ( ) Normal ( ) Abnormal
 Konjungtiva : ( ) Normal /merah ( ) Anemis ( ) sangat merah
 Kornea :( ) Normal ( ) keruh berkabut ( ) terdapat
perdarahan
 Sklera : ( ) Ikterik ( ) Anikterik

Hidung
 Reaksi alergi :…………………………………………………
 Sinus :…………………………………………………
 Lainnya sebutkan :…………………………………………………

Mulut dan tenggorokan

 Gigi geligi :…………………………………………………
 Kesulitan menelan :…………………………………………………
 Lainnya sebutkan :…………………………………………………

Dada dan axilla

 Mammae : membesar ( ) ya ( ) tidak
 Areola mammae :……………………………………………………
 Papila Mammae :……………………………………………………
 Colostrum :……………………………………………………

Pernafasan
 Jalan nafas :……………………………………………………
 Suara nafas :……………………………………………………
 Menggunakan otot – otot bantu pernafasan :…………………………
 Lainnya sebutkan :……………………………………………………

Sirkulasi jantung
 Kecepatan denyut apikal..............................x/mnt
 Irama :……………………………………………
 Kelainan bunyi jantung :……………………………………………
 Sakit dada :……………………………………………
 Timbul :……………………………………………
 Lainnya sebutkan :……………………………………………

Abdomen
 Mengecil :………………………………………………
 Linea & striae :………………………………………………
 Luka bekas operasi :………………………………………………
 TFU :………………………………………………
  Kontraksi :……………………………………………..
 Lainnya, sebutkan : ........................................................................
 DRA/Diastisis Rectus Abdominis:........cm
Genitourinary
 Perineum :……………………………………………………
 Lokhea :……………………………………………………
 Vesika urinaria :…………………………………………………
 Lainnya Sebutkan :……………………………………………………

Ekstremitas ( integumen/Muskuloskeletal )
 Turgor kulit :…………………………………………………………
 Warna kulit :…………………………………………………………
 Kontraktur pada persendian ekstremitas :……………………………
 Kesulitan dalam pergerakan :…………………………………………
 Lainnya Sebutkan :…………………………………………………
 Homman sign:.........................................................

PEMERIKSAAN KHUSUS ABDOMEN & GENITAL

POSNATAL

Abdomen
Inspeksi
 Mengecil : ya/tidak..
 Linea : Alba/Negra
 Striae : Albicans/Lividae
 Luka bekas operasi :
( ) Ya ( ) Tidak
 Diastasis Rektus abdominalis :...................................
Palpasi
TFU:............................(ingat involusio uteri)
Kontraksi :……………
Kondisi vesika urinaria
Distensi : Ya / Tidak
PERINEUM
 Utuh / laserasi Ya ./ Tidak
Episiotomi : Ya / Tidak
Jenis episiotomi :
( ) Medialis
( ) Lateralis
( ) Mediolateralis
Ruptur : Ya / Tidak
 Tanda – tanda infeksi : …………………
Tanda REEDA:
a. Redness:
b. Echimosis:
c. Edema:
d. Dischard:
 e. Approximation:
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
......................................................
 Lokhea : ………………………………..
Warna :……………….………………..
Banyaknya : …………………………...
Bau : …………………………………..
Oedem / Hematom : …………………..

F. DATA PENUNJANG
1. Laboratorium :………………………………………………………………
2. USG :………………………………………………………………………
3. Rontgen :……………………………………………………………………
4. Terapi yang didapat :………………………………………………………

G. DATA TAMBAHAN
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………

………….,…………………20....

Pemeriksa

(………………………)
 II. ANALISA DATA

Simptom Etiologi Problem

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

A. ……………………………………………..
B. …………………………………………….
C. ……………………………………………..

IV. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Hari/ No Rencana Perawatan Ttd

Tgl Dx Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

V. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari/ No Evaluasi Ttd

Tindakan Keperawatan
Tgl/Jam Dx proses
 VI. EVALUASI KEPERAWATAN
Hari/Tgl No
Evaluasi TTd
Jam Dx

FORMAT PENGKAJIAN
 GANGGUAN SISTEM REPRODUKSI

Tanggal masuk : Jam masuk :

Ruang/kelas : Kamar No :
Pengkajian tanggal : Jam :

I. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS
1. Nama pasien : ................................. Nama Suami : ……................
2. Umur : ....................... th Umur : .................. th
3. Suku/ bangsa : ................................. Suku/ bangsa : ……..............
4. Agama : ................................. Agama : ......................
5. Pendidikan : .................................. Pendidikan : ......................
6. Pekerjaan : .................................. Pekerjaan : ......................
7. Alamat : .................................. Alamat : ......................
8. Status ..................................................

2. STATUS KESEHATAN SAAT INI

1. Keluhan utama saat ini : .............................................……………………
2. Riwayat Penyakit Sekarang:........................................................................
3. Alasan kunjungan ke rumah sakit : ..............................................................
4. Timbulnya keluhan : ( ) bertahap, ( ) mendadak.
5. Faktor yang memperberat : .........................................................................
6. Upaya yang dilakukan untuk mengatasi : ............................................……
7. Diagnosa medik : .......................................………………….....................
3. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Riwayat Obstetri :
a. Riwayat menstruasi :
 Menarche : umur.............th Siklus : teratur ( ) tidak ( )
 Banyaknya : ............................ Lamanya : ......................
 HPHT : ............................ Keluhan : ......................
b. Riwayat Kehamilan, persalinan, nifas yang lalu:

Anak Ke Kehamilan Persalinan Komplikasi Anak

No Tahun Umur Penyulit Jenis Penolong Penyulit Laserasi Infeksi Perdarah Jenis BB PJ
kehamilan an

c. Genogram
2. Riwayat Keluarga Berencana :
 Melaksanakan KB : ( ) ya ( ) tidak
 Bila ya jenis kontrasepsi apa yang digunakan : .................................
 Sejak kapan menggunakan kontrasepsi : ................................................
 Masalah yang terjadi : ........................................................................
3. Riwayat Kesehatan :
 Penyakit yang pernah dialami ibu : ......................................
 Pengobatan yang didapat : ......................................................................
 Riwayat penyakit keluarga
( ) Penyakit Diabetes Mellitus
( ) Penyakit jantung
( ) Penyakit hipertensi
( ) Penyakit lainnya : sebutkan ......................................................
4. Riwayat Lingkungan :
 Kebersihan : .................................................................................
 Bahaya : ………….............................................................................
 Lainnya sebutkan : .................................................................................
5. Aspek Psikososial :
a. Persepsi ibu tentang keluhan/ penyakit : .................................................
b. Apakah keadaan ini menimbulkan perubahan terhadap kehidupan
sehari-hari ?....
Bila ya bagaimana ...................................................................................
c. Harapan yang ibu inginkan : ...................................................................
d. Ibu tinggal dengan siapa : ......................................................................
e. Siapakah orang yang terpenting bagi ibu.................................................
f. Sikap anggota keluarga terhadap keadaan saat ini .................................
g. Kesiapan mental untuk menjadi ibu : ( ) ya, ( ) tidak
6. Kebutuhan Dasar Khusus :
a. Pola Nutrisi
 Frekwensi makan..................................x sehari
 Nafsu makan : ( ) baik, ( ) tidak nafsu, alasan ...........................
 Jenis makanan rumah : ....................................................................
 Makanan yang tidak disukai/ alergi/ pantangan : ..............................
b. Pola eliminasi :
 BAK
- Frekwensi.......................kali
- Warna : .......................……………
- Keluhan saat BAK : .................................................……

BAB
 Frekwensi......................kali
 Warna : ..........................
 Bau : ..........................
 Konsistensi : .............……………………………………
o Keluhan : ..............................................................
c. Pola personal hygiene
 
Mandi
 Frekwensi......................................x /hari
 Sabun : ( ) ya, ( ) tidak
 Oral hygiene
 Frekwensi......................................x /hari
 Waktu : ( ) ya, ( ) tidak
 Cuci rambut
 Frekwensi......................................x /hari
 Shampo : ( ) ya, ( ) tidak
d. Pola istirahat dan tidur
 Lama tidur...............................jam/hari
 Kebiasaan sebelum tidur : ..................................................................
 Keluhan : ............................................................................................
e. Pola aktifitas dan latihan
 Kegiatan dalam pekerjaan : ..............................................................
 Waktu bekerja : ( ) Pagi, ( ) Sore, ( ) Malam
 Olah raga : ( ) ya, ( ) tidak
Jenisnya : .........................................................................................
Frekwensi : .......................................................................................
 Kegiatan waktu luang : .....................................................................
 Keluhan dalam beraktifitas : ..............................................................
f. Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan
 Merokok : ......................................................................
 Minuman keras : ......................................................................
 Ketergantungan obat : .....................................................................
4. PEMERIKSAAN FISIK
 Keadaan umum : ......................................Kesadaran : ......................
 Tekanan darah: .................................... Nadi...........................x/menit
 Respirasi : ................................ Suhu.......................C
 Berat badan : ......................kg Tinggi badan...................cm
Kepala, mata kuping, hidung dan tenggorokan :
Kepala : Bentuk ..........................................................
Keluhan :........................................................
Mata :
 Kelopak mata : .....................................................................................
 Gerakan mata : ...................................................................................
 Konjungtiva : ....................................................................................
 Sklera : ....................................................................................
 Pupil : ....................................................................................
 Akomodasi : ....................................................................................
 Lainnya sebutkan : ................................................................................
Hidung :
 Reaksi alergi : ....................................................................................
 Sinus : ...................................................................................
 Lainnya sebutkan : .................................................................................
Mulut dan Tenggorokan :
 Gigi geligi : .....................................................................................
  Kesulitan menelan : ................................................................................
 Lainnya sebutkan : .................................................................................
Dada dan Axilla
 Mammae : membesar ( ) ya ( ) tidak
 Areolla mammae : .................................................................................
 Papila mammae : ....................................................................................
 Colostrum : .....................................................................................
Pernafasan
 Jalan nafas : .....................................................................................
 Suara nafas . : ....................................................................................
 Menggunakan otot-otot bantu pernafasan : ............................................
 Lainnya sebutkan : ................................................................................
Sirkulasi jantung
 Kecepatan denyut apical..................................x/menit
 Irama : ..............................................................................
 Kelainan bunyi jantung : .......................................................................
 Sakit dada : ...............................................................................
 Timbul .: ..............................................................................
 Lainnya sebutkan : ..............................................................................
Abdomen
 Mengecil : ...............................................................................
 Linea dan striae : ...............................................................................
 Luka bekas operasi : ..............................................................................
 Kontraksi : ...............................................................................
 Lainnya sebutkan : ...............................................................................
Genitourinary
 Perineum : .............................................................................
 Vesika Urinasria : ............................................................................
 Lainnyasebutkan : .............................................................................
Ekstrimitas (integumen/muskuloskeletal)
 Turgor kulit : .............................................……………………
 Warna kulit : .............................................................................
 Kontraktur pada persendian ekstrimitas : ...............................................
 Kesulitan dalam pergerakan : .........................................................
Lainnya sebutkan : ...........................................................................................

5. DATA PENUNJANG
a. Laboratorium : .............................................................................................
b. USG : .............................................................................................
c. Rontgen : ............................................................................................
d. Terapi yang didapat :
......................................................................................................................
......................................................................................................................
e. Data Tambahan
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
 ..................................................................................................................
.................................................................................................................

Purwokerto, …….,............................., 20…

Pemeriksa

(..................)

II. ANALISA DATA

Simptom Etiologi Problem

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

A. ………………………………………….
B. ………………………………………………
C. ………………………………………………

IV. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Hari/ No Rencana Perawatan Ttd
Tgl Dx Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
 V. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Hari/ No Evaluasi Ttd
Tindakan Keperawatan
Tgl/Jam Dx proses

VI. EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/Tgl No
Evaluasi TTd
Jam Dx