NO.

KAJI LUAS RUMAH M2 JUMLAH KAMAR TIDUR KEBIASAAN MEMBUKA JENDELA

1 6 3 2
2 10 3 2
3 10 3 2
4 9 3 2
5 11 3 1
6 7 3 2
MENJEMUR KASUR KODING
2 JUMLAH KAMAR TIDUR
2 TIDAK ADA 1
2 SATU KAMAR 2
2 2-3 KAMAR 3
1 > 3 KAMAR 4
2
KEBIASAAN MEMBUKA JENDELA
YA 1
TIDAK 2

MENJEMUR KASUR
YA 1
TIDAK 2
NO KAJI DARIMANA ASAL AIR AIR UNTUK MANDI DAN MENCUCI
1 1 1
2 1 1
3 1 1
4 1 1
5 1 1
6 1 1
PENGURASAN PENAMPUNG AIR ADA PENAMPUNG AIR UNTUK MASAK DAN MINUM
1 2
1 2
1 2
1 2
1 2
1 2
KODING
DARIMANA ASAL AIR
SUMUR POMPA 1
MATA AIR 2
SUMUR GALI 3
AIR SUNGAI 4

AIR UNTUK MANDI DAN MENCUCI

SUMUR POMPA 1
SUMUR GALI 2

PENGURASAN PENAMPUNG AIR

1X SEMINGGU 1
2X SEMINGGU 2
>2X SEMINGGU 3
LAIN-LAIN 4

ADA PENAMPUNG AIR UNTUK MASAK DAN MINUM

YA 1
TIDAK 2
NO KAJI ADA TEMPAT SAMPAH PENGELOLAAN SAMPAH SELANJUTNYA KODING
1 1 4 ADA TEMPAT SAMPAH
2 2 4 YA
3 2 4 TIDAK
4 1 4
5 1 1 PENGELOLAAN SAMPAH
6 2 2 BAKAR
TIMBUN
BUANG SUNGAI
LAIN-LAIN
ADA TEMPAT SAMPAH
1
2

PENGELOLAAN SAMPAH SELANJUTNYA

1
2
BUANG SUNGAI 3
4
NO KAJI APAKAH ADA TEMPAT PEMBUANGAN TINJA KODING
1 2 APAKAH ADA TEMPAT PEMBUANGAN TINJA
2 2 YA 1
3 2 TIDAK 2
4 2
5 1
6 2
AT PEMBUANGAN TINJA
NO KAJI ADA SALURAN AIR LIMBAH KODING
1 2 ADA SALURAN AIR LIMBAH
2 2 YA 1
3 2 TIDAK 2
4 1
5 1
6 2
NO KAJI JENIS PENDIDIKAN APA YANG DIBUUTHKAN
1 2
2 3
3 4
4 3
5 1
6 3
KODING
JENIS PENDIDIKAN APA YANG DIBUUTH
KESEHATAN IBU DAN ANAK
CARA PENANGGULANGAN KESEHATAN
PEMBINAAN KESEHATAN LANSIA
PEMBINAAN KESEHATAN REMAJA
LAIN-LAIN
 DIDIKAN APA YANG DIBUUTHKAN
AN IBU DAN ANAK 1
NANGGULANGAN KESEHATAN 2
AN KESEHATAN LANSIA 3
AN KESEHATAN REMAJA 4
5
NO KAJI PELAYANAN YANG SERING DIGUNAKAN KEPUASAN KELUARGA TERHADAP PELAYANAN
1 5 2
2 5 3
3 5 2
4 5 2
5 5 2
6 7 2
SUMBER PENYULUHAN KESEHATAN KODING
5 PELAYANAN YANG SERING DIGUNAKAN
5 PUSKESMAS 1
5 RS 2
5 DR PRAKTIK 3
5 PERAWAT KLINIK 4
7 BIDAN PRAKTIK 5
KLINIK DOKTER 6
LAIN-LAIN 7

KEPUASAN KELUARGA TERHADAP PELAYANAN

SANGAT PUAS 1
PUAS 2
CUKUP PUAS 3
KURANG PUAS 4

SUMBER PENYULUHAN KESEHATAN

RS 1
PUSKESMAS 2
DOKTER KLINIK 3
PERAWAT 4
BIDAN KLINIK 5
DOKTER KLINIK 6
LAIN-LAIN 7
NO KAJI SARANA TRANSPORTASI KELUARGA PENGAMAN KEBAKARAN DIRUMAH
1 2 2
2 2 2
3 1 2
4 2 2
5 1 2
6 2 2
APAKAH ADA SARANA PENGAMAN
2
2
2
2
2
2
APAKAH KELUARGA MERASA NYAMAN TINGGAL DI LINGKUNGAN
2
2
2
2
1
2
KODING SEMUANYA
YA 1
TIDAK 2
NO KAJI ADA PARTAI POLITIK YANG MENONJOL DILINGKUNGAN
1 2
2 2
3 2
4 2
5 2
6 2
ADAKAH MASYARAKAT YANG SERING TERLIBAT SIAPA PENGAMBIL KEPUTUSAN
1 2
2 2
2 2
1 2
2 2
2 2
KODING
ADA PARTAI POLITIK YANG MENONJOL DILINGKUNGAN
YA 1
TIDAK 2

ADAKAH MASYARAKAT YANG SERING TERLIBAT

SELALU 1
KADANG-KADANG 2
TIDAK PERNAH 3

SIAPA PENGAMBIL KEPUTUSAN

KETUA RW 1
LURAH 2
TOMA 3
LAIN-LAIN 4
NO KAJI ADAKAH SARANA KOMUNIKASI
1 1
2 2
3 1
4 2
5 1
6 1
JENIS BAHASA METODE PENYAMPAIAN
2 1
2 1
2 1
2 1
1 3
2 1
APAKAH ADA MASALAH KOMUNIKASI BILA ADA SEBUTKAN KODING
2 ADAKAH SARANA KOMUNIKASI
2 YA
1 TIDAK
1
2 JENIS BAHASA
2 INDONESIA
DAERAH
ASING

METODE PENYAMPAIAN
MEDIA ELEKTRONIK
MEDIA CETAK
POSYANDU
PERTEMUAN ANTAR MASYARAKAT

APAKAH ADA MASALAH KOMUNIKASI

ADA
TIDAK ADA
AH SARANA KOMUNIKASI
1
2

1
2
3

DE PENYAMPAIAN
ELEKTRONIK 1
2
3
MUAN ANTAR MASYARAKAT 4

H ADA MASALAH KOMUNIKASI

1
2
NO KAJI PENGHASILAN SELURUH KELUARGA DLM SEBULAN DANA UNTUK KESEHATAN
1 4 2
2 1 2
3 3 2
4 1 1
5 4 2
MEMILIKI JAMKESMAS/JAMKESDA KODING
2 PENGHASILAN SELURUH KELUARGA DLM SE
2 <750.000
2 750000-1.000.000
1 1000000-1500000
1 1.500.000-SEBUTKAN

DANA UNTUK KESEHATAN

YA
TIDAK

MEMILIKI JAMKESMAS/JAMKESDA
YA
TIDAK
N SELURUH KELUARGA DLM SEBULAN
1
2
3
4

KESEHATAN
1
2

MKESMAS/JAMKESDA
1
2
NO KAJI KEBIASAAN MEMANFAATKAN WAKTU LUANG TEMPAT REKREASI YANG DIKUNJUNGI
1 1 7
2 5 7
3 1 7
4 1 7
5 1 7
6 1 7
KODING
KEBIASAAN MEMNFAATKAN WAKTU LUANG
NONTON TV 1
NGOBROL DENGAN TETANGGA 2
REKREASI 3
KEGIATAN KEAGAMAAN 4
TIDAK ADA 5

TEMPAT REKREASI YANG DIKUNJUNGI

TAMAN KOTA 1
KOLAM RENANG 2
MALL 3
BIOSKOP 4
PANTAI 5
GUNUNG 6
KOLAM PANCING 7
LAIN-LAIN 8