No.

KK Nama KK Nama AnggHubungan Umur JK Agama Pekerjaan Pendidikansuku/Bang

I Josianus Bagus 34 1 katolik 3 3 Manggarai/
Yustina Sa 2 28 2 katolik 3 3 Manggarai/
Anastasia 3 9 2 katolik 11 2 manggarai/
Aprliano S 3 4 1 katolik 11 2 manggarai/
II Sirilus Jelahun 33 1 katolik 3 3 manggarai/
Helena Tia 2 27 2 katolik 3 3 manggarai/
Abrianto 3 10 1 katolik 11 2 manggarai/
Efentus Hi 3 8 1 katolik 11 2 manggarai/
Servulus F. 3 5 1 katolik 11 2 manggarai/indonesia
Natalia A. 3 1 bulan 2 katolik 11 2 manggarai/indonesia

ferdinandus agun 1 31 1 katolik 3 5 manggarai/

olna jelita 2 24 2 katolik 10 3 manggarai/
rifantus a 3 3 1 katolik 12 1 manggarai/
 Tipe Kelua LINGKUNGA
PERUMAH Status Keptipe rumahLantai Ada jendelaada jendelajika ya, ap pencahaya
keluarga inti 3 2 1 1 1 1 1
keluarga inti
keluarga inti
keluarga inti
keluarga inti 3 3 1 1 1 1 1
keluarga inti
keluarga inti
keluarga inti
manggarai/indonesia
manggarai/indonesia

keluarga inti 3 1 4 1 1 2 1
keluarga inti
keluarga inti
Jarak rumaHalaman dijika ada, l pemanfaatberapa luaSUMBER AIsumber airjika di PA Sumber airjarak sumbe
2 1 1 1 5x5 1 1 1 1

3 1 1 1 4x5 1 1 1 1

2 1 1 1 6x7 1 1 1 1
Tempat pekondisi te kondisi ai ANGKA BEBLakukan obApakah di jika ya Ber jika tidak jika ada, b apa yang a
3 1 4 1 2 tidak ada 2 tidak ada tidak ada

4 1 4 2 2 tidak ada 2 tidak ada tidak ada

1 1 4 2 2 tidak ada 2 tidak ada kebersihan lingkunga

 PEMBUANG
dimana ke penampungbila ada, jarak deng PEMBUANG
Kebiasaan jenis jamb pembuangan
kondisi sa
4 2 2 2 3 2 3 1

4 2 1 2 1 2 2 1

kebersihan lingkunga 5 1 1 1 1 3 2 1
KANDANG kepemilikabila ya, le kondisi PEMANFAAapakah rumapakah pekpekaranganPENDIDIKAadakan pen
2 2 1 1 1 2 2

2 2 2 1 1 1 2

2 2 1 1 1 1 2
berapa jar adakah sarbagaimanaEKONOMI KARAKTERIjenis pekeradakah ris jarak anta JUMLAH PEpenghasila
1 2 2 1 2 1 1

1 1 1 1 2 1 1

1 1 2 1 2 2 1
apakah ke SISTEM POadakah orga
siapakah y sebutkan l KEAMANAN
TRANSPORT
jenis trans kondisi jal keterjangk
2 2 1 1 2 1 1

2 2 1 1 4 3 1

2 2 1 4 4 1 1
KEAMANAN
adakah petapakah wabagaimanaPELAYANAN
PELAYANAsarana kes kebiasaan k ebiasaan sumber pen
2 2 1 2 2 1 5

2 2 1 2 2 1 6

2 2 1 2 4 1 5
sarana tra jarak rumaFASILITAS ketersediaaketersediaaMASALAH penyakit yaKERAGAMAdalam maka
PENGGUNAA
3 4 2 2 5 2

3 2 2 2 2 1

1 3 2 2 7 1
apakah adajika ya, a KOMUNIKAbahasa yanbahasa yanjenis mediaREKREASI apakah benKEIKUTSERapakh ibu
2 2 2 2 3 menonton tv dirumaah tetangga 1

2 2 2 2 3 menonton hp 2

2 2 2 3 3 menonton TV 1
jiak tidak, jika ya, m apakah adaapakah sebINFORMASINo.ID KK Dusun/Rt/ Desa Kecamatan
8 1 1 5.310031E+15 Laja/07/00meler ruteng

6 1 2 5.31003E+16 Laja,07/04 meler ruteng

2 1 1 5.310832E+16 ,laja,00800,desa meleruteng

Kabupatennama resp nama anakumur anakjenis kelamBB anak INFORMASIapakah adabila ya, u bila ya, ke
manggarai

manggarai

manggaraiferdinandus agung
berapa usiaapakah ibujika ya, be jika tidak, apakah kelu
siapa yang bentuk peljika sudah dimana ibuapakah keti
apakah anak
apakah anak
apakah anak
apakah anak
IBU MENYUapakah adabila ya, a bila ya la bila tidak INFORMASI
IDENTITASnomor ID nama posydusun, RT Desa KecamatanKabupatenIDENTITASnama resp INFORMASI
apa kategojumlah kade
jumlah bal bersapa ju berapa jumberapa jumpada penimberapa jumberapa jumberapa jum
berapa jumINFORMASInama resp nama anakumur anakjenis kelamBB anak INFORMASIapakah anaapakah ibu

1 1

oliva jelita revantus a 3 tahun 1 11.9 1 1

pelayanan imunisasi apakah anak
apakah anak
apakah anaapakah anak
apakah anak
apakah anak
apakah anak
apakah anak

4 10 1 2 2 1 2 2 2 2

1 lengkap 1 1 1 1 1 1 1 1
apakah anaapakah anak
apakah anaapakah anaANAK USIAdalam keluberapa usi apa jenis bagaimanaBB
SD 8 Perempuan 20

2 2 2 2 ya

10 L
8L
5L
1 bln P

1 1 1 1
TB pola makanapakah adaapakah kelapakah sudjika ya, berapakah adajika ya, p bagaimanadengan siapa anak berma
teratur tidak ada tidak tidak tidak ada tidak ada tidak ada diajari ora teman sebaya

TERATUR TIDAK ADATIDAK YA 2 BATUK, PILDIBIARKANDIAJARI O TEMAN SEBAYA

dengan siapa anak bermain
teman sebaya

TEMAN SEBAYA