RUMAH

Tipe Kebersihan
NO KAJI Jenis lantai bangunan Luas jendela dan dalam rumah Pencahayaan
rumah lubang angin dalam rumah
rumah dan pekarangan

1 2 3 1 2 2
2

3 2 2 1 2 2

4 2 3 1 1 1
5 2 1 1 1 2
6 2 2 1 2 2
 KESEHATAN AIR

Jarak sumber air Identifikasi jentik Penampungan

dengan Keadaan fisik nyamuk di
NO KAJI air untuk masak
penampung air tempat dan minum
kotoran penampungan air

KODING
1 1 1 2 1

Jarak sumber air dengan

2 penampung kotoran
3 1 1 2 2 <5m
4 1 1 2 1 5 s/d 10 m
5 1 1 1 1 > 10 m
6 1 1 2 2
Keadaan fisik air
Berwarna
Berbau
Berasa

Identifikasi jentik nyamuk di

tempat penampungan air

ada
tidak ada

Penampungan air untuk

masak dan minum
Terbuka
Tertutup
PEMBUANGAN SAMPAH
Kondisi tempat penampungan sampah di rumah
NO KAJI
JIKA ADA JENIS
TEMPAT VEKTOR
VEKTOR
1 1 2 KODING
2 TEMPAT
3 1 2 tertutup 1
4 1 2 terbuka 2
 5 1 2
6 1 2 VEKTOR
ada 1
tidak ada 2

JIKA ADA JENIS VEKTOR

Tikus 1
lalat 2
anjing 3
nyamuk 4
kecoa 5
kucing 6

KONDISI JAMBAN
KONDISI
NO KAJI JAMBAN
KELUARGA
1 2 KODING
2 BERSIH 1
3 2 TIDAK BERSIH 2
4 2
5 1
6 2

PEMBUANGAN AIR LIMBAH

NO KAJI SALURAN AIR
LIMBAH
1 1 KODING
TERBENDUNG/M 1
2 AMPET
3 1 LANCAR 2
4 2
5 2
6 1
 koding
Jenis lantai rumah

Tanah
(sebagian 1
besar)

Plesten, ubin, 2
keramik
Papan, kayu 3

Tipe bangunan rumah

Permanen 1

Semi 2
permanen
Non 3
permanen
4

Luas jendela dan lubang

angin

<10% luas 1
lantai

> 10% luas 2

lantai
3

Kebersihan dalam
rumah dan pekarangan

Bersih 1

2
Kurang Bersih
Tidak Bersih 3

Pencahayaan dalam
rumah
baik 1
kurang 2
 KODING

Jarak sumber air dengan

penampung kotoran
1
2
3

Keadaan fisik air

1
2
3

entifikasi jentik nyamuk di

empat penampungan air

1
2

Penampungan air untuk

masak dan minum
1
2
 Jenis lembaga
NO KAJI pendidikan di
wilayah ini

1 2 KODING
2 TK/PAUD 1
3 2 SD/MI 2
4 2 SMP/MTS 3
SMU/SMK/M 4
5 3 A
6 2 PT 5
Lembaga 6
kursus
tidak ada 7
 Jenis sarana
pelayanan kesehatan
NO KAJI
yang tersedia di
wilayah ini

1 3 KODING
Puskesmas/P
1
2 ustu
Dokter 2
3 3 praktik

Bidan praktik 3
4 3
Rumah Sakit 4
5 3
Perawat
klinik 5
6 7
Klinik dokter 6

Lain-lain 7
 Sarana
Observasi pengamanan
NO KAJI
transportasi (security) di
lingkungan ini

1 2 2 KODING
2 Observasi transportasi
3 2 2 PRIBADI 1
4 2 2 UMUM 2
5 2 2

Sarana pengamanan
(security) di lingkungan
6 2 2 ini
ADA 1
TIDAK 2
NO KAJI Yang digunakan
sebagai sarana

1 1 KODING
PESAWAT
1
2 TELEPON
3 1 MAJALAH 2
4 1 KORAN 3
5 1 LAIN-LAIN 4
6 1
 Perkembangan
jumlah
NO KAJI pertokoan/perbelanja
an di wilayah ini
beberapa tahun
belakangan

1 3 KODING
SANGAT 1
2 PESAT
2
3 2 CUKUP PESAT
4 3 TETAP 3
5 3 BERKURANG 4
6 3
 Macam tempat
NO KAJI rekreasi di wilayah
ini
1 7 KODING
Taman 1
2 7 bermain
Kolam 2
3 7 renang
4 6 Bioskop 3
Pantai/ 4
5 6 danau
6 7 Mall 5
Kolam 6
pancing
lain-lain 7