INSTRUMEN PENILAIAN PENDIDIKAN KESIAPSIAGAAN KELUARGA

TERHADAP BENCANA BANJIR

NAMA : TANGGAL :
NIM : Penguji :
SKOR (S)
NO PROSEDUR 0 1 2
FASE ORIENTASI
1 Mengucapkan salam & Mengenalkan diri 2
2 Menjelaskan tujuan dan kontrak waktu 2
FASE KERJA
3 Mejelaskan kesiapsiaagaan sebelum banjir
3.1. Pembagian tugas anggota keluarga 2
3.2. Memastikan keamanan gas, listrik dan dokumen 2
3.3 Menyiapkan tas siagan bencana keluarga 2
3.4 Menentukan jalur evakuasi yang aman 2
3.5 Menentukan titik kumpul keluarga 2
3.6 Menyiapkan diri untuk evakuasi mandiri 2
3.7 Mengenali tanda peringatan dini 2
3.8 Pastikan saluran air tidak tersumbat 2
3.9 Berikan tanda pada tempat-tempat berbahaya 2
3.10 Sesuaikan perogaram keluarag denga program RT/RW 2
3.11 Mengikuti simulasi penanggulangan banjir 2
4 Menjelaskan kesiapsiagaan saat banjir level hijau
4.1. Perhatikan pengumuman dari RT/RW 2
4.2 Siapkan kebutuhan pengungsian 2
4.1. Pindahkan barang elektronik 2
4.3 Bila mempunyai ternak pindahkan 2
5 Menjelaskan kesiapsiagaan saat banjir level kunig/merah 2
5.1 Memutuskan aliran listrik 2
5.2 Awasi anak-anak agar tidak main air 2
5.3 Mengambil tas siaga bencana 2
5.4 Evakuasi kelompok rentan ke tempat pengungsian 2
6 Menjelaskan kesiapsiagaan setelah banjir
6.1 Memeriksa kelengkapan anggota keluarga dan barang bawaan 2
6.2 Perhatikan
Ikuti komandu dari bahaya
adanya RT/RW sebelum memasuki rumah (binatang 2
6.3 berbisa, benda tajam) 2
6.4 Buang makanan yang terendam air 2
6.5 Bersihkan perabot dan pakaian yang terdemdam air 2
6.6 Bersihkan seluruh lingkungan rumah 2
6.7 Lapor ke RT/RW apa yang sudah dilakukan 2
6.8 Evaluasi rencana kesiapsiagaan 2
6.9 Membersihkan sumber air 2
7 Memberikan kesempatan bertanya 2
8 Menjawab pertanyaan dengan benar 2
9 Memberikan reinforcement 2
10 Kemampuan menjelaskan 2
11 Ketepatan penggunaan media 2
FASE TERMINASI
12 Mengevaluasi 2
13 Memberikan umpan balik 2
14 Memberikan reinforcmen 2
15 Menutup dengan salam 2
Jumlah 80
Total Nilai :

Nilai Akhir = Total nilai x 2.5

Keterangan : Penguji
0 = Tidak dilakukan
1= Dilakukan dengan kurang tepat/baik
2= Dilakukan dengan tepat/baik ( )
 INSTRUMEN PENILAIAN : PRE CONFERENCE

NAMA : TANGGAL :
NIM : OBSERVER :

Bobot Pelaksanaan
No Kegiatan
Ya Tidak
1 Menyiapkan ruangan atau tempat 5

2 Menyiapkan rekam medik pasien yang menjadi tanggung jawabnya 5

3 Mengucapkan salam 5
4 Membuka kegiatan pre conference dengan baik 5
5 Berdoa sebelum memulai kegiatan 5
6 Menjelaskan tujuan dilakukan nya pre conference 5
Menyampaikan kondisi aktual pasien, diagnosa medis, diagnosa
7 keperawatan yang ditegakkan dan program terapi pasien yang 15
menjadi tanggungjawabnya
Menyampaikan rencana keperawatan yang akan dilakukan pada
8 10
pasien
Membagi tugas kepada AN sesuai kemampuan yang dimiliki dengan
9 10
memperhatikan keseimbangan kerja
Mendiskusikan cara dan strategi pelaksanaaan asuhan pasien atau
10 10
tindakan yang akan diberikan
Memotivasi untuk memberikan tanggapan dan penyelesaian masalah
11 5
yang sedang didiskusikan
Mengklarifikasi kesiapan AN untuk melaksanakan asuhan keperawatan
12 10
kepada pasien yang menjadi tanggung jawabnya
13 Memberi reinforcement pada AN 5
14 Menyimpulkan hasil pre conference 5
100

Penguji

( )
 INSTRUMEN PENILAIAN : OPERAN JAGA

NAMA : TANGGAL :
NIM : OBSERVER:
Pelaksanaan
No Kegiatan Bobot
Ya Tidak
1 Membuka kegiatan dengan cara yang baik 5

2 Membaca Doa sebelum kegiatan dimulai 5

3 Menyampaikan jumlah perawat jaga dan jumlah pasien 5

Menyebutkan identitas pasien, Nama DPJP, lama

pasien dirawat, diagnosa medis, diagnosa
4 keperawatan yang telah teratasi dan belum 20
teratasi, tindakan keperawatan yang telah
dilakukan dan obat obat yang diberikan

Perawat menyampaikan riwayat pasien masuk rumah

5 5
sakit

Perawat menyampaikan hasil pemeriksaan pasien (Misal

TTV, hasil pengkajian nyeri, pengkajian resiko
6 jatuh,tingkat ketergantungan, pemeriksaan penunjang, 15
GCS,Keluhan Utama Pasien, Data Subyektif dan Obyektif
dll)

Menyampaikan rencana keperawatan yang akan

7 15
dilakukan dan waktunya

Menyampaikan intervensi kolaborasi yang akan

8 15
dilakukan

Menginformasikan kepada pasien atau keluraga nama

9 5
perawat pada shift berikutnya pada setiap akhir tugas

Memberi salam kepada pasien keluarga, mengobservasi

10 dan menginspeksi keadaan pasien, menanyakan 5
keluhan pasien (dalam rangka klarifikasi)

11 Menutup kegiatan dengan baik 5

100

Penguji

( )