TOOLS

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH II

Tim Keperawatan Medikal Bedah II

PROGRAM STUDI DIPLOMA TIGA KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS KUSUMA HUSADA SURAKARTA
 DAFTAR ISI

PERAWATAN KOLOSTOMI............................................................................... 1
PERAWATAN LUKA BERSIH ............................................................................ 2
PERAWATAN LUKA KOTOR............................................................................... 3
RANGE OF MOTION (ROM)................................................................................ 4
PEMERIKSAAN REFLEKS FISIOLOGIS........................................................... 5
EMERIKSAAN REFLEKS PATOLOGIS ............................................................ 6
PEMERIKSAAN SYARAF KRANIAL ................................................................. 7
PEMERIKSAAN VISUS MATA ............................................................................ 8
PENGANGKATAN JAHITAN................................................................................. 9
PENGUKURAN KEKUATAN OTOT.......................... .......................................... 10
PROSEDUR PENGGUNAAN KRUK..................................................................... 11
PROSEDUR PENGGUNAAN TRIPOT ................................................................. 13
PROSEDUR PENGGUNAAN KURSI RODA ...................................................... 14
MEMINDAHKAN PASIEN DARI TEMPAT TIDUR KE KURSI RODA .........15
MEMINDAHKAN PASIEN DARI BRANKAR KE TEMPAT TIDUR................ 16
TEORI........................ ................................................................................................ 17
DAFTAR PUSTAKA ............................................................................................... . 24
 TOOL PENILAIAN PERAWATAN KOLOSTOMI

NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT NILAI

A Fase Orientasi YA TIDAK
1 Memberi salam 2
2 Memperkenalkan diri dan identifikasi pasien 2
3 Menjelaskan tujuan tindakan 2
4 Menjelaskan langkah dan Prosedur 2
5 Menanyakan kesiapan klien 2
B Fase Kerja
1 Mencuci tangan 3
2 Memakai sarung tangan 4
Meletakkan perlak dan pengalasnya dibagian kanan/kiri
3 sesuai letak stoma 3
4 Meletakkan bengkok di atas perlak dan didekatkan ke tubuh 3
Membuka kantong kolostomi secara hati-hati dengan pinset
5 dan tangan kirimenekan kulit pasien 7
Membersihkan kulit stoma dengan kapas NaCl 0,9% / Kapas
6 basah (air hangat) 7
Membersihkan stoma dengan kapas NaCl 0,9% / Kapas
7 basah (air hangat) 7
8 Mengeringkan kulit disekitar stroma dengan kassa steril 7
9 Membuka perekat kantong kolostomi 7
10 Menempelkan kantong kolostomi dengan posisi yang benar 7
11 Merapikan kembali alat-alat dan membuang sampah 4
12 Melepaskan sarung tangan 4
13 Merapikan klien 3
14 Menanyakan kenyamanan klien 3
15 Mencuci tangan 3
C Fase Terminasi
1 Melakukan evaluasi 4
2 Menyampaikan rencana tindak lanjut 4
3 Berpamitan dengan pasien 2
D Penampilan Selama Tindakan
1 Ketenangan selama melakukan tindakan 4
2 Melakukan komunikasi terapeutik selama tindakan 4
3 Ketelitian 2
TOTAL 100

1
 PERAWATAN LUKA BERSIH

NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT YA TIDAK

A Fase Orientasi
1 Memberi salam 2
2 Memperkenalkan diri dan identifikasi pasien 2
3 Menjelaskan tujuan tindakan 2
4 Menjelaskan langkah prosedur 2
5 Menanyakan kesiapan klien 2
B Fase Kerja
1 Mencuci tangan 3
2 Mengatur posisi klien hingga luka terlihat jelas 3
3 Memasak perlak dan pengalas 2
4 Membuka peralatan 2
5 Mendekatkan kedua bengkok 2
6 Membuka plaster dengan kapas alkohol 2
7 Membuka balutan 3
8 Membersihkan sekitar luka dan sisa plaster 4
9 Memakai sarung tangan steril 2
Menekan sekitar luka untuk mengetahui ada tidaknya
10 pus 10
Membersihkan luka dengan cairan Nacl, dg
11 memperhatikan prinsip steril 13
12 Mengeringkan luka dengan kassa steril 5
Melakukan oles topikal terapi/ dressing yang sesuai
13 (ex, sufratul, salt,dll) 10
14 Menutup luka dengan balutan 4
15 Melepas sarung tangan 2
16 Mencuci tangan 3
C Terminasi
1 Melakukan evaluasi tindakan 4
2 Menyampaikan rencana tindak lanjut 4
3 Berpamitan 2
D Penampilan Selama Tindakan
1 Melakukan komunikasi terapeutik selama tindakan 4
2 Memperhatikan keamanan pasien 4
3 Ketenangan selama melakukan tindakan 2

100

2
 PERAWATAN LUKA KOTOR

NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT YA TIDAK

A. Fase Orientasi
1 Memberi salam/ menyapa klien 2
2 Memperkenalkan diri dan identifikasi pasien 2
3 Menjelaskan tujuan tindakan 2
4 Menjelaskan langkah prosedur 2
5 Menanyakan kesiapan pasien 2
B. Fase Kerja
1 Mencuci tangan 3
2 Mengatur posisi hingga luka terlihat jelas 3
3 Memasang perlak dan pengalas 2
4 Membuka peralatan dan mendekatkan bengkok 2
5 Membuka plester dengan alkohol 2
6 Membuka balutan 2
7 Membersihkan sekitar luka dan sisa plester 3
8 Memakai sarung tangan steril 3
Menekan sekitar luka untuk mengetahui ada tidaknya
9 7
pus
10 Melakukan debridement 7
11
Membersihkan luka dengan cairan NaCl/ aquabidest
11
steril, dengan memperhatikan prinsip steril
12 Mengeringkan luka dengan kassa steril 5
13 Melakukan kompres desinfektan 10
14 Menutup luka 4
15 Melepas sarung tangan 3
16 Mencuci tangan 3
C. Fase Terminasi
1 Mengevaluasi tindakan 4
2 Menyampaikan rencana tindak lanjut 4
3 Berpamitan 2
D. Penampilan Selama Tindakan
1 Melakukan komunikasi terapeutik selama tindakan 4
2 Menjaga keamanan pasien 4
3 Ketenangan selama melakukan tindakan 2
100

3
 TOOL TINDAKAN RANGE OF MOTION (ROM)
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT YA TIDAK
A Fase Orientasi
1 Memberi salam/ menyapa klien 2
2 Memperkenalkan diri dan identifikasi pasien 2
3 Menjelaskan tujuan tindakan 2
4 Menjelaskan langkah prosedur 2
5 Menanyakan kesiapan pasien 2
B Fase Kerja
1 Mencuci tangan 2
2 Memposisikan pasien dengan benar 4
3 a. Gerakan bahu
1) Fleksi- ekstensi 3
2) Abduksi-adduksi 3
3) Rotasi bahu internal-eksternal 3
b. Gerakan siku
1) Fleksi- ekstensi 3
2) Pronasi supinasi 3
c. Gerakan pergelangan tangan
1) Fleksi-ekstensi 3
2) Fleksi radial/ radial deviation (abduksi) 3
3) Fleksi ulnar/ ulnar deviation 3
d. Gerakan jari-jari tangan
1) Fleksi-ekstensi 3
2) Hiperekstensi 3
3) Abduksi-adduksi 3
4) Oposisi 3
e. Gerakan pinggul dan lutut
1) Fleksi-ekstensi lutut dan pinggul 3
2) Abduksi-adduksi kaki 3
3) Rotasi pinggul internal dan eksternal 3
f. Gerakan telapak kaki dan pergelangan kaki
1) Dorsofleksi-plantar fleksi 3
2) Fleksi-ekstensi jari-jari kaki 3
3) Inverse-eversi jari-jari kaki 3
g. Gerakan leher
1) Fleksi-ekstensi leher 3
2) Fleksi lateral leher 3
4 Mengukur denyut nadi (heart rate) 3
5 Merapikan pasien (posisi) 2
6 Mencuci tangan 2
C Terminasi
1 Melakukan evaluasi tindakan 3
2 Menyampaikan rencana tindak lanjut 3
3 Berpamitan 2
D Penampilan
1 Melakukan komunikasi teraupetik selama tindakan 3
2 Ketelitian selama tindakan 3
3 Keamanan selama tindakan 3
TOTAL 100

4
 TOOL PEMERIKSAAN REFLEKS FISIOLOGIS

NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT YA TIDAK

A Fase Orientasi
1 Memberi salam/ menyapa klien 2
2 Memperkenalkan diri dan identifikasi pasien 2
3 Menjelaskan tujuan tindakan 3
4 Menjelaskan langkah prosedur 3
B Fase Kerja
1 Mencuci tangan 2
2 Mengatur posisi klien dimana kaki klien menjuntai 4
Melakukan pemeriksaan refleks biseps pada lengan
3 Klien 15
Melakukan pemeriksaan refleks triseps pada lengan
4 Klien 15
Melakukan pemeriksaan refleks patella pada
5 tungkai klien 15
Melakukan pemeriksaan refleks Achilles pada
6 tungkai klien 15
7 Mencuci tangan 3
Menilai dan menuliskan hasil pemeriksaan dengan
8 benar 4
C Fase terminasi
1 Melakukan evaluasi tindakan 3
2 Menyampaikan rencana tindak lanjut 3
3 Berpamitan 2
D Penampilan
1 Melakukan komunikasi teraupetik selama tindakan 3
2 Ketelitian selama tindakan 3
3 Keamanan klien selama tindakan 3
TOTAL 100

5
 TOOL PEMERIKSAAN REFLEKS PATOLOGIS

NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT YA TIDAK

A Fase Orientasi
1 Memberi salam/ menyapa klien 2
2 Memperkenalkan diri dan identifikasi pasien 2
3 Menjelaskan tujuan tindakan 3
4 Menjelaskan langkah prosedur 3
B Fase Kerja
1 Mencuci tangan 3
2 Mengatur posisi klien dengan posisi duduk 4
Melakukan ekstensi jari tengah pasien yang akan
3 diperiksa 8
Melakukan “petikan” pada kuku jari tengah pasien
(Hoffmann) dan “colekan” pada ujung jari tengah
4 (Tromner) 8
5 Melakukan pemeriksaan refleks babinsky 8
6 Melakukan pemeriksaan refleks Chaddock 8
7 Melakukan pemeriksaan refleks Gordon 8
8 Melakukan pemeriksaan refleks Schaefer 8
9 Melakukan pemeriksaan refleks Oppenheim 8
10 Mencuci tangan 3
Menilai dan menuliskan hasil pemeriksaan dengan
11 benar 6
C Fase terminasi
1 Melakukan evaluasi tindakan 3
2 Menyampaikan rencana tindak lanjut 3
3 Berpamitan 2
D Penampilan
1 Melakukan komunikasi teraupetik selama tindakan 3
2 Ketelitian selama tindakan 3
3 Keamanan klien selama tindakan 3
TOTAL 100

6
 TOOL PROSEDUR PEMERIKSAAN SARAF KRANIAL

NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT YA TIDAK

A Fase Orientasi
1 Memberi salam/ menyapa klien 2
2 Memperkenalkan diri dan identifikasi pasien 2
3 Menjelaskan tujuan tindakan 3
4 Menjelaskan langkah prosedur 3
B Fase Kerja
1 Mencuci tangan 4
2 Mendekatkan alat didekat pasien 5
3 Mengkaji saraf I (Olfactorius) 5
4 Mengkaji saraf II (Opticus) 5
5 Mengkaji saraf III (Okulomotorius) 5
6 Mengkaji saraf IV (Troklearis) 5
7 Mengkaji saraf V (Trigeminus) 5
8 Mengkaji saraf VI (Abdusens) 5
9 Mengkaji saraf VII (Facialis) 5
10 Mengkaji saraf VIII (Auditorius) 5
11 Mengkaji saraf IX (Glossopharingeus) 5
12 Mengkaji saraf X (Vagus) 5
13 Mengkaji saraf XI (Asesoris) 5
14 Mengkaji saraf XII (Hipoglossus) 5
15 Mencuci tangan 4
C Fase terminasi
1 Melakukan evaluasi tindakan 3
2 Menyampaikan rencana tindak lanjut 3
3 Berpamitan 2
D Penampilan
1 Melakukan komunikasi teraupetik selama tindakan 3
2 Ketelitian selama tindakan 3
3 Keamanan klien selama tindakan 3
TOTAL 100

7
 TOOL PROSEDUR PEMERIKSAAN VISUS MATA

NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT YA TIDAK

A Fase Orientasi
1 Memberi salam/ menyapa klien 2
2 Memperkenalkan diri dan identifikasi pasien 2
3 Menjelaskan tujuan tindakan 3
4 Menjelaskan langkah prosedur 3
B Fase Kerja
Mempersiapkan alat yang akan digunakan untuk
1 pemeriksaan 6
Meletakkan kartu Snellen sejajar degan pandangan
2 penderita pada jarak 6 meter. 7
Pasien diminta menutup salah satu mata dengan
penutup mata atau dengan menggunakan telapak
3 tangan tapi tidak menekan bola mata. 12
Pasien diminta untuk mengamati dan menyebutkan
huruf-huruf yang tertera pada kartu Snellen, mulai dari
huruf terbesar (paling atas) sampai paling kecil (paling
4 bawah). Pembacaan dilakukan mulai kanan ke kiri. 12
Pemeriksa memperhatikan dengan seksama sampai
dimana pasien dapat melihat dan membaca dengan
jelas baris dengan huruf terkecil yang tertera pada
5 kartu Snellen. 13
Ulangi prosedur tersebut dengan cara yang sama pada
6 mata yang satunya 7
Menentukan visus (ketajaman penglihatan) dan
7 mencatat hasil pemeriksaan 16
C Fase terminasi
1 Melakukan evaluasi tindakan 3
2 Menyampaikan rencana tindak lanjut 3
3 Berpamitan 2
D Penampilan
1 Melakukan komunikasi teraupetik selama tindakan 3
2 Ketelitian selama tindakan 3
3 Keamanan klien selama tindakan 3
TOTAL 100

8
 TOOL TINDAKAN PENGANGKATAN JAHITAN

NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT YA TIDAK

A Fase Orientasi
1 Memberi salam/ menyapa klien 3
2 Memperkenalkan diri dan identifikasi pasien 3
3 Menjelaskan tujuan tindakan 3
4 Menjelaskan langkah prosedur 3
5 Menanyakan kesiapan klien 3
B Fase Kerja
1 Mencuci tangan 3
2 Mendekatkan alat ke pasien 4
3 Mengatur posisi pasien 4
4 Meletakkan perlak dan pengalas 4
5 Memakai handscoon 4
6 Membuka plester 5
7 Membuka balutan 5
8 Membersihkan sekitar luka dan sisa plester 5
Melepaskan jahitan secara selng-seling dengan cara
: menjepit simpul jahitan dengan pinset sirurgis dan
ditarik sedikit ke atas kemudian menggunting tepat
9 dibawah simpul 10
10 Mengoleskan luka dan sekitarnya dengan NaCl 5
11 Menutup luka dengan kassa steril kering 5
12 Membereskan alat 4
13 Melepaskan sarung tangan 4
14 Mencuci tangan 3
C Fase terminasi
1 Melakukan evaluasi tindakan 3
2 Menyampaikan rencana tindak lanjut 3
3 Berpamitan 2
D Penampilan
1 Melakukan komunikasi teraupetik selama tindakan 3
2 Ketenangan selama tindakan 3
3 Keamanan klien selama tindakan 3

TOTAL 100

9
 TOOL PENGUKURAN KEKUATAN OTOT

NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT YA TIDAK

A Fase Orientasi
1 Memberi salam/ menyapa klien 3
2 Memperkenalkan diri dan identifikasi pasien 3
3 Menjelaskan tujuan tindakan 3
4 Menjelaskan langkah prosedur 3
5 Menanyakan kesiapan klien 3
B Fase Kerja
1 Mencuci tangan 5
Menjaga privacy klien dan memberikan posisi yang
2 aman 5
3 Mengukur kekuatan otot ekstremitas bawah 17
4 Mengukur kekuatan otot ekstremitas bawah 17
5 Merapikan pasien dan memberikan posisi semula 5
6 Mencatat hasil pengukuran 18
7 Mencuci tangan 5
C Fase terminasi
1 Melakukan evaluasi tindakan 3
2 Menyampaikan rencana tindak lanjut 3
3 Berpamitan 2
D Penampilan
1 Melakukan komunikasi teraupetik selama tindakan 3
2 Ketenangan selama tindakan 3
3 Keamanan klien selama tindakan 3
TOTAL 100

10
 TOOL PROSEDUR PENGGUNAAN KRUK

NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT YA TIDAK

A Fase Orientasi
1 Memberi salam/ menyapa klien 2
2 Memperkenalkan diri dan identifikasi pasien 2
3 Menjelaskan tujuan tindakan 3
4 Menjelaskan langkah prosedur 3
B Fase Kerja
Mempersiapkan alat yang akan digunakan dan
1 mencuci tangan 6
2 Pastikan panjang kruk sudah tepat 7
Ajarkan klien tentang cara duduk dan berdiri saat
menggunakan kruk
1. Cara berdiri
- Tempatkan kruk pada kaki yang sehat
- Titik tumpu pada kaki yang sehat mulai
mengangkat tubuh dengan tangan
berpegangan pada kruk
2. Cara duduk
- Klien diposisi pada tengah depan kursi
dengan kaki menyentuh kursi
- Tempatkan kruk pada kaki yang sehat
- Kedua tangan memegang kruk.
- Turun perlahan dengan titik tumpu pada kaki
yang sehat
3 15
Bantu klien mengambil posisi segitiga, posisi dasar
4 berdiri menggunakan kruk sebelum mulai berjalan 5
Ajarkan klien tentang cara berjalan dengan kruk.
1. Gaya Berjalan 4 Titik Tumpu
- Langkahkan kruk sebelah kanan ke depan
- Langkahkan kaki sebelah kiri ke depan
- Langkahkan kruk sebelah kiri ke depan
- Langkahkan kaki sebelah kanan kedepan
2. Gaya Berjalan 3 Titik Tumpu
- Kedua kayu penopang dan kaki yang cedera
dimajukan, kemudian menyusul kaki yang
sehat
- Lakukan pola yang sama untuk berikutnya
3. Gaya Berjalan 2 Titik Tumpu
- Kruk sebelah kiri dan kaki kanan maju
bersama-sama
- Kruk sebelah kanan dan kaki kiri maju
bersama-sama
4. Gaya berayun (sing to gait)
5 - Langkahkan kedua kruk bersama-sama 20

11
 - Kedua kaki diangkat dan diayunkan maju
sampai pada garis yang menghubungkan
kedua tangan atau ujung kruk.
5. Menggunakan 1 Kruk
- Tempatkan kruk berlawanan pada kaki yang
sakit
- Gerakan kaki yang cedera dengan krung
bersamaan
- Diikuti kaki yang sehat (sejajar)
Cara naik dan turun tangga
1. Naik tangga
- Angkat kaki yang sehat ke anak tangga
- Kemudian angkat kaki yang sakit dan kruk
secara bersamaan dengan titik tumpu pada
kaki yang sehat
2. Turun tangga
- Turunkan kedua kruk ke anak tangga
- Diikuti kaki yang sakit menuruni anak tangga
- Terakhir kaki yang sehat diturunkan perlahan
6 Melakukan cuci tangan 20
C Fase terminasi
1 Melakukan evaluasi tindakan 3
2 Menyampaikan rencana tindak lanjut 3
3 Berpamitan 2
D Penampilan
1 Melakukan komunikasi teraupetik selama tindakan 3
2 Ketelitian selama tindakan 3
3 Keamanan klien selama tindakan 3
TOTAL 100

12
 TOOL PROSEDUR PENGGUNAAN TRIPOT

NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT YA TIDAK

A Fase Orientasi
1 Memberi salam/ menyapa klien 3
2 Memperkenalkan diri dan identifikasi pasien 3
3 Menjelaskan tujuan tindakan 3
4 Menjelaskan langkah prosedur 3
5 Menanyakan kesiapan klien 3
B Fase Kerja
1 Mencuci tangan dan mendekatkan alat ke pasien 3
2 Gunakan tongkat pada sisi tubuh klien yang terkuat 6
Jelaskan pada klien untuk memegang tongkat
dengan tangan yang berlawanan dengan kaki yang
3 sakit 6
Klien mulai melangkah dengan kaki yang terlemah,
bergerak maju dengan tongkat, sehingga berat badan
4 klien terbagi antar tongkat dan kaki yang terkuat 20
Kaki yang terkuat maju melangkah setelah tongkat,
sehingga kaki terlemah dan berat badan klien
5 disokong oleh tongkat dan kaki terkuat. 20
Berjalanlah disisi bagian tungkai klien yang lemah.
Klien kemungkinan jatuh ke arah bagian tungkai
6 yang lemah tersebut 10
Ajak klien berjalan selama waktu atau jarak yang
telah ditetapkan dalam rencana keperawatan
7 selanjutnya melakukan cuci tangan 3
C Fase terminasi
1 Melakukan evaluasi tindakan dan edukasi 3
2 Menyampaikan rencana tindak lanjut 3
3 Berpamitan 2
D Penampilan
1 Melakukan komunikasi teraupetik selama tindakan 3
2 Ketenangan selama tindakan 3
3 Keamanan klien selama tindakan 3

TOTAL 100

13
 TOOL PROSEDUR PENGGUNAAN KURSI RODA

NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT YA TIDAK

A Fase Orientasi
1 Memberi salam/ menyapa klien 6
2 Memperkenalkan diri dan identifikasi pasien 6
3 Menjelaskan tujuan tindakan 6
4 Menjelaskan langkah prosedur 6
5 Menanyakan kesiapan klien 6
B Fase Kerja
1 Mencuci tangan dan mendekatkan alat ke pasien 6
Mengecek keamanan kursi roda (rem, roda,
2 penyangga kaki, pengaman roda) 6
Saat ada turunan
- Pastikan kekuatan perawat/pendorong
(apabila dirasa berat minta bantuan)
- Posisikan kursi roda membelakangi turunan
- Pastikan rem berfungsi dengan baik
- Turunkan perlahan pasien dengan tangan
tetap memengang rem dengan tumpuan ke
3 tubuh perawat 10
Saat ada tanjakan
- Pastikan kekuatan perawat/pendorong
(apabila dirasa berat minta bantuan)
- Pijak bagian bawah kursi roda sehingga roda
bagian depan terangkat
- Dorong pasien ke atas dengan kekuatan
4 penuh 10
Ajarkan pasien menggunakan kursi roda sendiri
apabila memungkinkan (dengan menggerakan roda
5 disamping roda utama) 10
C Fase terminasi
1 Melakukan evaluasi tindakan dan edukasi 6
2 Menyampaikan rencana tindak lanjut 6
3 Berpamitan 3
D Penampilan
1 Melakukan komunikasi teraupetik selama tindakan 4
2 Ketenangan selama tindakan 4
3 Keamanan klien selama tindakan 5

TOTAL 100

14
 MEMINDAHKAN PASIEN DARI TEMPAT TIDUR KE KURSI RODA
No Aspek yang Dinilai Bobot Ya Tidak
Persiapan alat: tempat tidur, kursi roda
A. Fase Pra Interaksi
1. Melakukan verifikasi data 3
2. Persiapkan alat 3
B. Fase Orientasi
1. Memberi salam 3
2. Memperkenalkan diri 3
3. Menjelaskan tujuan tindakan dan langkah prosedur 3
C. Fase Kerja
1. Mencuci tangan 3
2. Posisikan kursi roda sejajar tempat tidur dan naikkan 10
penyangga alas kaki pada kursi roda, pastikan kursi
roda terkunci
3. Bantu klien duduk dan anjurkan untuk melakukan 10
nafas dalam, pergerakan bahu, kaki, jari kaki selama
duduk 1-2 menit
4. Bantu klien menggunakan alas kaki 4
5. Sokong klien lewat aksilla, latakkan tangan di skapula 10
klien. Sedangkan klien meletakkan tangan di bahu
perawat
6. Ambil arah yang tepat dengan gerakan koordinasi 10
yaitu menginstruksikan klien untuk berdiri tegak pada
hitungan ketiga dan stabilkan klien
7. Arahkan klien ke kursi roda, bantu klien untuk 10
memegang sisi kursi roda
8. Letakkan kaki klien pada alas kaki kursi roda 7
9. Mencuci tangan 3
D. Fase Terminasi
1. Mengevaluasi tindakan 3
2. Melakukan kontrak rencana tindakan selanjutnya 3
3. Berpamitan 3
E. Penampilan Selama Tindakan
1. Melakukan komunikasi terapeutik selama tindakan 3
2. Ketenangan selama melakukan tindakan 3
3. Ketelitian dan keamanan selama tindakan 3

15
 MEMINDAHKAN PASIEN DARI BRANKAR KE TEMPAT TIDUR DAN
SEBALIKNYA
No Aspek yang Dinilai Bobot Ya Tidak
Persiapan alat: tempat tidur, brankar
A. Fase Pra Interaksi
1. Melakukan verifikasi data 3
2. Persiapkan alat 3
B. Fase Orientasi
1. Memberi salam 3
2. Memperkenalkan diri 3
3. Menjelaskan tujuan tindakan dan langkah prosedur 3
C. Fase Kerja
1. Mencuci tangan 3
2. Menempatkan brankar dengan tepat, sehingga 10
brankar bagian kepala klien membentuk sudut 90°
dengan bagian kaki tempat tidur
3. 3 orang perawat berdiri sejajar di sebelah kanan 10
klien, masing-masing berdiri sesuai tinggi (tertinggi
di kepala dan terendah di bagian kaki klien)
4. Meletakkan lengan perawat ke bawah leher, 10
punggung, bokong, paha dan kaki dengan telapak
tangan menghadap ke badan klien dengan sedikit
menekan untuk menahan agar klien tidak jatuh
5. Masing-masing perawat, menggerakkan kaki 10
sebelah kiri maju sedikit
6. Perawat yang berada di bagian kepala klien 10
memberi aba-aba untuk serempak mengangkat
klien dan selanjutnya melangkahkan kaki menuju
ke tempat tidur secara teratur dan hati-hati
7. Meletakkan secara perlahan klien di atas tempat 10
tidur
8. Mencuci tangan 3
D. Fase Terminasi
1. Mengevaluasi tindakan 3
2. Melakukan kontrak untuk tindakan selanjutnya 3
3. Berpamitan 3
E. Penampilan Selama Tindakan
1. Melakukan komunikasi terapeutik selama tindakan 3
2. Ketelitian dan keamanan selama tindakan 4
3. Ketenangan selama tindakan 3

16
 TINJAUAN TEORI
Pemeriksaan Refleks Fisiologis Dan Patologis

A. Konsep Teori
1. Pemeriksaan reflex fisiologis
a. Pengertian
Refleks fisiologis adalah reflex regang otot (muscle stretch reflex) yang
muncul sebagai akibat rangsangan terhadap tendon atau periosteum atau kadang-
kadang terhadap tulang, sendi, fasia atau aponeurosis.
Dasar pemeriksaan refleks
1) Pemeriksaan menggunakan alat refleks hammer
2) Penderita harus berada dalam posisi rileks dan santai. Bagian tubuh yang akan
diperiksa harus dalam posisi sedemikian rupa sehingga gerakan otot yang
nantinya akan terjadi dapat muncul secara optimal
3) Rangsangan harus diberikan secara cepat dan langsung, keras pukulan harus
dalam batas nilai ambang, tidak perlu terlalu keras
4) Sifat reaksi tergantung pada tonus otot, maka otot yang diperiksa harus dalam
keadaan sedikit kontraksi.
b. Interpretasi
Sebuah refleks dapat diinterpretasi sebagai refleks yan g negatif, menurun,
normal, meningkat, atau hiperaktif. Berikut kriterianya:
0 : Tidak berespon
 +1 : Agak menurun, dibawah normal
 +2 : Normal, rata-rata atau umum
 +3 : Lebih cepat dibanding normal, masih fisiologis (tidak perlu dianalisis
dan tindak lanjut
 +4 : Hiperaktif sangat cepat, biasanya disertai klonus dan sering
mengindikasikan adanya suatu penyakit
Interpretasi hasil:
 NORMAL : ++
 MENINGKAT : +++

17
c. Jenis-jenis Pemeriksaan Refleks fisiologis
1) Pemeriksaan Refleks pada Lengan
a) Pemeriksaan Reflex Biseps
 Pasien duduk dengan santai, lengan dalam keadaan lemas, siku dalam
posisi sedikit fleksi dan pronasi.
 Letakan ibu jari pemeriksa di atas tendo biseps, lalu pukul ibu jari tadi
dengan menggunakan refleks hammer.
 Reaksinya adalak fleksi lengan bawah.
Bila refleks meninggi maka zona refleksogen akan meluas.

Pemeriksaan Refleks Biseps

b) Pemeriksaan Refleks Triseps

Pemeriksaan Refleks Biseps
 Posisi pasien sama dengan pemeriksaan refleks bisep
 Apabila lengan pasien sudah benar-benar relaksasi (dengan meraba trisep
tidak teraba tegang), pukullah tendon yang lewat di fossa olekrani
 Maka trisep akan berkontraksi dengan sedikit menyentak

Pemeriksaan Refleks Triseps

2) Pemeriksaan Refleks padaa)Tungkai

Pemeriksaan
a) Refleks Patella Refleks
 Pasien dalam posisi duduk dengan tungkai menjuntai
Triseps
18

Pemeriksaan Refleks Triseps

  Daerah kanan-kiri tendo patella terlebih dahulu diraba, untuk menetapkan
daerah yang tepat.
 Tangan pemeriksa yang satu memegang paha bagian distal dan tangan
yang lain memukul tendo patella tadi dengan reflex hammer secara tepat.
 Tangan yang memegang paha tadi akan merasakan kontraksi otot
quadriseps, dan pemeriksa dapat melihat tungkai bawah yang bergerak
secara menyentak untuk kemudian berayun sejenak.
Apabila pasien tidak mampu duduk, maka pemeriksaan reflex patella dapat
dilakukan dalam posisi berbaring.

Pemeriksaan Refleks Patella

b) Refleks Achiles
 Pasien dapat duduk dengan posisi menjuntai, atau berbaring tau dapat pula
penderita berlutut dimana sebagian tungkai bawah dan kakinya menjulur
di luar kursi pemeriksaan.
 Pada dasarnya pemeriksa sedikit meregangkan tendon achiles dengan cara
menahan ujung kaki kearah dorsofleksi.
 Tendon achilles dipukul dengan ringan tapi cepat.
 Akan muncul gerakan fleksi kaki yang menyentak.

Pemeriksaan Refleks Achiles

19
2. Pemeriksaan Refleks Patologis
a. Pengertian
Refleks patologis merupakan respon yang tidak umum dijumpai pada
individu normal. Refleks patologis pada ekstemitas bawah lebih konstan, lebih
mudah muncul, lebih reliabel dan lebih mempunyai korelasi secara klinis
dibandingkan pada ekstremitas atas.
Dasar pemeriksaan reflex :
 Selain dengan jari-jari tangan untuk pemeriksaan reflex ekstremitas atas,bisa
juga dengan menggunakan reflex hammer.
 Pasien harus dalam posisi enak dan santai
 Rangsangan harus diberikan dengan cepat dan langsung
b. Jenis-jenis pemeriksaan refleks patologis
1) Refleks Hoffmann-Tromner
Cara pemeriksaan: tangan penderita dipegang pada pergelangannya dan
suruh pasien melekukan fleksi ringan jari-jarinya. Kemudian jari tengah pasien
diregangkan dan dijepit diantara jari telunjuk dan jari tengah pemeriksa. Lalu
lakukan: Hoffmann: “Goresan” pada ujung jari tengah pasien reaksi : fleksi dan
adduksi ibu jari disertai dengan fleksi telunjuk dan jari-jari lainnya. Tromner :
“Colekan” pada ujung jari pasien maka akan muncul reaksi yang sama dengan
hoffmann
2) Babinsky sign
Pemeriksa menggores bagian lateral telapak kaki dengan ujung palu
refleks. Reaksi: dorsofleksi ibu jari kaki disertai plantarfleksi dan gerakan
melebar jari-jari lainnya

Pemeriksaan Refleks Babinsky

20
3) Refleks Grup Babinsky:
a) Chaddock’s sign
 Cara : Pemeriksa menggores dibawah dan sekitar maleolus eksterna
kearah lateral dengan palu refleks ujung tumpul.
 Reaksi : sama dengan babinski sign

Pemeriksaan Refleks Chaddock

b) Gordon’s sign
 Cara : Pemeriksa menekan oto-otot betis dengan kuat
 Reaksi : sama dengan babinski sign

Pemeriksaan Refleks Gordon

c) Schaeffer’s sign
 Cara : Pemeriksa menekan tendo Achilles dengan kuat
 Reaksi : sama dengan babinski’s sign

Pemeriksaan Refleks Schaeffer

21
 d) Oppenheim’s sign
 Cara : Pemeriksa memberi tekanan yang kuat dengan ibu jari dan
 Telunjuk pada permukaan anterior tibia kemudian digeser ke arah distal
 Reaksi : sama dengan babinski’s sign

Pemeriksaan Refleks Oppenheim

INTERPRETASI : NORMAL : (-)

B. Tujuan
1. Melakukan pemeriksaan reflek fisiologis
2. Melakukan pemeriksaan reflek patologis

C. Indikasi
Indikasi pemeriksaan refleks fisiologis dan refleks patologis biasanya berhubungan
dengan keluhan utama pasien diantaranya: kelelahan (mudah lelah), kesulitan berjalan,
gangguan atau ketidakmampuan berjalan, paraesthesia, nyeri otot, nyeri ekstremitas,
gangguan pertumbuhan otot, nyeri punggung, gangguan fungsi otonom (ereksi, sistem
kemih, dan defekasi).

D. Prosedur
Alat dan Bahan
1. Sarung tangan/handscoen
2. Hammer reflek
3. Kapas
4. Bullpen
5. Lembar dokumentasi

E. Tugas
Lakukan tindakan pemeriksaan refleks fisiologis dan refleks patologis

22
 Pengkajian Kekuatan Otot

A. Konsep Teori
Suatu tindakan pengkajian system muskuloskeletal untuk menilai yaitu kontraksi
maksimal yang dihasilkan oleh otot, merupakan suatu kemampuan untuk
membangkitkan tegangan terhadap suatu tahanan. Kekuatan otot penting untuk
meningkatkan kondisi fisik secara keseluruhan

B. Tujuan
3. Memperoleh data dasar tentang pengkajian otot
4. Mengetahui adanya keterbatasan gangguan pergerakan atau kekuatan otot

C. Prosedur
1. Mencuci tangan
2. Menjaga privacy klien dan memberikan posisi yang aman dan nyaman
3. Mengkaji kekuatan rentang gerak
4. Mengukur kekutan otot
Mengukur kekuatan otot dengan cara pasien disuruh menggerakkan ekstremitas,
kemudian pemeriksa memberikan tahanan pada pasien
Skala kekuatan otot
No Nilai Kekuatan Keterangan
Otot
1 0 (0%) Paralisis, tidak ada kontraksi otot sama sekali
2 1 (10%) Terlihat atau teraba getaran kontraksi otot tetapi tidak ada
gerakan sama sekali
3 2 (25%) Dapat menggerakkan anggota gerak tanpa gravitasi
4 3 (50%) Dapat menggerakkan anggota gerak untuk menahan berat
(gravitasi)
5 4 (75%) Dapat menggerakkan sendi dengan aktif dan melawan
tahanan dengan minimal
6 5 (100%) Dapat menggerakkan sendi dengan aktif dan melawan
tahanan dengan maksimal/ penuh (kekuatan normal)
5. Merapikan pasien dan mendokumentasikan dengan benar
6. Mencuci tangan

D. Tugas
Lakukan tindakan pengukuran kekuatan otot

23
 DAFTAR PUSTAKA

Berman, A. Snyder, S. & Fradsen, G. (2016). Kozier & Erb's Fundamentals of Nursing
(10 ed.). USK Perason Education.
Dinas Kesehatan Provinsi Kalimantan Barat. (2018). Sop Perawatan Infus. Pontianak.
RSUD Dr. Soedarso
Dougherty, L. & Lister, S. (2015). Manual of Clinical Nursing Procedures (9th ed.). UK.
The Rays Marsden NHS Foundation Trust.
Perry, A.G. & Potter, P. A. (2015). Nursing Skills & Procedures (8th ed.). St Louis:
Mosby Elsevier
PPNI. (2018). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia: Definisi dan Indikator
Diagnostik. Jakarta: DPP PPNI
PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan Tindakan
Keperawatan. Jakarta: DPP PPNI
PPNI. (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi dan Kriteria Hasil
Keperawatan. Jakarta: DPP PPNI
PPNI. (2021). Pedoman Standar Prosedur Operasional Keperawatan. Edisi 1. Jakarta:
DPP PPNI
Wilkinson, J. M., Treas, L. S., Barnett, K & Smith, M. H. (2016). Fundamentals of
Nursing (3 ed). Philadelphia: F.A Davis Company

24