No :

Set :
Nama :
Tanggal :
Inst. :
Observer :
Stase :
Tandata :
 INSTRUMEN PENILAIAN PEMBERIAN MINUM LEWAT NGT

NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT YA TIDAK
A. Fase Orientasi
1 Mengucapkan salam 2
2 Memperkenalkan diri 2
3 Menjelaskan tujuan 2
4 Menjelaskan prosedur 2
5 Meminta ijin pada anak dan orangtua 2
B. Fase Kerja
1 Mencuci tangan 3
2 Mengukur jumlah makanan cair 3
3 Mengukur kehangatan makanan cair 3
4 Mengatur posisi pasien kepala lebih tinggi 5
5 Memasang perlak pengalas pada dada pasien 3
6 Memakai sarung tangan 3
7 Melakukan residu test: aspirasi dari lambung menggunakan spuit 10

8 Memasang klem pada selang sonde 2

9 Menempatkan corong setinggi sekitar 20 cm di atas pasien 5
10 Posisi corong diantara pasien dan perawat 2
11 Menuangkan air matang ke corong secara perlahan 5
12 Menuangkan makanan cair ke corong secara perlahan hingga 13
habis
13 Menuangkan air matang ke corong secara perlahan (membilas) 5

14 Menutup selang NGT 2

15 Melepaskan sarung tangan 3
16 Mencuci tangan 3
C. Fase terminasi
1 Melakukan evaluasi tindakan 4
2 Menyampaikan rencana tindak lanjut 4
3 Berpamitan dan berterimakasih atas kerjasamanya 2
D. Penampilan selama tindakan
1 Ketenangan 2
2 Menjaga keamanan pasien dan perawat 3
3 Menggunakan bahasa yang mudah dipahami 3
4 Merespon pernyataan & sikap ibu dengan baik 2
NILAI 100
 PROSEDUR INJEKSI DOSIS PEDIATRIK

NAMA :
NO :
PENGUJI :

No. Aspek yang dinilai Bobot Ya Tdk

A. Orientasi
1. Mengucapkan salam 2
2. Memperkenalkan diri 2
3. Menjelaskan tujuan 2
4. Menjelaskan langkah prosedur 2
5. Meminta ijin orang tua dan anak 2
B. Kerja
1. Cuci tangan 3
2. Mempersiapkan obat dengan benar dosis, benar 20
obat, benar pasien, benar cara, benar waktu
3. Mengambil obat dengan tepat dan diletakkan di bak 6
steril
4. Memilih vena yang akan diinjeksi 3
5. Memasang perlak pengalas 3
6. Memakai sarung tangan 3
7. Memasang tourniquet di atas vena yang akan 3
diinjeksi
8. Melakukan desinfektan area yang akan diinjeksi 3
9. Memasukkan jarum ke vena dengan sudut 450 dan 4
lubang jarum menghadap ke atas
10. Melakukan aspirasi 5
11. Melepas tourniquet 5
12. Memasukkan obat perlahan-lahan dan sampai habis 3
13. Mencabut jarum dengan menekan bekas penusukan 3
dengan kapas alkohol
14. Merapikan alat 3
15. Cuci tangan 3
C. Terminasi
1. Mengevaluasi respon anak dan respon obat 4
2. Melakukan rencana tindak lanjut 3
3. Berpamitan 3
D. Penampilan selama tindakan
1. Ketenangan dan ketelitian 2
2. Komunikasi dalam bahasa yang mudah dipahami 2
3. Menjaga keamanan perawat 3
4. Menjaga keamanan pasien 3
Total 100