Nama Mahasiswa :
NIM :
Pelaksanaan uji kompetensi :
Petunjuk :
Berilah tanda cek list (√) pada kolom skor untuk mahasiswa/i dalam ujian.
SKOR
No. PROSEDUR BOBOT
A. Pra Interaksi
1. Verifikasi data klien 1
2. Persiapan alat 1
a. bak instrumen steril berisi :
pincet anatomis 1 buah
sarung tangan 1 buah
duk bolong
b. bengkok 3 buah — 1 buah berisi air lysol
c. kapas sublimat dalam tempatnya
b. jar + korentang
d. pengalas + perlak
e. pot k/p
f. botol steril ( jika diperlukan pemeriksaan urine)
g. selimut extra
B. Orientasi
1. Mengucapkan salam terapeutik dan memperkenalkan diri 1
2. Menjelaskan tujuan dan prosedur 3
3. Menanyakan kesiapan klien 2
4. Mendekatkan alat-alat dan menjaga privasi klien 1
5. Mencuci tangan 1
C. Kerja
1. Pasang sarnpiran, pintu ditutup 1
2. Pasang selimut extra 1
3. Sarung/kain/pakaian di keataskan 1
4. Pasang perlak dan pengalasnya posisi klien supine 1
5. Bengkok diletakkan dekat bokong klien. 1
6. Bak instrumen dibuka — ambil dan pakai sarung tangan 2
7. Penis dipegang dengan tangan duk bolong dipasang 3
Pontianak,………………………20…
Penguji
(………………………………)
Catatan:
Mohon penguji langsung memberikan penilaian setelah ujian.
NBL : 70
Nama Mahasiswa :
NIM :
Pelaksanaan uji kompetensi :
Petunjuk :
Berilah tanda cek list (√) pada kolom skor untuk mahasiswa/i dalam ujian.
No SKOR
PROSEDUR BOBOT
. 0 1 2
A. Pra Interaksi
1. Verifikasi data klien 2
2. Persiapan alat 2
Catatan Keperawatan
Kapas Sublimat +larutan steril dalam kom.
Perlak
Pinset
Bengkok
Selimut extra
B. Orientasi
1. Mengucapkan salam terapeutik dan memperkenalkan 2
diri
2. Menjelaskan tujuan dan prosedur 3
3. Menanyakan kesiapan klien 2
4. Mendekatkan alat-alat dan menjaga privasi klien 2
5. Mencuci tangan 2
C. Kerja
1. Berikan kesempatan klien bertanya sebelum kegiatan 1
dilakukan.
2. Pastikan privacy klien terjaga. 2
3. Pasang selimut ekstra.
4. Sebelum melakukan tindakan anjurkan klien untuk 2
buang air kecil terlebih dahulu.
5. Persilahkan klien untuk berbaring ditempat tidur dengan 4
satu bantal dibagian kepala dan lutut ditekuk (dorsal
recumbent).
6. Letakan pengalas dibawah bokong klien 3
7. Dekatkan bengkok dengan bokong klien
8. Bersihkan vulva dengan kapas sublimat sambil 2
memperhatikan keadaan vulva dan perineum : 2
NILAI
(SKOR X BOBOT)
Pontianak,………………………20…
Penguji
(………………………………)
Catatan:
Mohon penguji langsung memberikan penilaian setelah ujian.
NBL : 70