Format Penilaian Praktik Pencapaian Kompetensi

Program Studi S1 Keperawatan

Fakultas Kesehatan Universitas Nurul Jadid

Nama :
NIM :
Semester :
Nama Keterampilan :PEMERIKSAAN PERINEUM
Berikan Nilai :
1 : Tidak dilakukan/ dikerjakan sama sekali
2 : Dikerjakan dengan keraguan, uraian langkah belum tepat dan waktu
belum efektif
3 : Dikerjakan dengan baik sesuai langkah-langkahnya, waktu belum
efektif
4 : Dikerjakan dengan baik dan benar, sesuai langkah-langkahnya. Waktu
efektif

Skor
No Langkah Kegiatan Bobot Nilai
1 2 3 4
1 Tahap Pra Interaksi : 20
1. Baca catatan keperawatan/ catatan medis
2. Kaji kebutuhan pasien
3. Cuci tangan
4. Pasang sarung tangan

Persiapan Alat :
a. Kanula nasal
b. Selangoksigen
c. Humidifier
d. Cairansteril
e. Tabungoksigendengan flow meter
f. Plester
g. Sarungtangan

2 Tahap Orientasi : 10
1. Ucapkan Assalamu’alaikum Wr. Wb.
2. Perkenalkan Diri
3. Jelaskan Prosedur
4. Jaga Privasi
5. Doa bersama
3 Tahap Kerja : 30
1. Jaga privasi ibu
2. Atur posisi dorsal recumbent
3. Letakkan perlak dibawah bokong
Klien
4. Buka pakaian bagian bawah ibu
 5. Pasang sarung tangan
6. Lakukan vulva hygiene
7. Inspeksi area vulva, kemungkinan
adanya kemerahan, edema, lecet,
varises
8. Lakukan penilaian luka perineum
menggunakan skala REEDA
(redness, echimosis, edema,
discharge, approximation) 0-15
9. Pakaikan pembalut dan pakaian
bawah ibu
10. Rapikan pakaian dan alat-alat yang
digunakan
11. Informasikan hasil pemeriksaan
12. Lepaskan sarung tangan

13. Cuci tangan

4 Tahap Terminasi : 20
1. Tanyakan respon klien
2. Beri reinforcement positif
3. Kontrak tindakan selanjutnya
4. Akhiri kegiatan dengan mengucapkan
Wassalamu’alaikum Wr. Wb.
5 Dokumentasi : 20
1. Respon Klien (SOAP)
2. Tanggal, Jam.
3. Tanda Tangan Perawat
4. Rapikanalat
Total Bobot 100 ∑ Nilai
Catatan :
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Keterangan :
1. Nilai = Skor x Bobot
∑ Nilai
2. Total Nilai=
5

Penilaian :
Nilai Huruf Nilai Huruf Nilai Huruf
≥ 90 : A+ 70 - <75 : B 40 - < 60 : D
80 - < 90 : A 65 - <70 : C+ < 40 : E
75 - < 80 : B+ 60 - < 65 : C

Total Nilai :

Probolinggo, ______________________
Dosen Penguji
 Format Penilaian Praktik Pencapaian Kompetensi
Program Studi S1 Keperawatan
Fakultas Kesehatan Universitas Nurul Jadid

Nama :
NIM :
Semester :
Nama Keterampilan :PERAWATAN LUKA

Berikan Nilai :
1 : Tidak dilakukan/ dikerjakan sama sekali

2 : Dikerjakan dengan keraguan, uraian langkah belum tepat dan waktu

belum efektif

3 : Dikerjakan dengan baik sesuai langkah-langkahnya, waktu belum

efektif

4 : Dikerjakan dengan baik dan benar, sesuai langkah-langkahnya. Waktu

efektif

Perawatan Luka
Bobo Skor
No Langkah Kegiatan Nilai
t 1 2 3 4
1 Tahap Pra Interaksi : 20
1. Baca catatan kebidanan/ catatan
medis
2. Kaji kebutuhan pasien
3. Cuci tangan
4. Pasang sarung tangan

Persiapan Alat :
1. Persiapan alat
2. Pinset anatomi
3. Pinset cirurghi
4. Gunring steril
5. Kapas sublimat/savlon
6. Larutan H2O2
7. NaCl 0,9 %
 8. Gunting perban
9. Plester
10. Bengkok
11. Kasa steril
12. Mangkuk kecil
13. Sarung tangan steril

2 Tahap Orientasi : 10
1. Ucapkan Assalamu’alaikum Wr.
Wb.
2. Perkenalkan Diri
3. Jelaskan Prosedur
4. Jaga Privasi
5. Doa bersama
3 Tahap Kerja : 30
1. Mencuci tangan
2. Mendekatkan alat ke dekat pasien
3. Memakai sarung tangan steril
4. Membuka plaster dan balutan
dengan menggunakan pinset
5. Kaji Luka
6. Membersihkan luka dengan
menggunakan H2O2, NaCl 0,9
%,sublimat/savlon
7. Keringkan luka
8. Memberikan obat/salep pada luka
9. Menutup luka dengan kasa steril
10. Merapikan alat dan pasien
11. Melepaskan sarung tangan
12. Mencuci tangan
13. Mencatat perubahan keadaan luka

4 Tahap Terminasi : 20
1. Rapikan alat
2. Tanyakan respon klien
3. Beri reinforcement positif
4. Kontrak tindakan selanjutnya
5. Akhiri kegiatan dengan
mengucapkan Wassalamu’alaikum
Wr. Wb.
6. Cuci tangan
5 Dokumentasi : 20
5. Respon Klien (SOAP)
6. Tanggal, Jam.
7. Tanda Tangan Bidan
Total Bobot 100 ∑ Nilai
Catatan :
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Keterangan :
1. Nilai = Skor x Bobot
∑ Nilai
2. Total Nilai=
5

Penilaian :
Nilai Huruf Nilai Huruf Nilai Huruf
≥ 90 : A+ 70 - <75 : B 40 - < : D
60
80 - < : A 65 - <70 : C+ < 40 : E
90
75 - < : B+ 60 - < : C
80 65

Total Nilai :

Probolinggo, ______________________
Dosen Penguji

_________________________________
 Format Penilaian Praktik Pencapaian Kompetensi
Program Studi S1 Keperawatan
Fakultas Kesehatan Universitas Nurul Jadid

Nama :
NIM :
Semester :
Nama Keterampilan : PEMERIKSAAN SADARI
N Langkah Kegiatan Bobot Skor Nilai
O 1 2 3 4
1 Tahap Pra Interaksi : 20
1. Baca catatan keperawatan/
catatan medis.
2. Kaji kebutuhan pasien.
3. Cuci tangan.
4. Pasang sarung tangan

Persiapan Alat
1. Tempat tidur
2. Bantal + Selimut
3. Tempat cuci tangan
4. Handuk
5. Senter/ lampu
6. Bak instrument
7. Sarung tangan steril
8. Spekulum
9. Kom kapas berisi air DTT/
savlon
10. Kom berisi air DDT hangat
11. Kapas Sublimat
12. Underpad
13. Bengkok
14. Tempat sampah + kantong plastic
15. Baskom plastik sebagai tempat
larutan klorin 0,5%
16. Buku dan bolpoint
2. Tahap Orientasi : 10
1. Ucapkan Assalamu’alaikum Wr.
Wb.
2. Perkenalkan Diri
3. Jelaskan Prosedur
4. Jaga Privasi
5. Doa bersama

3. Tahap Kerja: 30
1. Posisi tubuh berdiri tegak
dengan kedua tangan
menggantung bebas di samping
tubuh.
2. Bandingkan payudara kanan dan
kiri, (normal ada sedikit
perbedaan ukuran). Perbedaan
ukuran ini bersifat menetap.
Payudara yang menyusui
umumnya sedikit lebih besar.
3. Perhatikan perubahan pada kulit
seperti Bengkak, Kulit yang
berbintik seperti kulit jeruk,
Kemerahan, Kulit yang tertarik,
berlekuk atau erdapat gambaran
atau cetakan pembuluh darah,
Luka
4. Perhatikan perubahan pada areola
dan puting susu :
1. Posisi areola dan puting susu
kedua payudara, apakah sama
tinggi?
2. Posisi areola dan puting susu,
apakah tertarik ke arah
tertentu atau tertarik ke
dalam?
3. Mengeluarkan cairan atau
darah?
4. Luka
5. Tetap angkat kedua tangan
menggantung bebas di samping
tubuh, putar badan 90 derajat ke
kiri dan ke kanan, kemudian
 perhatikan sisi kanan dan kiri
payudara apakah terdapat
kelainan.
6. Perhatikan saat menggerakkan
kedua lengan ke atas, apakah
kedua payudara ikut bergerak
terangkat secara bersamaan atau
salah satu tertinggal. Perhatikan
apakah ada kelainan berupa
retraksi, inflamasi,
pembengkakan atau kemerahan
disemua bagian payudara.
7. Tetap angkat kedua tangan ke
atas kepala, putar badan 90
derajat ke kiri dan ke kanan,
kemudian perhatikan sisi kanan
dan kiri payudara serta area
ketiak apakah terdapat kelainan.
8. Perhatikan apakah tampak
tonjolan masa/ benjolan pada
payudara.
9. Tetap dengan posisi tangan pada
pinggang dengan dada yang
dibusungkan, putar badan 90
derajat ke kiri dan ke kanan,
kemudian perhatikan apakah
apakah tampak tonjolan masa/
benjolan pada payudara.
10. Periksa ketiak kanan/kiri.
Posisikan tangan menggantung
bebas di samping tubuh.
Kemudian dengan menggunakan
ujung jari ke dua, tiga dan empat
tangan kiri/kanan telusuri ketiak
dan lengan kanan/kiri bagian
dalam dari tepi lengan hingga ke
puncak ketiak. perhatikan apakah
ada benjolan pada area tersebut.
11. palpasi kedua payudara dengan
jari, dengan gerakan memijat,
awalnya periksa pada arah jam
 12, kemudian arah jam 2 sampai
kembali lagi arah jam 12,
dirasakan apakah ada benjolan.
Berikan tekanan mulai dari
superficial kulit sampai ke dalam
jaringan payudara. Juga perlu
diperiksa "axillary tail" pada
setiap payudara.
12. Periksa apakah puting susu
mengeluarkan cairan dan
terdapat discharge
13. Dengan kedua tangan lakukan
gerakan mengurut payudara dari
pangkal sampai ujung (puting
susu) perhatikan :
 Keluar cairan atau darah
 Warna cairan
 Lubang tempat keluarnya
cairan
14. Ambil posisi berbaring
15. Periksa payudara kanan dengan
meletakkan bantal kecil di bawah
punggung kanan dan mengangkat
lengan kanan ke atas dan
sebaliknya.
16. Menggunakan jari ke dua, tiga
dan empat tangan kiri, raba
payudara dengan sedikit tekanan
dan gerakan memutar.
17. Periksa seluruh permukaan
payudara dari dalam (dari ujung
puting) ke arah luar Perhatikan
apakah teraba benjolan atau
massa, kemudian perhatikan :
a. Letak
b. Ukuran panjang dan lebar
serta ketebalan
c. Permukaan rata atau tidak
(berdungkul)
d. Konsistensi
 padat/kenyal/lunak
e. Batas dengan jaringan di
sekitarnya tegas atau tidak
f. Dapat digerakkan atau
melekat pada jaringan di
sekitarnya g. Nyeri tekan area
sekitar benjolan
18. Melakukan pencatatan hasil
pemeriksaan.

4. Tahap Terminasi : 20
1. Tanyakan respon klien
2. Beri reinforcement positif
3. Kontrak tindakan selanjutnya
4. Akhiri kegiatan dengan
mengucapkan Wassalamu’alaiku
m Wr. Wb.

5. Dokumentasi : 20
1. Respon Klien (SOAP)
2. Tanggal, Jam.
3. Tanda Tangan Perawat

Total Bobot 100 Nilai

 Format Penilaian Praktik Pencapaian Kompetensi
Program Studi S1 Keperawatan
Fakultas Kesehatan Universitas Nurul Jadid

Nama :
NIM :
Semester :
Nama Keterampilan : Senam Nifas
No Aspek yang dinilai Nilai
0 1 2
1. Latihan penguatan otot
 Perafasan perut (10 kali)
 Kombinasi pernafasan perut dan pengerutan
panggul (10 kali)
 Menggapai penguatan pinggang (10 kali)

2. Latihan penguatan pinggang

 Memutar kedua lutut (10kali)
 Memutar satu lutut (10kali)
 Memutar tungkai (10kali)
3. Istirahat dengan posisi telungkup
 Format Penilaian Praktik Pencapaian Kompetensi
Program Studi S1 Keperawatan
Fakultas Kesehatan Universitas Nurul Jadid

Nama :
NIM :
Semester :
Nama Keterampilan : pemeriksaan fundus Uteri
NO ASPEK YANG DINILAI Nilai
Ya Tidak
1. Tahap pra interaksi
1. Baca catatan keperawatan dan medis klien
2. Persiapan alat ( alat tenun, bantal, alat ukur
(meteran)
3. Cuci tangan
2. Tahap orientasi:
1. Beri salam, panggil klien dengan namanya
2. Jelaskan prosedur dan tujuan
3. Tahap Kerja:
1. Berikan kesempatan klien untuk bertanya
2. Anjurkan klien bak sebelum melakukan tindakan
3. Jaga privasi dan anjurkan klien berbaring
ditempat tidur dengan satu bantal dibagian
kepala.
4. Anjurkan klien berbaring ditempat tidur dengan
satu bantal dibagian kepala
5. Anjurkan klien membuka area abdomen dan
tutupi area yang lain dengan selimut
6. Lakukan pengukuran tfu: letakkan ujung alat
 ukur (meteran) dibatas atas simpisis pubis
7. Ukur sepanjang garis tengan fundus uteri hingga
batas atas mengikuti kurve fundus (atau tanpa
mengikuti kurv fundus bagiab atas)’
8. Tentukan tinggi fundus uteri, hitung perkiraan
usia kehamilan.
4. Tahap terminasi:
1. Evaluasi perasaan klien
2. Simpul hasil kegiatan
3. Lakukan kontrak untuk kegiatan selanjutnya
4. Akhiri kegiatan
5. Cuci tangan.
Dokumentasi : catat hasil pengukuran TFU dan HPL,
usia hamil.
Jumlah