Format Penilaian Objective Structure Clinical Examination

Program Studi S1 Keperawatan

Fakultas Kesehatan Universitas Nurul Jadid

Nama : ____________________________________
NIM : ____________________________________
Semester : ____________________________________
Nama Keterampilan : MEMANDIKAN BAYI
Berikan Nilai :
1 : Tidak dilakukan/ dikerjakan sama sekali
2 : Dikerjakan dengan keraguan, uraian langkah belum tepat dan waktu
belum efektif
3 : Dikerjakan dengan baik sesuai langkah-langkahnya, waktu belum
efektif
4 : Dikerjakan dengan baik dan benar, sesuai langkah-langkahnya. Waktu
efektif

Skor
No Langkah Kegiatan Bobot Nilai
1 2 3 4
1 Tahap Pra Interaksi : 20
1. Baca catatan kePerawatan/ catatan medis
2. Kaji kebutuhan pasien
3. Cuci tangan
4. Pasang sarung tangan

Persiapan Alat :
 Ember
 Waskom berisi air bersih hangat
 Perlak
 Handuk bersih 2
 Pakaian ganti (gurita, popok, baju, gedong)
 Waslap
 Sabun bayi
 Bedak bayi
 Minyak telon
 Kassa steril
 Baby oil
 Skot
 Cotton buds
 Timba
 Informed consent
 Format Penilaian Objective Structure Clinical Examination
Program Studi S1 Keperawatan
Fakultas Kesehatan Universitas Nurul Jadid

2 Tahap Orientasi : 10
1. Ucapkan Assalamu’alaikum Wr. Wb.
2. Perkenalkan Diri
3. Jelaskan Prosedur
4. Jaga Privasi
5. Doa bersama
3 Tahap Kerja : 30
1. Mendekatkan semua peralatan
2. Mencuci tangan dengan sabun dan air
mengalir, mengeringkan dengan handuk
bersih
3. Memakai sarung tangan
4. Mengisi air hangat kedalam ember, kira-
kira 10-15 cm dari alasnya, temperatur air
kira-kira 35-38oc, serta isi waskom dengan
air hangat
5. Mengalasi meja dengan perlak dan handuk
6. Ambil waslap, masukkan tangan kanan ke
dalam air
7. Membasahi muka bayi dan kepalanya
dengan waslap
8. Setelah itu, menyabuni bayi: tubuh, paha,
kaki dan kedua lengan bagian depan, lalu
telungkupkan bayi (bila perlu) sabun
tubuh bagian belakang. Daerah lipatan
paha, sekitar pantat, digosok paling akhir
9. Mengganti waslap bersih, celupkan
kedalam air lagi dan bilaslah sabun dari
tubuh bayi. Jika waslap penuh sabun, cuci
sebentar kemudian pakai lagi untuk
menggosok bayi
10. Setelah sabun agak bersih, bawa bayi ke
bak mandi bayi. Pegang bayi sedemikian
rupa sehingga lengan kiri berada di bawah
tengkuknya dan jari-jari tangan kiri
mencengkram di sekitar ketiak
11. Bersihkan sisa sabun di daerah kepala,
leher, tengkuk, telinga luar tubuh dan
anggota tubuhnya serta lipatan-lipatan
 Format Penilaian Objective Structure Clinical Examination
Program Studi S1 Keperawatan
Fakultas Kesehatan Universitas Nurul Jadid

tubuh secara hati-hati dan betul-betul

bersih
12. Setelah bersih dari sisa sabun kemudian
sirami air sedikit demi sedikit ke tubuhnya
dan hati-hati agar tidak masuk telinga/
hidung
13. Mengangkat bayi dan baringkan di handuk
yang sudah dihamparkan diatas meja/
disiapkan di dada bidan
14. Setelah bayi diangkat dari air, bungkus
bayi dalam handuk tadi dan tekan-
tekankan handuk ke dalam tubuh bayi dan
jangan menggosoknya dengan kasar
15. Beri baby oil, terutama di lipatan tubuh,
beri minyak telon pada perut dan
punggung kemudian pakaikan pakaian
bayi secara urut. Jika tali pusat belum
lepas, rawatlah tali pusat dengan kassa
steril sebelum memakaikan pakaian
16. Tidurkan bayi pada tempat yang aman
17. Membereskan alat
18. Melepas sarung tangan
19. Mencuci tangan dengan sabun dan air
mengalir, mengeringkan dengan handuk
bersih
20. Melakukan dokumentasi tindakan yang
telah dilakukan

4 Tahap Terminasi : 20
1. Tanyakan respon klien
2. Beri reinforcement positif
3. Kontrak tindakan selanjutnya
4. Akhiri kegiatan dengan mengucapkan
Wassalamu’alaikum Wr. Wb.
5 Dokumentasi : 20
1. Respon Klien (SOAP)
2. Tanggal, Jam.
3. Tanda Tangan Bidan
Total Bobot 100 ∑ Nilai
 Format Penilaian Objective Structure Clinical Examination
Program Studi S1 Keperawatan
Fakultas Kesehatan Universitas Nurul Jadid

Catatan :
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Keterangan :
1. Nilai = Skor x Bobot
∑ Nilai
2. Total Nilai=
5

Penilaian :
Nilai Huruf Nilai Huruf Nilai Huruf
85 – : A 70 – 74 : B 50 - 59 : C
100
80 – : A- 65 – 69 : B- 40 - 49 : C-
84
75 - 79 : B+ 60 - 64 : C+ 1 - 39 : D
Total Nilai :

Probolinggo, ______________________
Dosen Penguji

_________________________________
 Format Penilaian Objective Structure Clinical Examination
Program Studi S1 Keperawatan
Fakultas Kesehatan Universitas Nurul Jadid

Nama : ____________________________________
NIM : ____________________________________
Semester : ____________________________________
Nama Keterampilan : PEMERIKSAAN SADARI

Berikan Nilai :
1 : Tidak dilakukan/ dikerjakan sama sekali
2 : Dikerjakan dengan keraguan, uraian langkah belum tepat dan waktu
belum efektif
3 : Dikerjakan dengan baik sesuai langkah-langkahnya, waktu belum
efektif
4 : Dikerjakan dengan baik dan benar, sesuai langkah-langkahnya. Waktu
efektif

Skor
No Langkah Kegiatan Bobot Nilai
1 2 3 4
1 Tahap Pra Interaksi : 20
1. Baca catatan keperawatan/ catatan medis
2. Kaji kebutuhan pasien
3. Cuci tangan
4. Pasang sarung tangan

Persiapan Alat
1. Tempat tidur
2. Bantal + Selimut
3. Tempat cuci tangan
4. Handuk
5. Senter/ lampu
6. Bak instrument
7. Sarung tangan steril
8. Spekulum
9. Kom kapas berisi air DTT/ savlon
10. Kom berisi air DDT hangat
11. Kapas Sublimat
12. Underpad
13. Bengkok
14. Tempat sampah + kantong plastic
15. Baskom plastik sebagai tempat larutan
 Format Penilaian Objective Structure Clinical Examination
Program Studi S1 Keperawatan
Fakultas Kesehatan Universitas Nurul Jadid

klorin 0,5%
16. Buku dan bolpoint

2 Tahap Orientasi : 10
1. Ucapkan Assalamu’alaikum Wr. Wb.
2. Perkenalkan Diri
3. Jelaskan Prosedur
4. Jaga Privasi
5. Doa bersama
3 Tahap Kerja: 30
1. Posisi tubuh berdiri tegak dengan kedua
tangan menggantung bebas di samping
tubuh.
2. Bandingkan payudara kanan dan kiri,
(normal ada sedikit perbedaan ukuran).
Perbedaan ukuran ini bersifat menetap.
Payudara yang menyusui  umumnya sedikit
lebih besar.
3. Perhatikan perubahan pada kulit seperti
 Bengkak
 Kulit yang berbintik seperti kulit jeruk
 Kemerahan
 Kulit yang tertarik, berlekuk atau
terdapat gambaran atau cetakan
pembuluh darah
 Luka
4. Perhatikan perubahan pada areola danputing
susu :
1. Posisi areola dan puting susu kedua
payudara, apakah sama tinggi?
2. Posisi areola dan puting susu, apakah
tertarik ke arah tertentu atau tertarik ke
dalam?
3. Mengeluarkan cairan atau darah?
4. Luka
5. Tetap angkat kedua tangan menggantung
bebas di samping tubuh, putar badan 90
derajat ke kiri dan ke kanan, kemudian
perhatikan sisi kanan dan kiri payudara
apakah terdapat kelainan.
6. Perhatikan saat menggerakkan kedua lengan
ke atas, apakah kedua payudara ikut
bergerak terangkat secara bersamaan atau
salah satu tertinggal. Perhatikan apakah ada
kelainan berupa retraksi, inflamasi,
pembengkakan atau kemerahan disemua
bagian payudara.
7. Tetap angkat kedua tangan ke atas kepala,
 Format Penilaian Objective Structure Clinical Examination
Program Studi S1 Keperawatan
Fakultas Kesehatan Universitas Nurul Jadid

putar badan 90 derajat ke kiri dan ke kanan,

kemudian perhatikan sisi kanan dan kiri
payudara serta area ketiak apakah terdapat
kelainan.
8. Perhatikan apakah tampak tonjolan masa/
benjolan pada payudara.
9. Tetap dengan posisi tangan pada pinggang
dengan dada yang dibusungkan, putar badan
90 derajat ke kiri dan ke kanan, kemudian
perhatikan apakah apakah tampak tonjolan
masa/ benjolan pada payudara.
10. Periksa ketiak kanan/kiri. Posisikan tangan
menggantung bebas di samping tubuh.
Kemudian dengan menggunakan ujung jari
ke dua, tiga dan empat tangan kiri/kanan
telusuri ketiak dan lengan kanan/kiri bagian
dalam dari tepi lengan hingga ke puncak
ketiak. perhatikan apakah ada benjolan pada
area tersebut.
11. palpasi kedua payudara dengan jari, dengan
gerakan memijat, awalnya periksa pada arah
jam 12, kemudian arah jam 2 sampai
kembali lagi arah jam 12, dirasakan apakah
ada benjolan. Berikan tekanan mulai dari
superficial kulit sampai ke dalam jaringan
payudara. Juga perlu diperiksa "axillary
tail" pada setiap payudara.
12. Periksa apakah puting susu mengeluarkan
cairan dan terdapat discharge
13. Dengan kedua tangan lakukan gerakan
mengurut payudara dari pangkal sampai
ujung (puting susu) perhatikan :
 Keluar cairan atau darah
 Warna cairan
 Lubang tempat keluarnya cairan
14. Ambil posisi berbaring
15. Periksa payudara kanan dengan meletakkan
bantal kecil di bawah punggung kanan dan
mengangkat lengan kanan ke atas dan
sebaliknya.
16. Menggunakan jari ke dua, tiga dan empat
tangan kiri, raba payudara dengan sedikit
tekanan dan gerakan memutar.
17.Periksa seluruh permukaan payudara dari
dalam (dari ujung puting) ke arah luar
Perhatikan apakah teraba benjolan atau
massa, kemudian perhatikan :
a. Letak
b. Ukuran panjang dan lebar serta
 Format Penilaian Objective Structure Clinical Examination
Program Studi S1 Keperawatan
Fakultas Kesehatan Universitas Nurul Jadid

ketebalan
c. Permukaan rata atau tidak (berdungkul)
d. Konsistensi padat/kenyal/lunak
e. Batas dengan jaringan di sekitarnya
tegas atau tidak
f. Dapat digerakkan atau melekat pada
jaringan di sekitarnya
g. Nyeri tekan area sekitar benjolan
18.Melakukan pencatatan hasil pemeriksaan.
4 Tahap Terminasi : 20
1. Tanyakan respon klien
2. Beri reinforcement positif
3. Kontrak tindakan selanjutnya
4. Akhiri kegiatan dengan mengucapkan
Wassalamu’alaikum Wr. Wb.
5 Dokumentasi : 20
1. Respon Klien (SOAP)
2. Tanggal, Jam.
3. Tanda Tangan Perawat
Total Bobot 100 ∑ Nilai

Catatan :
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Keterangan :
1. Nilai = Skor x Bobot
∑ Nilai
2. Total Nilai=
5

Penilaian :
Nilai Huruf Nilai Huruf Nilai Huruf
≥ 90 : A+ 70 - <75 : B 40 - < 60 : D
80 - < 90 : A 65 - <70 : C+ < 40 : E
75 - < 80 : B+ 60 - < 65 : C

Total Nilai :

Probolinggo, ______________________
Dosen Penguji

_________________________________
Format Penilaian Objective Structure Clinical Examination
Program Studi S1 Keperawatan
Fakultas Kesehatan Universitas Nurul Jadid
 Format Penilaian Objective Structure Clinical Examination
Program Studi S1 Keperawatan
Fakultas Kesehatan Universitas Nurul Jadid

Nama : ____________________________________
NIM : ____________________________________
Semester : ____________________________________
Nama Keterampilan :PEMERIKSAAN PERINEUM

Berikan Nilai :
1 : Tidak dilakukan/ dikerjakan sama sekali
2 : Dikerjakan dengan keraguan, uraian langkah belum tepat dan waktu
belum efektif
3 : Dikerjakan dengan baik sesuai langkah-langkahnya, waktu belum
efektif
4 : Dikerjakan dengan baik dan benar, sesuai langkah-langkahnya. Waktu
efektif

Skor
No Langkah Kegiatan Bobot Nilai
1 2 3 4
1 Tahap Pra Interaksi : 20
1. Baca catatan keperawatan/ catatan medis
2. Kaji kebutuhan pasien
3. Cuci tangan
4. Pasang sarung tangan

Persiapan Alat :
a. Kanula nasal
b. Selangoksigen
c. Humidifier
d. Cairansteril
e. Tabungoksigendengan flow meter
f. Plester
g. Sarungtangan

2 Tahap Orientasi : 10
6. Ucapkan Assalamu’alaikum Wr. Wb.
7. Perkenalkan Diri
8. Jelaskan Prosedur
9. Jaga Privasi
10. Doa bersama
3 Tahap Kerja : 30
1. Jaga privasi ibu
2. Atur posisi dorsal recumbent
3. Letakkan perlak dibawah bokong
 Format Penilaian Objective Structure Clinical Examination
Program Studi S1 Keperawatan
Fakultas Kesehatan Universitas Nurul Jadid

Klien
4. Buka pakaian bagian bawah ibu
5. Pasang sarung tangan
6. Lakukan vulva hygiene
7. Inspeksi area vulva, kemungkinan
adanya kemerahan, edema, lecet,
varises
8. Lakukan penilaian luka perineum
menggunakan skala REEDA
(redness, echimosis, edema,
discharge, approximation) 0-15
9. Pakaikan pembalut dan pakaian
bawah ibu
10. Rapikan pakaian dan alat-alat yang
digunakan
11. Informasikan hasil pemeriksaan
12. Lepaskan sarung tangan

13. Cuci tangan

4 Tahap Terminasi : 20
5. Tanyakan respon klien
6. Beri reinforcement positif
7. Kontrak tindakan selanjutnya
8. Akhiri kegiatan dengan mengucapkan
Wassalamu’alaikum Wr. Wb.
5 Dokumentasi : 20
4. Respon Klien (SOAP)
5. Tanggal, Jam.
6. Tanda Tangan Perawat
7. Rapikanalat
Total Bobot 100 ∑ Nilai
Catatan :
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Keterangan :
3. Nilai = Skor x Bobot
∑ Nilai
4. Total Nilai=
5

Penilaian :
Nilai Huruf Nilai Huruf Nilai Huruf
≥ 90 : A+ 70 - <75 : B 40 - < 60 : D
80 - < 90 : A 65 - <70 : C+ < 40 : E
75 - < 80 : B+ 60 - < 65 : C
 Format Penilaian Objective Structure Clinical Examination
Program Studi S1 Keperawatan
Fakultas Kesehatan Universitas Nurul Jadid

Total Nilai :

Probolinggo, ______________________
Dosen Penguji

_________________________________
Nama : ____________________________________
NIM : ____________________________________
Semester : ____________________________________
Nama Keterampilan : VULVA HYGIENE

Berikan Nilai :
1 : Tidak dilakukan/ dikerjakan sama sekali
2 : Dikerjakan dengan keraguan, uraian langkah belum tepat dan waktu
belum efektif
3 : Dikerjakan dengan baik sesuai langkah-langkahnya, waktu belum
efektif
4 : Dikerjakan dengan baik dan benar, sesuai langkah-langkahnya. Waktu
efektif

Skor
No Langkah Kegiatan Bobot Nilai
1 2 3 4
1 Tahap Pra Interaksi : 20
1. Baca catatan keperawatan/ catatan medis
2. Kaji kebutuhan pasien
3. Cuci tangan
4. Pasang sarung tangan

Persiapan Alat :
a. Face mask
b. Selangoksigen
c. Humidifier
d. Cairansteril
e. Tabungoksigendengan flow meter
f. Sarungtangan

2 Tahap Orientasi : 10
11. Ucapkan Assalamu’alaikum Wr. Wb.
12. Perkenalkan Diri
13. Jelaskan Prosedur
14. Jaga Privasi
15. Doa bersama
 Format Penilaian Objective Structure Clinical Examination
Program Studi S1 Keperawatan
Fakultas Kesehatan Universitas Nurul Jadid

3 Tahap Kerja : 30
1. Atur posisi klien secara litotomi
2. Pasang perlak dan pispot
3. Identifikasi kondisi vulva
4. Guyur genita luar dengan air
bersih
5. Buka vulva dengan ibu jari dan
jari telunjuk kiri
6. Bersihkan vulva mulai dari
labia mayor kanan, labia
mayora kiri, labia minora
kanan, labia minora kiri,
vestibulum, perineum dengan
arah dari klitoris ke anus
dengan kapas basah
7. Pasang pembalut dan celana
dalam
8. Rapikan klien dan alat yang
digunakan
9. Lepaskan sarung tangan
10. Cuci tangan
4 Tahap Terminasi : 20
a. Tanyakan respon klien
b. Beri reinforcement positif
c. Kontrak tindakan selanjutnya
d. Akhiri kegiatan dengan mengucapkan
Wassalamu’alaikum Wr. Wb.
5 Dokumentasi : 20
8. Respon Klien (SOAP)
9. Tanggal, Jam.
10. Tanda Tangan Perawat
11. Rapikanalat
Total Bobot 100 ∑ Nilai

Catatan :
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Keterangan :
5. Nilai = Skor x Bobot
∑ Nilai
6. Total Nilai=
5

Penilaian :
 Format Penilaian Objective Structure Clinical Examination
Program Studi S1 Keperawatan
Fakultas Kesehatan Universitas Nurul Jadid

Nilai Huruf Nilai Huruf Nilai Huruf

≥ 90 : A+ 70 - <75 : B 40 - < 60 : D
80 - < 90 : A 65 - <70 : C+ < 40 : E
75 - < 80 : B+ 60 - < 65 : C

Total Nilai :

Probolinggo, ______________________
Dosen Penguji

_________________________________