YAYASAN WAHANA BHAKTI KARYA HUSADA

STIKES RSPAD GATOT SOEBROTO

PRODI PROFESI BIDAN
Jl. Dr. Abdul Rachman Saleh No.24 Jakarta Pusat (10410) Telp.(021) 3441008 Psw.2241 Fax. 021-3454373
YWBKH

LEMBAR CHECKLIST
PEMERIKSAAN DALAM
Tanggal Ujian :
Nama / No ujian :

Penilaian :
Nilai 0 : tidak dikerjakan
Nilai 1 : Perlu Perbaikan
Nilai 2 : Mampu, Langkah / tugas dikerjakan tetapi kurang benar / kurang tepat
Nilai 3 : Mahir, Langkah / tugas dikerjakan dengan benar, tepat dan tanpa ragu-ragu serta
berurutan sesuai prosedur

Berikan penilaian sesuai dengan kemampuan mahasiswa

NILAI
NO LANGKAH / TUGAS
0 1 2 3
Persiapan Tindakan
1. Pasien :
 Selimut mandi
 Kapas DTT.
 Bengkok
 Larutan klorin 0,5 %
 Alat tulis.
2. Petugas :
 Apron plastik, masker, kacamata pelindung
 Sarung tangan DTT/steril
 Alas kaki/sepatu boot karet
3. Lingkungan :
 Ruangan dalam keadaan tertutup
Prosedur tindakan
4. Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir serta mengeringkannya
dengan handuk bersih.
5. Meminta ibu untuk berkemih dan membasuh regio genetalia dengan sabun
dan air bersih
6. Meminta ibu berbaring di tempat tidur
9
7. Menutupi badan ibu dengan selimut atau kain
1
8. Mengatur posisi ibu dorsal recumbent
.
9. Mengunakan sarung tangan DTT atau steril pada kedua tangan.
1
10. Membersihkan vulva dan perineum, menyekanya dengan hati-hati dari depan
 ke belakang dengan kapas atau kassa yang sudah dibasahi air DTT. Jika
mulut vagina, perineum atau anus terkontaminasi oleh kotoran ibu,
membersihkan dengan seksama dengan cara menyeka dari depan ke
belakang. Membuang kapas atau kassa yang sudah terkontaminasi dalam
wadah yang benar. Mengganti sarung tangan jika terkontaminasi (celupkan
sarung tangan ke larutan klorin 0,9%)
11. Memeriksa genitalia luar ;
Inspeksi :
 Lendir darah.
 Cairan amnion ; warna, bau, jumlah.
 Mekoneum ; kental atau encer
 Bagian yang menumbung.
 Perlukaan
 Massa
 Varices
 Edema
 Haemoroid
 Jika ada tanda plasenta previa, jangan lakukan pemeriksaan dalam.

12. Dengan hati-hati pisahkan labia dengan jari telunjuk dan ibu jari tangan kiri
1 pemeriksa. Masukkan jari tengah tangan kanan pemeriksa dengan hati-hati
diikuti oleh jari telunjuk. Setelah kedua jari tangan berada dalam vagina,
tangan kiri pemeriksa diletakkan di fundus ibu. Pada saat kedua jari berada di
dalam vagina, jangan mengeluarkannya sebelum pemeriksaan selesai. Jika
ketuban belum pecah, jangan lakukan amniotomi.
13. Nilai vagina. Luka parut lama di vagina bisa memberikan indikasi luka atau
1 episiotomi sebelumnya, hal ini mungkin menjadi informasi penting pada saat
kelahiran bayi.
14. Nilai pembukaan dan penipisan serviks
1
15. Pastikan tali pusat umbilikus dan/atau bagian-bagian kecil (tangan atau kaki
1 bayi) tidak teraba pada saat melakukan pemeriksaan pervaginam.
16. Nilai penurunan kepala janin dan tentukan apakah kepala sudah masuk ke
1 dalam panggul. Bandingkan penurunan kepala dengan temuan-temuan dari
pemeriksaan abdomen untuk menentukan kemajuan persalinan.
17. Jika kepala sudah dapat dipalpasi, raba fontanela dan sutura sagitali untuk
2 menentukan penyusupan tulang kepala dan/atau tumpang tindihnya, dan
apakan kepala janin sesuai dengan diameter jalan lahir.
18. Setelah pemeriksaan lengkap, keluarkan kedua jari pemeriksa dengan hati-
hati, sambil meminta ibu untuk menarik nafas panjang.
19. Mendekontaminasikan sarung tangan dengan cara mencelupkan tangan yang
masih memakai sarung tangan kotor dedalam larutan klorin 0,5% dan
kemudian melepaskan dalam keadaan terbalik serta merendamnya di dalam
larutan tersebut selama 10 menit. Mencuci kedua tangan (seperti diatas)
20. Merapihkan ibu kembali dan membantu ibu mengambil posisi yang nyaman
.
21. Memberitahu ibu dan keluarganya tentang hasil pemeriksaan.
2
22. Mencatat /mendokumentasikan hasil-hasil pemeriksaan pada status ibu.
2
 Perilaku profesional
23. Melakukan setiap tindakan dengan hati-hati

24. Memperhatikan kenyamanan dan privasi pasien

25. Menunjukkan empati

26. Memperhatikan keselamatan pasien, diri, dan lingkungan

27. Menerapkan prinsip PI

Total skor = 81

Nilai Akhir

Rumus membuat nilai akhir :

Nilai Akhir = Jumlah skor x 100
81

Catatan :
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………..
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………..
……………………………………….............................................................................................
......………………………………………..