DAFTAR TILIK

PEMERIKSAAN TES KEHAMILAN

Nama Mahasiswa :
NIM :
Penilaian :
1 : Langkah yang dilakukan tidak sesuai dengan kasus yang dihadapi
2 : Langkah tidak dikerjakan dengan benar
3 : Dilakukan dengan langkah tidak sesuai dengan prosedur
4 : Dilakukan sesuai dengan prosedur

NILAI
No. LANGKAH
1 2 3 4
1. Jelaskan tindakan yang akan diberikan pada pasien
2. Persiapkan alat-alat :
 Handscoon (sarung tangan)
 Tempat urine
 Test Pack
3. Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir, lalu
mengeringkan dengan handuk bersih
4. Memakai sarung tangan
5. Tempatkan urine pada wadah/tempat yang sudah disiapkan
6. Buka bungkus test pack dan pegang strip di ujung yang
berwarna merah dan jangan menyentuh ujung panah atau
bagian tengah strip
7. Pegang strip secara vertikal, rendam ujung strip dengan
panah ke dalam urine, jangan merendam strip melewati
garis MAX, rendam selama 5 menit
8. Setelah 5 menit, angkat strip dari tempat urine
9. Amati dan baca hasilnya :
 Garis 1 (Negatif) : Tidak hamil
 Garis 2 (Positif) : Hamil
10. Membereskan alat-alat
11. Mencuci sarung tangan pada larutan clorin, melepas sarung
tangan, merendam dalam larutan clorin 0.5% selama 10
menit
12. Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir,
mengeringkan dengan handuk bersih
13. Melakukan dokumentasi tindakan yang telah dilakukan
Skor nilai = Total score x 100%
13
 DAFTAR TILIK
PEMERIKSAAN PROTEIN URINE

Nama Mahasiswa :
NIM :
Penilaian :
1 : Langkah yang dilakukan tidak sesuai dengan kasus yang dihadapi
2 : Langkah tidak dikerjakan dengan benar
3 : Dilakukan dengan langkah tidak sesuai dengan prosedur
4 : Dilakukan sesuai dengan prosedur

NILAI
No. LANGKAH
1 2 3 4
1. Jelaskan tindakan yang akan diberikan pada pasien
2. Persiapkan alat-alat :
 Handscoon (sarung tangan)
 Tabung reaksi dan raknya
 Penjepit tabung
 Bunsen/lampu spirtus
 Pipet
 Kertas saring
 Asam asetat 5 %
 Urine dan korek api
 Spuit 3cc atau 5 cc
3. Memasang sampiran/penutup tirai
4. Mengatur posisi pasien senyaman mungkin
5. Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir, lalu
mengeringkan dengan handuk bersih
6. Memakai sarung tangan
7. Sediakan 2 tabung reaksi bersih dan kering dalam rak
tabung
8. Isi tabung reaksi dengan urine 2-3cc
9. Panaskan urine di atas lampu spirtus berjarak 2-3 cm dari
ujung lampu sampai mendidih
10.8. Jika urine keruh, tambahkan 4 tetes asam asetat 5%, jika
kekeruhan menghilang setelah ditambahkan asam asetat ini
menunjukkan adanya HR dan ini tidak signifikaan untuk
protein
11. Jika urine tetap keruh panaskan sekali lagi tabung reaksi
12. Jika urine tetap keruh berarti ada protein di dalam urine
Catatan :
 Jernih : Negatif (-)
 Keruh ringan tanpa gumpalan atau butiran : Positif 1 (+)
 Keruh ada gumpalan/butiran : Positif 2 (++)
 Keruh ada endapan halus/gumpalan berkeping-keping
: Positif 3 (+++)
 Keruh ada gumpalan besar yang mengendap : Positif 4
(++++)
13. Membereskan alat-alat
14. Mencuci sarung tangan pada larutan klorin, melepas sarung
tangan, merendam dalam larutan klorin 0.5% selama 10
menit
15. Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir,
mengeringkan dengan handuk bersih
16. Melakukan dokumentasi tindakan yang telah dilakukan
Skor nilai = Total score x 100%
16
 DAFTAR TILIK
PEMERIKSAAN REDUKSI URINE

Nama Mahasiswa :
NIM :
Penilaian :
1 : Langkah yang dilakukan tidak sesuai dengan kasus yang dihadapi
2 : Langkah tidak dikerjakan dengan benar
3 : Dilakukan dengan langkah tidak sesuai dengan prosedur
4 : Dilakukan sesuai dengan prosedur

NILAI
No. LANGKAH
1 2 3 4
1. Jelaskan tindakan yang akan diberikan pada pasien
2. Persiapkan alat-alat :
 Handscoon (sarung tangan)
 Tabung reaksi dan raknya
 Penjepit tabung
 Bunsen/lampu spirtus
 Pipet
 Reagen Benedict
 Urine
 Korek api/mancis
 Spuit 3cc atau 5 cc
3. Memasang sampiran /penutup tirai
4. Mengatur posisi pasien senyaman mungkin
5. Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir, lalu
mengeringkan dengan handuk bersih
6. Memakai sarung tangan
7. Sediakan 2 tabung reaksi bersih dan kering dalam rak tabung
8. Isi kedua tabung tersebut masing-masing dengan 5ml reagen
benedict
9. Isi tabung kedua dengan sampel urine sebanyak 0,5 ml, kocok
secara homogen
10. Nyalakan lampu spirtus, kemudian bakar tabung kedua di atas
nyala api dengan menggunakan penjepit tabung sampai akan
mendidih antara 1-2 menit
11. Begitu larutan mendidih segera angkat, dan simpan dalam rak
tabung reaksi biarkan selama 5 menit
12. Amati hasilnya dan bandingkan dengan tabung yang satunya
Hasil Pembacaan
 Negatif (-) : Bila larutan dalam tabung tetap
biru/hijau keruh
 Positif 1(+) : Bila larutan berwarna hijau disertai
dengan endapan berwarna kuning
 Positif 2 (++) : Bila larutan berwarna kuning
 Positif 3 (+++) : Bila larutan berwarna oranye endapan
kuning
 Positif 4 (++++) : Bila larutan berwarna merah bata
13. Membereskan alat-alat
14. Mencuci sarung tangan pada larutan klorin, melepas sarung
tangan, merendam dalam larutan clorin 0,5% selama 10 menit
15. Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir,
mengeringkan dengan handuk bersih
16. Melakukan dokumentasi tindakan yang telah dilakukan
Skor nilai = Total score x 100%
16