DAFTAR TILIK

PEMERIKSAAN GLUKOSA URINE

Tanggal Penilaian :
Nama Mahasiswa :
Penguji :

PENILAIAN
Nilai 1 (satu) : Perlu Perbaikan
Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau tidak berurutan

Nilai 2 (dua) : Mampu

Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan tetapi kurang tepat, pembimbing perlu membantu atau
mengingatkan

Nilai 3 (tiga) : Mahir

Langkah dikerjakan dengan benar, tepat dan tanpa ragu-ragu serta berurutan sesuai prosedur

Beri tanda checklist (√) pada kolom penilaian

NILAI
No. LANGKAH
1 2 3
1 Jelaskan tindakan yang akan diberikan pada pasien
2 Persiapkan alat-alat :
 Handscoon
 Tabung reaksi dan raknya
 Penjepit tabung
 Bunsen/ lampu spirtus
 Pipet
 Benedict
 Urine
 Korek api
 Spuit 3cc atau 5cc

3 Memasang sampiran /penutup tirai

4 Mengatur posisi pasien senyaman mungkin
5 Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir, lalu mengeringkan
dengan handuk bersih
6 Memakai sarung tangan
7 Sediakan 2 tabung reaksi bersih dan kering dalam rak tabung
8 Isi kedua tabung tersebut masing-masing dengan 5ml reagen benedict
9 Isi tabung kedua dengan sampel urine sebanyak 0,5 ml, kocok secara
homogen
10 Nyalakan lampu spirtus, kemudian bakar tabung kedua di atas nyala api
dengan menggunakan penjepit tabung sampai akan mendidih antara 1-2
menit

11 Begitu larutan mendidih segera angkat, dan simpan dalam rak tabng
reaksi biarkan selama 5 menit
12 Amati hasilnya dan bandingkan dengan tabung kesatu.
Hasil Pembacaan :
a. (-) : Bila larutan dalam tabung tetap biru/hijau keruh
b. (+) : Bila larutan berwarna hijau disertai dengan endapan
berwarna kuning
d. (++) : Bila larutan berwarna kuning
e. (+++) : Bila larutan berwarna oranye endapan kuning
f. (++++) : Bila larutan berwarna merah bata
13 Membereskan alat-alat
14 Mencuci sarung tangan pada larutan klorin, melepas sarung tangan,
merendam dalam larutan klorin 0.5% selama 10 menit
15 Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir, mengeringkan dengan
handuk bersih
16 Melakukan dokumentasi tindakan yang telah dilakukan

Nilai: Jumlah Nilai x 4 = ____

16 3

DOSEN

( ……………………………. )