DAFTAR TILIK PERAWATAN LUKA PERINEUM

Nama Mahasiswa :

NIM :

Hari/tanggal ujian :

Tempat :

Nilailah setiap langkah kinerja yang diamati dengan menggunakan skala :

1. Tidak dilakukan
2. Perlu pebaikan : Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau ada yang
dihilangkan.
3. Mampu : Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan, tetapi kurang tepat dan
atau penguji perlu membantu/mengingatkan hal-hal yang tidak terlalu berarti.
4. Mahir : Langkah dikerjakan dengan benar sesuai urutan, tepat tanpa ragu-ragu dan
tidak perlu bantuan.

NO LANGKAH NILAI
1 2 3 4
1 Persiapkan alat:
1) Bak instrument berisi kassa dan pinset anatomis.
2) Perlak dan pengalas.
3) Selimut mandi.
4) Hand schoen 1 pasang.
5) Bengkok 2 buah.
6) Tas plastik 2 buah.
7) Kom berisi kapas basah (air dan kapas direbus bersama).
8) Celana dalam dan pembalut wanita.
9) Pispot.
10) Botol cebok berisi air hangat.
11) Obat luka perineum.
2 Cuci tangan.
3 Menjelaskan prosedur tindakan.
4 Memasang sampiran/menjaga privasi.
5 Memasang selimut mandi.
6 Mengatur posisi pasien dorsal recumben.
7 Memasang alas dan perlak di bawah pantat.
8 Melepas celana dan pembalut kemudian memasang pispot,
sambil memperhatikan lochea. Celana dan pembalut
dimasukkan dalam tas plastik yang berbeda.
9 Mempersilahkan pasien untuk BAK/BAB (bila pasien ingin
BAK/BAB).
10 Memakai sarung tangan kiri.
11 Mengguyur vulva dengan air matang.
12 Mengambil pispot.
13 Meletakkan bengkok ke dekat vulva.
14 Memakai sarung tangan kanan, kemudian mengambil kapas
basah.
15 Membuka vulva dengan ibu jari dan jari telunjuk kiri.
16 Membersihkan vulva mulai dari labia mayora kiri, labia
mayora kanan, labia minora kiri, labia minora kanan,
vestibulum, perineum. Arah dari atas ke bawah dengan kapas
basah (1 kapas, 1 kali usap).
17 Memakaikan kembali celana dan pembalut dan pakaian pasien.
19 Cuci tangan dan bereskan alat.
20 Dokumentasikan kegiatan.
SKOR NILAI = TOTAL NILAI X 100
80
Kesimpulan

ANGKA ANGKA HURUF

ABSOLUT MUTU MUTU
79 - 100 4 A
68 - 78 3 B
56 - 67 2 C
41 - 55 1 D
< 41 0 E

Palangka Raya, ……………………….2021

Penguji

(………………………………..)