CEKLIST DAN FORMAT PENILAIAN STASE

PERSIAPAN PASIEN KURETASE

Nomor Punggung
NO BUTIR YANG DINILAI
1 2 3
A SIKAP
1 Menyapa klien dengan ramah dan sopan
0. Tidak dikerjakan
1. Menyapa ibu saja
2. Menyapa dan memberikan salam dengan sopan dan ramah
2 Memperkenalkan diri pada klien dan menjelaskan tujuan dan
prosedur yang akan dilakukan
0. Tidak dilakukan
1. Menjelaskan tujuan dan prosedur kurang lengkap
2. Menjelaskan tujuan dan prosedur secara lengkap
3 Memeriksa keadaan umum pasien, bila memungkinkan pasien
dipuasakan
0. Tidak dilakukan
1. Menjelaskan tujuan dan prosedur kurang lengkap
2. Menjelaskan tujuan dan prosedur secara lengkap
4 Merespon terhadap reaksi pasien
0. Tidak menanyakan
1. Menanyakan keluhan pasien tapi tidak ditanggapi dengan
tepat
2. Menanyakan keluhan pasien ditanggapi dengan tepat
5 Percaya diri
0. Terlihat gugup, tidak melakukan kontak mata dan suara
kurang jelas
1. Tergesa-gesa dan terlihat ragu-ragu
2. Terlihat tenang dan melakukan dengan percaya diri
6 Menjaga privasi klien
0. Tidak dilakukan
1. Menjaga privasi dengan ucapan atau memperagakan
menutup pintu/sampiran saja
2. Menjaga privasi dengan ucapan dan atau memperagakan
menutup pintu/sampiran
B CONTENT
7 Menggunakan APD (celemek, masker, tutup kepala, alas kaki,
melepaskan perhiasan di tangan, cuci tangan, mengeringkan
dengan handuk bersih, pakai sarung tangan)
0. Tidak dikerjakan
1. Dilakukan dengan tidak sempurna
2. Dilakukan dengan sempurna
8 Cuci tangan dengan teknik 7 langkah
0. Tidak dikerjakan
1. Dilakukan dengan tidak sempurna
2. Dilakukan dengan sempurna
9 Persiapan alat
a. Alat tenun, terdiri dari : baju operasi, laken, doek kecil
b. Alat-alat kuretase dalam bak instrument steril :
 Speculum dua buah (Spekullum cocor bebek (1) dan
 Nomor Punggung
NO BUTIR YANG DINILAI
1 2 3
SIMS/L (2) ukuran S/M/L)
 Sonde (penduga) uterus
 Cunam porsio
 Berbagai ukuran busi (dilatator) Hegar
 Satu set sendok kuret
 Cunam tampon (1 buah)
 Pinset dam kassa steril
 Kain steril, dan sarung tangan dua pasang
 Ranjang ginekologi dengan penopang kaki
 Tenakulum (1 buah)
 Klem ovum/fenster (2 buah)
 Larutan anti septik (povidon iodin)
 Duk lubang steril
 Kom kecil
0. Tidak dikerjakan
1. Dilakukan dengan tidak sempurna
2. Dilakukan dengan sempurna
10 Persiapan Obat-obatan sesuai petunjuk dokter, seperti :
a. Analgetik ( petidin 1-2 mg/Kg BB)
b. Ketamin HCL 0.5 ml/ Kg BB
c. Tramadol 1-2 mg/ BB
d. Sedativa ( diazepam 10 mg)
e. Atropine sulfas 0.25- 0.50 mg/ml
f. Ergometrin 1 ampul
g. Infus RL
h. Oksigen dan regulator
0. Tidak dikerjakan
1. Dikerjakan dengan tidak sempurna
2 Dilakukan dengan sempurna
11. Pemeriksaan sebelum curretage :
a. USG (ultrasonografi)
b. Mengukur tensi dan Hb darah
c. Memeriksa sistim pernafasan
d. Cek darah lengkap
e. Memastikan pasien dalam kondisi sehat dan fit
0. Tidak dikerjakan
1. Dikerjakan dengan tidak sempurna
2. Dilakukan dengan sempurna
12 Persiapan pasien :
a. Mempersiapkan psikologis pasien
b. Menganjurkan pasien untuk melakukan puasa
sebelum pelaksanaan curettage (bila diperlukan)
c. Melakukan pemeriksaan vital sign dan KU
d. Mengganti pasien dengan pakaian khusus
e. Memberikan cairan per IV sebagai profilaksis
f. Mengosongkan kandung kemih (bila perlu)
g. Membersihkan genetalia eksterna
h. Memposisikan pasien di tempat tidur gynecologi
0. Tidak dikerjakan
1. Dikerjakan dengan tidak sempurna
2. Dilakukan dengan sempurna
 Nomor Punggung
NO BUTIR YANG DINILAI
1 2 3
13 Melepas sarung tangan dengan cara terbalik di dalam larutan
klorin 0,5%
0. Tidak dikerjakan
1. Dilakukan dengan tidak sempurna
2. Dilakukan dengan sempurna
14 Mencuci tangan kembali sampai bersih dibawah air mengalir
0. Tidak dikerjakan
1. Dilakukan dengan tidak sempurna
2. Dilakukan dengan sempurna
15 Melepaskan alat perlindungan diri
0. Tidak dikerjakan
1. Dilakukan dengan tidak sempurna
2. Dilakukan dengan sempurna
16 Melakukan dokumentasi
0. Tidak dikerjakan
1. Dilakukan dengan tidak sempurna
2. Dilakukan dengan sempurna
C TEKNIK
17 Teruji melakuakn secara sistematis
0. Tidak dikerjakan
1. Dilakukan dengan tidak sempurna
2. Dilakukan dengan sempurna
18 Teruji menerapkan tindakan pencegahan infeksi
0. Tidak dikerjakan
1. Dilakukan dengan tidak sempurna
2. Dilakukan dengan sempurna
19 Teruji melakukan tindakan komunikasi selama tindakan
0. Tidak dikerjakan
1. Dilakukan dengan tidak sempurna
2. Dilakukan dengan sempurna
20 Menjaga privasi klien
0. Tidak dikerjakan
1. Dilakukan dengan tidak sempurna
2. Dilakukan dengan sempurna
21 Menempatkan peralatan secara ergonomis
0. Tidak dikerjakan
1. Dilakukan dengan tidak sempurna
2. Dilakukan dengan sempurna
22 Teruji mendokumentasikan hasil tindakan dengan baik
0. Tidak dikerjakan
1. Dilakukan dengan tidak sempurna
2. Dilakukan dengan sempurna
TOTAL SCORE SELURUHNYA = 44
SCORE x 100
NILAI AKHIR : ∑ =
44