PENCATAN DAN PELAPORAN FAKTOR RISIKO PTM

PUSKESMAS/RUMAH SAKIT : BULAN :

KABUPATEN : TAHUN :
PROVINSI : Lampung

GOLONGAN UMUR RUJUKAN

NO TIPE PENGUKURAN FAKTOR RISIKO < 20 20-44 45-64 65 + TOTAL PUSKESMAS
L P L P L P L P L P L P

1 Obesitas Umum
Kriteria Sesuai LB 1
TB dan BB (BMT)
Normal
UMUM

2 Obesitas Sentral
Lingkar Perut
Normal
3 Hipertensi
Tekanan Darah
Normal
4 Hiperglikemia
Gula Darah
Normal
5 Hipercholeterolemia
Cholesterol Darah
Normal
6 Hipertrigliseridemia
Trigliserida Darah
Normal
7 Terganggu
Uji Paru
KHUSUS

Normal
8 Positif
Pemeriksaan serviks (IVA)
Negatif
9 Benjolan Payudara
Pemeriksaan Payudara (CBE)
Normal
10 Positif
Kadar Alkohol Pernafasan
Negatif
11 Positif
Kadar Amfetamin Urine
Negatif

Jumlah Penduduk Harus diisi org

Jumlah Penduduk Usia 15th-59th Harus
Harus diisi org
Jumlah Penduduk usia >60th
DIISI
Harus diisi org
Jumlah Desa Harus diisi desa

Jumlah Posbindu yang ada Harus

Harus diisi Bh Liwa, ..............................................
Jumlah Posbindu yang melapor DIISI
Harus diisi Bh Harus
Harusdiisi %
DIISIdiisi % Kepala Puskesmas .................................
Jumlah Posbindu melapor tepat Waktu Harus diisi Bh Harus

..................................................
NIP. ...........................................