SK Akreditasi

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS LIWA
Nomor : 445/ /SK/II/2016
TENTANG
PETUGAS CLEANING SERVIS
KEPALA UPT PUSKESMAS LIWA
Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan Kebersihan

Lingkungan UPT. Puskesmas Liwa baik dalam Gedung
maupun luar Gedung;
b. bahwa agar kebersihan UPT.Puskesmas Liwa dapat

terjaga dengan baik sebagaimana dimaksud pada huruf a;
c. bahwa memenuhi maksud tersebut pada huruf a dan b

maka perlu diangkat tenaga Cleaning Servis;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 6 tahun 1991 tentang

Pembentukan Kabupaten Tingkat II Lampung Barat
( Lembaran Negara Republik Indonesia tahun 1991 Nomor
64,Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 3452);
2. Undang-Undang Nomor 32 tahun 2004 tentang

Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia tahun 2004 nomor 125, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia nomor 4437) ; sebagaimana
diubah dengan Undang-Undang Nomor 8 tahun 2005
tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti
Undang-Undang Nomor 32 tahun 2004 tentang
Pemerintahan Daerah menjadi Undang-Undang
(Lembaran Negara Republik Indonesia tahun 2005,
nomor 108, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia nomor 4548);
3. Undang-Undang Nomor 36 tahun 2008 tentang Kesehatan

(Lembaran Negara Republik Indonesia tahun 2009 nomor
144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
nomor 5063);
4. Permenkes nomor 75 Tahun 2014 tentang Puskesmas;
5. Peraturan Menteri Kesehatan, nomor 46 Tahun 2015

tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat
Praktik Mandiri Dokter dan Tempat Praktik Dokter Gigi;
MEMUTUSKAN
Menetapkan
Kesatu : Menetapkan ROSIDAH sebagai tenaga Cleaning Servis

UPT.Puskesmas Liwa.
Kedua : Tugas cleaning service adalah menjaga kebersihan di dalam

maupun luar Ruangan UPT.Puskesmas Liwa dan sekitarnya.
Membuang sampah non medis ke TPS dan Sampah Medis

Ketiga : ke Tempat yang telah disediakan.
Honor Petugas Cleaning Service sebesar Rp.300.000,-(Tiga

Keempat : Ratus Ribu Rupiah Per bulan ).
Hal-hal yang belum tercantum dalam keputusan ini sepanjang

Kelima : mengenai teknis pelaksanaanya akan ditetapkan kemudian
dengan berpedoman kepada peraturan perundang-undangan
dan petunjuk yang berlaku.
Keenam : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan,dengan

ketentuan bila dikemudian hari ada kekeliruan maka akan
diperbaiki sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Liwa
Pada Tanggal : 02 Januari 2016
SUPRIYONO
LANGKAH KERJA PETUGAS CLEANING SERVIS

NO Kegiatan Waktu Keterangan
1 Membersihkan Ruangan
Tiap Hari :
Puskesmas 06.00-07.00 WIB
2 Membersihkan Halaman
Tiap Hari :
dan lingkungan
07.00 - 07.30
Puskesmas WIB
3 Membuang Sampah Non Tiap Hari : Dibuang Ke TPS.
Medis 06.00 - 07.00 (Depan Puskesmas)
WIB
4 Membuang Sampah Non Tiap Hari : Di buang/disimpan di
Medis 06.00 - 07.00 Tempat sampah medis
WIB belakang Puskesmas
5 Mengirim sampah Medis Tiap hari Jum’at
ke RS
SUPRIYONO
Nomor : 445/ /SK/II/2016
TENTANG
PENANGGUNGJAWAB KENDARAAN AMBULANCE/PUSLING
Menimbang : a. bahwa dalam rangka terpeliharanya kendaraan

Ambulance/Pusling UPT. Puskesmas Liwa;
b. bahwa agar terpeliharanya kendaran Ambulance/Pusling
dengan baik dan dapat melayani Pasien dengan baik
sebagaimana dimaksud pada huruf a;
maka perlu diangkat/ditunjuk Penanggungjawab
Ambulance/Pusling;

64,Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 3452);


Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia tahun
2009 nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik
4. Permenkes nomor 75 tahun 2014 tentang Puskesmas;

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Kesatu : Menetapkan SADIKIN sebagai Penanggungjawab
Ambulance/Pusling UPT. Puskesmas Liwa;
Kedua : Tugas Penanggungjawab Ambulance/Pusling adalah

menjaga kebersihan kendaraan dan memelihara kendaraan
tersebut sehinggadapat melayaniMasyarakat/pasien dengan
baik;
Ketiga : Memperbaiki kendaraan tersebut bila mengalami kerusakan
ke bengkel sesuai dengan anggaran/dana yang tersedia;
Keempat :
Mengantar/melayani masyarakat/pegawai Puskesmas yang
membutuhkan;
Kelima :
Hal-hal yang belum tercantum dalam keputusan ini sepanjang
mengenai teknis pelaksanaanya akan ditetapkan kemudian
dengan berpedoman kepada peraturan perundang-undangan
dan petunjuk yang berlaku;
Keenam :
Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan bila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan
diperbaiki sebagaimana mustinya
SUPRIYONO
PROGRAM KERJA Penanggungjawab Kendaraan ambulance/Pusling.
NO Kegiatan Waktu Keterangan

1 Mengantar petugas puskesmas Tiap Hari jam
yang membutuhkan dalam rangka kerja
keperluan kedinasan/pelayanan ke
masyarakat
2 Mengantarkan/merujuk/menjemput Setiap
pasien yang membutuhkan dibutuhkan
3 Membersihkan kendaraan Tiap hari bila
kendaraan kotor
4 Melakukan Pemeliharaan/Mengganti Tiap 3000 km/
oli,dll Kapan
diperlukan
5 Melakukan perbaikan bila terjadi Insedentil
kerusakan.
SUPRIYONO
Nomor : 445/ /SK/I/2016
TENTANG
JENIS PELAYANAN YANG DISEDIAKAN
Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan Pelayanan

Kesehatan yang optimal di UPT. Puskesmas Liwa baik
kuratif, Preventif dan Promotif;
b. bahwa agar Masyarakat mengetahui Jenis Pelayanan

yang bisa dilayani di UPT.Puskesmas Liwa yang
sebagaimana dimaksud pada huruf a;

maka perlu di terbitkan Surat Keputusan oleh Kepala
UPT.Puskesmas Liwa

( Lembaran Negara Republik Indonesia tahun 1991
Nomor 64,Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 3452);


Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia tahun
2009 nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik
4. Permenkes nomor 75 tahun 2014, tentang Puskesmas;

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Kesatu : Menetapkan Jenis Pelayanan kesehatan yang tersedia di

UPT.Puskesmas Liwa;
Kedua : Jenis Pelayanan kesehatan yang tersedia di

UPT.Puskesmas Liwa sebagaimana terlampir pada Surat
Keputusan ini;
Ketiga : Hal-hal yang belum tercantum dalam keputusan ini
sepanjang mengenai teknis pelaksanaanya akan ditetapkan
kemudian dengan berpedoman kepada peraturan
perundang-undangan dan petunjuk yang berlaku;
Keempat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan
SUPRIYONO
Lampiran : 1.Surat Keputusan Kepala UPT
Puskesmas Liwa
Nomor : 442/ /SK/I/2016.
Tentang Jenis pelayanan
Yang disediakan
Di UPT.Puskesmas Liwa
.A.Jenis Pelayanan di Puskesmas Liwa
1. Unit Gawat Darurat(UGD)

2. Klinik Bersalin
3. Rawat Inap
4. Poli Umum
5. Poli Gigi
6. Poli KIA-KB
7. Konsultasi Kesehatan
8. Konsultasi Gizi
9. Konsultasi Kesehatan reproduksi (Kespro)
10. Konsultasi Klinik Sanitasi
11. Tes IVA
12. Laboratorium sederhana
13. Depot Obat
14. Kir Dokter
15. Pemeriksaan Kesehatan haji
16. Rujukan
B.Luar Gedung
1. Puskesmas keliling
2. Posyandu Balita
3. Posyandu Lansia
4. Posbindu
5. Penyuluhan Kesehatan
6. Penjaringan Kesehatan anak sekolah
7. Deteksi Kanker Leher Rahim(IVA)
8. Posko P3K
9. Konseling Caten
10. Rujukan
SUPRIYONO
JADWAL PELAYANAN KESEHATAN DI UPT.PUSKESMAS LIWA
NO JENIS PELAYANAN WAKTU PELAYANAN KETERANGAN
1 Unit Gawat darurat 24 Jam

2 Klinik bersalin 24 Jam
3 Rawat Inap 24 Jam
4 Poli Umum Setiap Hari Kerja
5 Poli gigi Setiap Hari Kerja
6 Poli Kesehatan Ibu-Anak dan Setiap Hari Kerja
Keluarga Berencana( KIA-KB )
7 Konsultasi Kesehatan Setiap Hari Kerja
8 Konsultasi Gizi Setiap Hari Kerja
9 Konsultasi kesehatan reproduksi Setiap Hari Kerja
10 Konsultasi klinik sanitasi Setiap Hari Kerja
11 Iva Tes Setiap Hari Kerja
12 Laboratorium sederhana Setiap Hari Kerja
13 Depot Obat Setiap Hari Kerja
14 Kir dokter Setiap Hari Kerja
SUPRIYONO
EVALUASI TERHADAP KETEPATAN JADWAL KEGIATAN PUSKESMAS
TAHUN 2016
Berdasarkan hasil evaluasi jadwal pelaksanaan kegiatan Puskesmas tahun 2016
Jadwal kegiatan Posyandu :

1. Pelaksanaan jadwal kegiatan Posyandu diseluruh posyandu dapat berjalan sesuai
dengan jadwal yang ada. Hal ini karena sudah menjadi komitmen bersama antara
petugas dan peserta posyandu/masyarakat. Hal ini karena masyarakat sudah
hapal dengan jadwal yang sudah disepakati bersama. Kalaupun ada petugas yang
berhalangan pada waktu ada jadwal posyandu, maka petugas yang bersangkutan
akan mewakilkan kepada petugas yang lain.
2. Pelaksanaan Posyandu lansia dan Posbindu

Kegiatan ini juga dapat berjalan sesuai dengan jadwal yang sudah ada.
3. Kegiatan Loka Karya mini (Logmin ) bulanan 80 % sesuai dengan jadwal yang
telah disepakati, 90 % tidak sesuai dengan jadwal.Hal ini karena sering ada
kegiatan lain yang mendesak yang harus segera dilaksanakan dan diselesaikan,
baik kegiatan kepala Puskesmas maupun dari beberapa staf
4. Ketepatan Jadwal Pelayanan

Ketepatan jam pelayanan masih perlu diperbaiki dan ditingkatkan, terutama pada
jam untuk pulang. Kadangkala masih ada petugas yang meninggalkan ruangan
sebelum jam kerja selesai.
Demikian evaluasi ini dibuat, sebagai bahan perbaikan untuk tahun 2017.
Liwa, 3 Januari 2017

Kepala UPT.Puskesmas Liwa
SUPRIYONO,S.Kep.
NIP.197711291999031004
Nomor : 445/ /SK/II/2016
TENTANG
PENANGGUNGJAWAB/BENDAHARA BARANG
Menimbang : a. bahwa dalam rangka tertib administrasi barang UPT. Puskesmas Liwa;
b.bahwa agar semua barang tercatat baik yang masuk/keluar tercatat

dengan baik sebagaimana dimaksud pada huruf a;
c.bahwa memenuhi maksud tersebut pada huruf a dan b maka perlu

diangkat/ditunjuk Penanggungjawab/Bendahara barang;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 6 tahun 1991 tentang Pembentukan

Kabupaten Tingkat II Lampung Barat ( Lembaran Negara Republik
Indonesia tahun 1991 Nomor 64,Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 3452);
2. Undang-Undang Nomor 32 tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah

(Lembaran Negara Republik Indonesia tahun 2004 nomor 125,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia nomor 4437) ;
sebagaimana diubah dengan Undang-Undang Nomor 8 tahun 2005
tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang
Nomor 32 tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah menjadi
Undang-Undang (Lembaran Negara Republik Indonesia tahun 2005,
nomor 108, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia nomor
4548);
3. Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran

Negara Republik Indonesia tahun 2009 nomor 144, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia nomor 5063);

5. Peraturan Menteri Kesehatan, nomor 46 Tahun 2015 tentang
Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri Dokter
dan Tempat Praktik Dokter Gigi.
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Kesatu : Menetapkan HERIYANTO sebagai Penanggungjawab/Bendahara

UPT.Puskesmas Liwa;
Kedua : Tugas Penanggungjawab/Bendahara barang adalah mencatat barang

baik yang masuk maupun yang keluar;
Ketiga : Tugas bendahara barang sebagaimana terlampir pada uraian Tugaas

pada Surat keputusan ini;
Keempat : Hal-hal yang belum tercantum dalam keputusan ini sepanjang

mengenai teknis pelaksanaanya akan ditetapkan kemudian dengan
berpedoman kepada peraturan perundang-undangan dan petunjuk
yang berlaku;
Kelima : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkandengan ketentuan bila

dikemudian hari ada kekeliruan akan diperbaiki sebagaimana
mustinya.
Pada Tanggal : Juni 2016
SUPRIYONO
LAMPIRAN : 1.Surat Keputusan Kepala
UPT.Puskesmas Liwa
Nomor: 442/ /SK/II/2016
Tentang
Penanggungjawab/Benda
hara Barang
URAIAN TUGAS:
1.Menerima dan mencatat barang-barang/alat medis dan non medis yang dikirim
ke Puskesmas.
2.Melaksanakan pencatatan keluar masuknya barang pada buku inventaris

barang/alat medis dan non medis.
3.Membuat laporan inventaris barang/alat medis dan non medis.
4.Memonitor penggunaan barang/alat dan melaporkan kondisi/keadaan alat tersebut
5.Membuat RKBU( Rencana Kebutuhan Buku Unit
6.Membuat Kartu Inventaris Ruang( KIR ) dan memasangnya disetiap ruangan.
SUPRIYONO
Nomor : 445/ /SK/II/2016
TENTANG
PENANGGUNGJAWAB PROGRAM PUSKESMAS
Menimbang : a. bahwa dalam rangka menjamin efektifitas dan efisien dalam rangka
mengelola program di UPT. Puskesmas Liwa;
b. bahwa agar jelas tugas dan fungsi dan kewenangan masing-masing

pengelola program sebagaimana dimaksud pada huruf a ;
c. bahwa memenuhi maksud tersebut pada huruf a dan b maka perlu

diangkat/ditunjuk Pengelola Program Puskesmas;

2. Undang-Undang Nomor 32 tahun 2004 tentang Pemerintahan

Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia tahun 2004 nomor
125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia nomor 4437) ;
tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-
Undang
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia nomor 5063);
4. Permenkes nomor 75 Tahun 2014, tentang Puskesmas;

Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri
Dokter dan Tempat Praktik Dokter Gigi;
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Kesatu : Menetapkan Nama-nama Penanggungjawab/ Pengelola Program

UPT.Puskesmas Liwa, sebagaimana yang terlampir dalam Surat
Keputusan ini;
Kedua : Tugas Penanggungjawab/Pengelola Program sebagaimana terlampir

pada uraian Tugaas pada Surat keputusan ini;
Ketiga : Hal-hal yang belum tercantum dalam keputusan ini sepanjang

yang berlaku;
Keempat : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan bila
kemudian hari terdapat kekeliruan akan diperbaiki sebagaimana
mustinya.
Pada Tanggal : 20 Juni 2016
SUPRIYONO
Lampiran :1.Surat Keputusan Kepala
UPT.Puskesmas Liwa Nomor :
445/ /SK/II/ 2016.
tanggal : 02 Januari 2016.
Tentang
Penanggungjawab/Pengelola
Program Puskesmas
N PROGRAM PENGANGGUNGJAWA URAIAN TUGAS KET

o B
1
2
3
4
5
6
7
SUPRIYONO
Nomor : 445/ /SK /II/2016
TENTANG
VISI, MISI, MOTTO, TUJUAN DAN TATA NILAI
Menimban : a bahwa dalam rangka meningkatkan pelayanan Prima kepada

g masyarakat dan sebagai acua dalam penyelenggaraan
Pelayanan,upaya kegiatan di UPT. Puskesmas Liwa ;
b bahwa agar tujuan pelayanan dan penyelenggaraan, upaya

sebagaimana dimaksud pada huruf a ;
c bahwa memenuhi maksud tersebut pada huruf a dan b maka perlu

ditetapkan Visi, Misi,Motto, Tujuan dan tata nilai UPT.Puskesmas
Liwa;
Mengingat : 1 Undang-Undang Nomor 6 tahun 1991 tentang Pembentukan

2 Undang-Undang Nomor 32 tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah

Undang-Undang ( Lembaran Negara Republik Indonesia tahun 2005,
nomor 108, Tambahan Lembaran Negara republic Indonesia Tahun
1992 nomor 100 tambahan lembaran Negara nomor 6495 );
3 Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran
Negara Republik Indonesia tahun 2009 nomor 144, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia nomor 5063)
4 Peraturan Menteri Kesehatan nomor 75 tahun 2014 tentang

Puskesmas;
5 Peraturan Menteri Kesehatan, nomor 46 Tahun 2015 tentang

dan Tempat Praktik Dokter Gigi ;
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Kesatu : Menetapkan Visi, Misi, Motto,Tujuan dan tata Nilai UPT.Puskesmas

Liwa,sebagaimana yang terlampir dalam Surat Keputusan ini.
Kedua : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan bila
ada kekeliruan akan diperbaiki sebagaimanan mustinya.
SUPRIYONO
Lampiran :1.Surat Keputusan Kepala
UPT.Puskesmas Liwa,
Nomor : 445/ /SK/II/2016.
Tanggal : Juni 2016.
Prihal : Visi, Misi,Motto, Tujuan
dan Tata Nilai.
VISI : Menjadikan UPT.Puskesmas Liwa sebagai sentra pelayanan

Kesehatan kesehatan yang professional, berkualitas dan terjangkau
MISI : 1. Memberikan pelayanan kesehatan dasar yang memenuhi

harapan Masyarakat (service excellent) kepada seluruh
lapisan masyarakat secara efektif dan efisien.
2. Memelihara dan meningkatkan pelayanan kesehatan yang

bermutu,merata dan terjangkau.
3. Mendorong kemandirian masyarakat untuk hidup sehat dan

berperilaku bersih dan sehat.
4. Meningkatkan kemandirian Puskesmas dalam mengelola

pelayanan kesehatan, administrasi dan manajemen
5. Menggerakkan pembangunan yang berwawasan kesehatan.
MOTTO : Mengutamakan Pelayanan yang ramah, Cepat, Tepat dan Siap

Berkinerja Terbaik .
TUJUAN : Memberikan Pelayanan Kesehatan masyarakat yang optimal
TATA NILAI : L : Luwes : Cepat menyesuaikan situasi
I : Inisiatif : Memberikan Pelayanan Kesehatan atas

kesadaran sendiri dengan cepat dan
tepat
W : Wawasan Luas : Memiliki wawasan yang luas dan

senantiasa berupaya meningkatkan
pengetahuan dengan kemampuan
sesuai dengan ilmu pengetahuan dan
teknologi.
A : Aktif dan Profesional : Selalu berusaha lebih giat memberikan
pelayanan Kesehatan sesuai dengan
kompetensi
SUPRIYONO

Nomor : 445/ /SK/II/2016
TENTANG
PENGELOLA KEUANGAN UPT. PUSKSMAS LIWA
Menimbang : a. bahwa dalam rangka tertib administrasi KEUANGAN

UPT. Puskesmas Liwa;
b. bahwa agar semua uang yang masuk/keluar tercatat dengan

baik sebagaimana dimaksud pada huruf a;
c. bahwa memenuhi maksud tersebut pada huruf a dan b maka

perlu diangkat/ditunjuk Penanggungjawab/Bendahara barang

Kabupaten Tingkat II Lampung Barat ( Lembaran Negara
Republik Indonesia tahun 1991 Nomor 64,Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 3452);

Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia tahun 2004
nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
nomor 4437) ; sebagaimana diubah dengan Undang-Undang
Nomor 8 tahun 2005 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah
Pengganti Undang-Undang Nomor 32 tahun 2004 tentang
Pemerintahan Daerah menjadi Undang-Undang (Lembaran
Negara Republik Indonesia tahun 2005, nomor 108, Tambahan

Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia nomor 5063;

MEMUTUSKAN
Menetapka :
n
Kesatu : Menetapkan DEWI MARNYATI sebagai Pengelola Keuangan
UPT.Puskesmas Liwa;
Kedua : Tugas Pengelola keuangan adalah mencatat uang baik yang

masuk maupun yang keluar;
Ketiga : Tugas Pengelola Keuangan sebagaimana terlampir pada uraian

Tugas pada Surat keputusan ini;
yang berlaku;
Kelima :
Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
bila ada kekeliruan dikemudian hari akan diperbaiki sebagaimana
mustinya
SUPRIYONO
\
Lampiran : Surat Keputusan Kepala
UPT.Puskesmas Liwa
Nomor : 445/ /SK/II/2016.
Tentang Uraian Tugas pengelola
keuangan
Tugas Pengelola Keuangan :
1.Menerima uang
2.Menyimpan Uang
3.Menatausahaan, dan
4.Mempertanggungjawabkan keuangan
SUPRIYONO
Nomor : 445/ /SK/II/2016
TENTANG
PENGELOLA KEUANGAN UPT. PUSKSMAS LIWA
Menimbang : a. bahwa dalam rangka tertib administrasi KEUANGAN

b. bahwa agar semua uang yang masuk/keluar tercatat dengan

baik sebagaimana dimaksud pada huruf a;

perlu diangkat/ditunjuk Penanggungjawab/Bendahara barang

Republik Indonesia tahun 1991 Nomor 64,Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3452);

Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia
tahun 2004 nomor 125, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia nomor 4437) ; sebagaimana diubah
dengan Undang-Undang Nomor 8 tahun 2005 tentang
Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-
Undang Nomor 32 tahun 2004 tentang Pemerintahan
Daerah menjadi Undang-Undang (Lembaran Negara
Republik Indonesia tahun 2005, nomor 108, Tambahan

144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia nomor
5063;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2015 tentang

Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik
Mandiri Dokter dan Tempat Praktik Dokter Gigi.
MEMUTUSKAN
Menetapka
n :
Kesatu : Menetapkan ALFADILLAH RHOZIANA,S.Kep.Ns sebagai
Pengelola Keuangan BOK .UPT.Puskesmas Liwa;
Kedua : Tugas Pengelola keuangan adalah mencatat uang baik yang

masuk maupun yang keluar;
Ketiga : Tugas Pengelola Keuangan sebagaimana terlampir pada uraian

Tugas pada Surat keputusan ini;
: yang berlaku;
Kelima
Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
bila ada kekeliruan dikemudian hari akan diperbaiki sebagaimana
: mustinya.
SUPRIYONO
Lampiran : Surat Keputusan Kepala
UPT.Puskesmas Liwa
Nomor : 445/ /SK/II/2016.
Tentang Uraian Tugas pengelola
keuangan.
Tugas Pengelola Keuangan :
1.Menerima uang
2.Menyimpan Uang
3.Menatausahaan, dan
4.Mempertanggungjawabkan keuangan
SUPRIYONO
Nomor : 445/ /SK/II/2016
TENTANG
HAK DAN KEWAJIBAN SASARAN PROGRAM DAN PASIEN PENGGUNA

PELAYANAN
Menimbang a.bahwa dalam rangka Meningkatkan Mutu Pelayanan Kesehatan

di UPT. Puskesmas Liwa;
b.bahwa agar semua Pasien terlayani dengan baik sebagaimana

dimaksud pada huruf a;
c.bahwa memenuhi maksud tersebut pada huruf a dan b maka

perlu ditetapkan Hak dan kewajiban Pasien


nomor125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
nomor 4437) sebagaimana diubah dengan Undang-
UndangNomor 8 tahun 2005tentang Penetapan Peraturan
Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 32 tahun 2004
tentang Pemerintahan Daerah menjadi Undang-Undang
(Lembaran NegaraRepublik Indonesia tahun 2005, nomor
108, TambahanLembaran Negara Republik Indonesia nomor
4548;

Kesehatan(Lembaran Negara Republik Indonesia tahun 2009
nomor 5063);
4. Peraturan Menteri Kesehatan nomor 75 tahun 2014 tentang

Puskesmas

Dokter dan Tempat Praktik Dokter Gigi.
MEMUTUSKAN
Menetapka :
n
Kesatu : Menetapkan Hak dan Kewajiban Sasaran Program dan Pasien
pengguna pelayanan yang di UPT.Puskesmas Liwa
Kedua : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dengan ketentuan

bila ada kekeliruan dikemudian hari akan dilakukan perubahan
sebagaimana mustinya
SUPRIYONO
Nomor : 445/ /SK/II/2016
TENTANG
PEMENUHAN HAK DAN KEWAJIBAN PENGGUNA
Menimbang a. bahwa dalam rangka Memperjelas pemenuhan hak dan

kewajiban pengguna, maka perlu diidentifikasi terhadap
pemenuhan hak dan kewajiban pengguna di wilayah kerja
UPT.Puskesmas Liwa;
b. bahwa memenuhi maksud tersebut pada huruf a maka perlu

ditetapkan Hak dan kewajiban Pasien


nomor125, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesianomor 4437) sebagaimana diubah dengan Undang-
Undang Nomor 8 tahun 2005 tentang Penetapan Peraturan
(Lembaran Negara Republik Indonesia tahun 2005, nomor
4548;
3. Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehata


MEMUTUSKAN
Menetapka :
n
Kesatu : Menetapkan Pemenuhan Hak dan Kewajiban Pengguna di
UPT.Puskesmas Liwa;
Kedua : Kebijakan dimaksud pada poin kesatu adalah :
1. Bekerja menurut standar profesi.
2. Menolak permintaan dari pasien dan atau keluarga untuk

melakukan tindakan yang bertentangan dengan standar profesi
maupun hukum yang berlaku.
3. Mendapat informasi selengkapnya dari pasien dan atau keluarga.
4. Memberikan perlakuan yang adil dan jujur kepada pasien.
5. Memberikan pelayanan yang maksimal sesuai dengan standar

profesi mencakup kebutuhn bio-psiko-sosio-religius.
6. Memberikan informasi selengkap-lengkapnya kepada pasien

tentang penyakityang diderita.
7. Melindungi hak-hak pasien.
Ketiga : 8. Memegang teguh rahasia pasien.
Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dengan ketentuan

sebagaimana mustinya.
SUPRIYONO
Lampiran : Surat Keputusan
Nomor : 445/ /SK/II/2016
Tanggal : Juni 2016
Tentang : Pemenuhan hak dan
Kewajiban Pengguna
HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN
HAK PASIEN
1. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di

Puskesmas
2. Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien
3. Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur dan tanpa diskriminasi
4. Memperoleh pelayanan kesehatan bermutu sesuai dengan standar profesi dan
standar operasional prosedur
5. Memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga pasien terhindar dari
kerugian fisik dan materi
6. Memilih dokter sesuai dengan keinginannya dan peraturan yang berlaku di
puskesmas
7. Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada dokter lain
( second opinion ) nyang memiliki Surat Izin Praktek (SIP) baik di dalam
maupun di luar puskesmas
8. Mendapatkan privacy dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk data-
data medisnya
9. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan dilakukan oleh
tenaga kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya
10. Mendapat informasi yang meliputi diagnosis dan tatacara tindakan medis,
tujuan tindakan medis, alternatif tindakan, resiko dan komplikasi yang mungkin
terjadi dan prognosis terhadap tindakan yang dilakukan
11. Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam perawatan di
puskesmas
12. Mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakukan puskesmas terhadap
dirinya.
KEWAJIBAN PASIEN
1. Memberi informasi yang lengkap dan jujur tentang masalah kesehatannya

2. Mematuhi nasehat dan petunjuk dokter dan dokter gigi
3. Mematuhi ketentuan yang berlaku di Puskesmas
4. Memberi imbalan jasa atas pelayanan yang diterima
Sumber : UU No 36 tahun 2009 Tentang Kesehatan

SUPRIYONO,S.Kep
NIP.197711291999031004
DAFTAR JARINGAN DAN JEJARINGAN FASILITAS KESEHATAN YANG ADA

DI WILAYAH KERJA UPT PUSKESMAS LIWA
I.JARINGAN
NO NAMA FASKES PENANGGUNGJAWAB ALAMAT KET

1 Pustu Bahway Octavera,Amd.Keb Bahway
2 Pustu Penataran Nugroho.C.K,Amd.Kep Padang
Dalom
3 Pustu Way Emiyati Way
Mengaku Mengaku
4 Pustu Padang Budiarto,Amd.Kep Padang
Cahya Cahya
BIDAN DESA
1 Bidan desa Bahway Octavera,Amd.Keb Bahway
2 Bidan Sukarame 1. Anis Sukarame
Humaira,Amd.keb. Bawang
2. Nesya.W,Amd.Keb
3 Bidan desa Pd. Imelda,Amd.Keb Padang
Dalom Dalom
4 Bidan desa Watas Happy.P,Amd.keb Watas
5 Bidan Desa Meri.O.F,Amd.Keb Gunung
Gn.Sugih Sugih
6 Bidan desa W.E.Ulu Rekanita,Amd.keb W.E.Ulu
7 Bidan desa Sebarus Nova, Amd.Keb Sebarus
8 Bidan desa Ps. Liwa Dwi yulianti,Amd.Keb Pasar Liwa
9 Bidan desa 1.Ana Sofiana,Amd.Keb Taman Jaya
Kb.Perahu 2. Ridha Erlisa,Amd.Keb Kubu Perahu
10 Bidan Desa Way 1.Atik Januarti,Amd.Keb Way
Mengaku 2.RianaMustika Mengaku
Ahyan,Amd.Keb Serdang
11 Bidan Desa Pd. 1.Desi Anggraini,Amd.Keb Padang
cahya 2.Dena Maulianti,Amd.Keb cahya
P.Liu
12 Bidan desa Evita.P,Amd.Keb Sedampah
sedampah
II.JEJARING
1 BPS.Rini Rini Yarniati,SSt Way

Mengaku
2 BPS.Masnadewi Masnadewi,Amd.Keb Sebarus
3 BPS.Wiwit Wiwit,Amd.Keb Way
Mengaku
4 BPS.Umi Umi,Amd.Keb Way
Mengaku
5 Klinik Assyafa Dr.Sri Widayati Way
Mengaku
6 Klinik Mitra Sehat Dr.Heri Sumarsono Pasar Liwa
KEPALA UPT.PUSKESMAS LIWA
SUPRIYONO,S.Kep.
NIP.197711291999031004.
JADWAL PEMBINAAN KE JARINGAN TAHUN 2016.
NO SASARA WAKTU PENANGGUNGJAWAB KET

N
FASKES
1 PUSTU Juli 2016 Ketua : Sumarjo,SIP Pustu :
Anggota : 1.Wilhelmina 1.Bahway
2.Lina Gustiana,Ns.
2.Penataran
3.Way Mengaku
4.Padang
Cahya
2 Bides Agustus Ketua : Meri Y,Amd.Keb Desa :
2016 Anggota : Masnadewi,Amd.Keb. 1. Bahway
Emma 2. Sukarame
Pamela,Amd.Keb 3.Pd.Dalom
4.Watas
5.Gn.Sugih
6.Sebarus
3 Agustus Ketua : Soleha,S.St Desa :
2016 Anggota : Rini.Y,S.St. 1.PasarLiwa
Yulianti,Amd.Keb 2.Kb.Perahu
3.Way Mengaku
4.Pd.Cahya
5.Sedampah
6.W.E.Ulu
4 BPS November Ketua : Soleha,S.St BPS.
2016 Anggota : Rini.Y,S.St. 1.Rini
Yulianti,Amd.Keb 2.Masnadewi
Masnadewi,Amd.Keb
SUPRIYONO,S.Kep.
NIP.197711291999031004.
JADWAL PEMBINAAN JEJARING DAN JARINGAN FASILITAS PELAYANAN
KESEHATAN UPT PUSKESMAS LIWA
N JADWAL NAMA FASYANKES PENANGGUNG JAWAB

O
1 25 Juli 2016 Pustu W Mengaku Sumarjo,SIP
2 26 Juli 2016 Pustu Padang Cahya Sumarjo,SIP
3 27 Juli 2016 Pustu Bahway Sumarjo,SIP
4 28 Juli 2016 Pustu Penataran Sumarjo,SIP
5 14 Nopember 2016 BPS Masnadewi Soleha,S.ST
6 15 Nopember 2016 BPS Rini Yarniati Soleha,S.ST
SUPRIYONO,S.Kep.
NIP.197711291999031004.
PELAKSANAAN KEGIATAN PEMBINAAN JEJARING DAN JARINGAN
UPT PUSKESMAS LIWA
N NAMA JA FE MA AP M JU JU AG SE OK N DE
O FASYANKES N B R R EI N L S P T OV S
1 Pustu Bahway √
2 Pustu √
Penataran
3 Pustu Way √
Mengaku
4 Pustu Padang √
Cahya
5 BPS.Rini √
6 BPS.Masnade √
wi
7 BPS.Wiwit
8 BPS.Umi
9 Klinik Assyafa
10 Klinik Mitra
Sehat
KEPALA UPT.PUSKESMAS
LIWA
SUPRIYONO,S.Kep.
NIP.197711291999031004.
HASIL PEMBINAAN PEMBINAAN JEJARING DAN JARINGAN
N NAMA PERMASALAHAN YANG TINDAK LANJUT EVALUASI

O PUSTU DITEMUI
1 P.CAHYA - Arsip laporan LPLPO tidak - Petugas Pustu - Telah
di arsipkan agar dilaksana
mempotocopy kan
laporan pustu
yang ada di
puskesmas induk
dan di arsipkan
di pustu
- Kartu rekam medik tidak - Telah
ada - Petugas pustu dilaksana
( hanya memakai buku agar mengambil kan
register ) kartu rekam
medik yang ada
di puskesmas
induk untuk
digunakan di - Telah
- Ketersediaan obat shock pustu dilaksana
anafilatik tidak ada kan
- Petugas Pustu
untuk
mengamprah
obat Shock - Telah
- Penyusunan obat kurang anafilatik di dilaksana
rapih puskesmas induk kan
- Petugas pustu
agar merapihkan
penyusunan obat
sesuai dengan
FiFO dan FEFO
2 WAY - Arsip laporan LPLPO tidak - Petugas Pustu - Telah

MENGAKU di arsipkan agar dilaksana
mempotocopy kan
laporan pustu
yang ada di
puskesmas induk
dan di arsipkan
di pustu
( hanya memakai buku kan
register ) agar mengambil
kartu rekam
medik yang ada
di puskesmas
induk untuk
- Petugas Pustu
untuk
mengamprah - Telah
- Penyusunan obat kurang obat Shock dilaksana
rapih anafilatik di kan
puskesmas induk
- Petugas pustu
agar merapihkan
penyusunan obat
sesuai dengan
FiFO dan FEFO
3 PENATARAN - Arsip laporan LPLPO tidak - Petugas Pustu - Telah
mempotocopy kan
laporan pustu
yang ada di
puskesmas induk
dan di arsipkan
di pustu
medik yang ada
di puskesmas
induk untuk
- Petugas Pustu
untuk
mengamprah
obat Shock - Telah
- Penyusunan obat kurang anafilatik di dilaksana
rapih puskesmas induk kan
- Petugas pustu
agar merapihkan
penyusunan obat
sesuai dengan
FiFO dan FEFO
4 BAHWAY - Arsip laporan LPLPO tidak - Petugas Pustu - Telah
mempotocopy kan
laporan pustu
yang ada di
puskesmas induk
dan di arsipkan
di pustu
medik yang ada
di puskesmas
induk untuk
- Petugas Pustu
untuk
mengamprah
obat Shock - Telah
- Penyusunan obat kurang dilaksana
rapih anafilatik di
puskesmas induk kan
- Petugas pustu
agar merapihkan
penyusunan obat
sesuai dengan
FiFO dan FEFO
SUPRIYONO,S.Kep.
NIP.197711291999031004.
N NAMA PERMASALAHAN YANG TINDAK LANJUT EVALUASI

O FASYANKES DITEMUI
1 BPS - Laporan pelayanan KIA - Agar membuat - Telah
MASNADEWI belum dilaporkan ke Bidan laporan dilaksana
Desa setempat kegiatan KIA kan
setiap bulan
dan diserahkan
ke Bidan Desa
setempat
- Telah
- Agar membuat dilaksana
Bagan kan
penatalaksanaa
- Bagan penatalaksanaan n Shock
shock anafilatik dan anfilatik beserta
obatnya beluma belum obatnya
ada
2 BPS RINI.Y - Laporan pelayanan KIA - Agar membuat - Telah
belum dilaporkan ke Bidan laporan dilaksana
Desa setempat kegiatan KIA kan
setiap bulan
dan diserahkan
ke Bidan Desa
setempat
- Bagan penatalaksanaan - Telah
shock anafilatik dan - Agar membuat dilaksana
obatnya beluma belum Bagan kan
ada penatalaksanaa
n Shock
anfilatik beserta
obatnya
SUPRIYONO,S.Kep.
NIP.197711291999031004.
KEBIJAKAN TENTANG PERSYARATAN KOMPETENSI KEPALA PUSKESMAS.
Dasar : Permenkes nomor 75 tahun 2014, pasal 33, bahwa syarat kompetensi untuk
menjadi kepala puskesmas adalah sbb :
1.Berpendidkan Kesehatan.
2.Minimal Sarjana Kesehatan
3.Mempunyai masa kerja di Puskesmas minimal 2 tahun
4.Telah mengikuti pelatihan manajemen Puskesmas
EP.2.1.2.1.
Gedung Puskesmas Liwa terdiri dari Gedung Puskesmas rawat Jalan dan Gedung
Puskesmas Rawat Inap.
Gedung Rawat Inap dengan kontruksi beton, lantai keramik, atap asbes dan rangka
atap dari kayu. Sedang Gedung Puskesmas rawat jalan terbuat dari dinding beton,
lantai keramik, atap multi roof, rangka atap dari baja.
EP.2.1.2.2
Gedung Puskesmas Liwa tidak bergabung dengan perumahan atau kantor lain.
Gedung Puskesmas Liwa dibatasi dengan kantor atau perumahan masyarakat lain
dengan pagar pembatas keliling yang terbuat dari pagar beton dan besi.
DATA SARANA DAN PRSARANA UPT.PUSKESMAS LIWA

N o Jenis sarana Keterangan
1 Instalansi Listrik Gedung Rawat Inap dan Jalan
R.Inap. 1300 wat
R.Jalan 900 wat
2 Instalansi Sanitasi dan - BP Gigi
pembuangan limbah - Laboratorium
- Perncegahan Infeksi
3 Gedung Puskesmas - Rawat jalan

- Rawat Inap
4 Kendaraan Dinas - Pusling
- Ambulance
5 Air Bersih - Sumur Bor
6 Pagar Keliling Puskesmas
6 Pemadam Kebakaran Tidak ada
Bendahara Barang
Heriyanto
NIP.1984077172010011005
EP.. 2.1.2.3.
Hasil evaluasi terhadap bangunan physic Puskesmas Liwa.

1. Gedung Rawat Inap.
- Cat dinding sudah buram dan mengelupas
- Ventilasi dan kaca jendela masih ada debu
- Pembuangan air limbah dari kamar mandi ada yang masih dibuang ke siring
2.Gedung Rawat Jalan :
- Kaca jendela dan ventilasi masih berdebu
- Saluran Pembuangan limbah dari BP gigi ada yang bocor dan lubang
peresapan penuh
Dari hasil evaluasi tersebut maka kami menindaklanjuti kegiatan sebagai berikut :
1.Melakukan pengecatan dinding Gedung rawat inap, dari warna putih menjadi warna
kream
2.Melakukan pembersihan kaca jendela dan ventilasi.
3. Pembuatan saluran limbah dengan menggunakan paralon di gedung perawatan dan
pembuatan lubang resapan
4.Memperbaiki pipa saluran dari BP gigi dan membuat lubang resapan dari BP gigi.
Hasil evaluasi terhadap bangunan physic Puskesmas Liwa.

1. Gedung Rawat Inap.
- Cat dinding sudah buram dan mengelupas
- Ventilasi dan kaca jendela masih ada debu
- Pembuangan air limbah dari kamar mandi ada yang masih dibuang ke siring
2.Gedung Rawat Jalan :
- Kaca jendela dan ventilasi masih berdebu
- Saluran Pembuangan limbah dari BP gigi ada yang bocor dan lubang
peresapan penuh
Dari hasil evaluasi tersebut maka kami menindaklanjuti kegiatan sebagai berikut :
1.Melakukan pengecatan dinding Gedung rawat inap, dari warna putih menjadi warna
kream
2.Melakukan pembersihan kaca jendela dan ventilasi.
3. Pembuatan saluran limbah dengan menggunakan paralon di gedung perawatan dan
pembuatan lubang resapan
4.Memperbaiki pipa saluran dari BP gigi dan membuat lubang resapan dari BP gigi.
EP.2.1.4.1
EVALUASI DAN MONEV SARANA DAN PRSARANA
N Jenis sarana Keadaan/evaluasi Tindak lanjut Monev
o
1 Listrik Lampu ruangan Mengganti/membeli lampu Sudah
bersalin, teras dilaksanakan
depan mati
2 Instalansi 1.Pembuangan 1.Memperbaiki dan Sudah
Sanitasi dan air limbah WC memasang paralon ke dilaksanakan
pembuangan ada yang masih pembuangan air limbah ke
limbah dibuang di lubang wc
selokan 2.Membuat instalansi
2.Pembuangan pembuangan limbah dari
limbah ruang Pencegahan Infeksi
gigi ada yang dan membuat saluran
bocor peresapan.
3.Memperbaiki paralon yang
bocor dan membuatkan
lubang peresapan
3 Gedung 1.Cat dinding 1.Mengecat kembali, dari Sudah
Puskesmas rawat warna putih menjadi dilaksanakan
Inap sudah kream.
buram 2.Membongkar/memperbaiki
dan jalan penghubung supaya
mengelupas lebih landai dan tidak licin
2.Kemiringan
jalan 3.Membersihkan kaca
penghubung jendela dan ventilasi
dari Rawat
Jalan ke Rawat
Inap terlalu
curam dan licin
3. Kaca jendela
dan ventilasi
kotor/berdebu
4 Kendaraan 1.Ambulance 1.Menservis kendaraan Sudah
Dinas/Ambulanc Panther dilaksanakan
e kondisi bodinya
sudah berkarat
dan 2.Mengganti oli
cat
mengelupas
2.Oli waktunya
diganti
5 Air Bersih Air bersih
cukup untuk
keperluan
puskesmas
6 Pemadam Tidak ada Membeli alat pemadam Sudah
Kebakaran dilaksanakan
Bendahara Barang
Heriyanto
NIP.1984077172010011005

Nomor : 445/ /SK/II/2016
TENTANG
PERATURAN INTERNAL
Menimbang a. bahwa dalam rangka meningkatkan Pelayanan Kesehatan

yang optimal di UPT. Puskesmas Liwa

ditetapkan

Republik Indonesia tahun 1991 Nomor 64,TambahanLembaran

UndangNomor 8 tahun 2005 tentang Penetapan Peraturan
Pemerintah Pengganti Undang- Undang Nomor 32 tahun2004
nomor 4548;

(Lembaran Negara Republik Indonesia tahun 2009 nomor144,
4. Peraturan Menteri Kesehatan nomor 75 tahun 2014, tentang

Puskesmas;

tentangAkreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik
MEMUTUSKAN
Menetapka :
n
Kesatu : Menetapkan Peraturan Internal di UPT.Puskesmas Liwa

SUPRIYONO
Lampiran : Surat Keputusan
Nomor : 445/ /SK/II/2016
Tanggal : Juni 2016
Tentang : Peraturan Internal
PERATURAN INTERNAL UPT. PUSKESMAS LIWA
I.KETENTUAN JAM KERJA :
1. Hari Senin – Kamis : jam 7.30 – 14.oo Wib

Jum’at : jam 7.30 – 14.oo wib Istirahat : 11.30-13.oo wib.
Sabtu : Jam 7.30 – 12.oo wib
2. Izin tidak masuk kerja maksimal 3 hari dalam 1 bulan
3. Izin tidak masuk kerja harus secara tertulis dan disetujui oleh Kepala UPT atau
Ka.Subbag.Tata usaha
4 Bila dalam keadaan mendadak maka izin bisa secara lisan atau melalui
telepon,dan dibuatkan secara tertulis setelah masuk kerja
5. Bila tidak masuk kerja karena sakit, maka harus ada surat keterangan dari dokter
6. Apel dilaksanakan setiap pagi untuk staf induk dan setiap hari Senin untuk Bidan
desa dan Kepala Pustu.
7. Bila waktu Pringer Print mati lampu, maka harus menulis di kertas catatan di
Map tempat surat izin
8. Setiap Petugas wajib memakai seragam sesuai dengan peraturan yang
berlaku
II. KETENTUAN PELAKSANAAN PROGRAM
1. Laporan rutin Puskesmas paling lambat tgl. 4 setiap bulannya.

2. Setiap tanggal 5 Laporan Rutin Puskesmas harus sudah masuk ke Dinas
Kesehatan Kabupaten.
3. Laporan Bidan desa ke Puskesmas paling lambat tanggal 27 setiap bulan
berjalan
4. Laporan perjalanan Dinas paling lambat 3 hari setelah perjalanan selesai
Dilaksanakan
5. Masing-masing pemegang Program harus mengarsipkan Laporanya,
disamping arsip laporan yang ada di SP2TP dan bendahara
III. ETIKA TERHADAP SESAMA PETUGAS, PASIEN DAN MASYARAKAT
1.Berbicara sopan
2.Melayani pasien/masyarakat dengan Senyum, Salam dan Sapa ( 3 S )
3.Melayani pasien secara cepat, tepat dan Profesional
4.Mengupayakan memenuhi harapan pasien dan masyarakat
IV. SANKSI :
1.Pegawai yang tidak masuk kerja lebih dari 3 hari, maka jasa JKN maupun
Tukin akan dikurangi sesuai dengan jumlah tunjangan dibagi hari kerja dalam
bulan berjalan.
2.Setiap menit/jam keterlambatan dan pulang cepat akan diakumulasikan menjadi
jumlah jam kerja sehari.
SUPRIYONO,S.Kep
NIP.19771`1291999031004

Nomor : 445/ /SK/II/2016
TENTANG
PENDELEGASIAN WEWENANG
Menimbang a. bahwa dalam rangka Mengoptimalkan Pelayanan Kesehatandi

UPT. Puskesmas Liwa ;
b. bahwa agar semua Pasien terlayani secara

optimalsebagaimana dimaksud pada huruf a;

perlu ditetapkan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Liwa

Republik Indonesia tahun 1991 Nomor 64,TambahanLembaran

nomor 4437) sebagaimana diubah dengan Undang-Undang
Negara Republik Indonesia tahun 2005, nomor 108,
TambahanLembaran Negara Republik Indonesia nomor 4548;

(Lembaran Negara Republik Indonesia tahun 2009 nomor144,
4. Peraturan Menteri Kesehatan nomor 75 ahun 2014, tentang
Puskesmas

tentangAkreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat
PraktikMandiri Dokter dan Tempat Praktik Dokter Gigi;
MEMUTUSKAN
Menetapka :
n
Kesatu : Menetapkan Pelimpahan wewenang dari Dokter umum/dokter gigi
Ke Staf bawahannya secara berjenjang di UPT.Puskesmas Liwa;
Kedua : Menetapkan Pelimpahan wewenang Kepala Puskesmas dari Kepala

Puskesmas ke staf bawahannya secara berjenjang;
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dengan ketentuan

sebagaimana mustinya;
SUPRIYONO
Nomor : 445/ /SK/II/2016
TENTANG
PENYELENGGARAAN KONTRAK/KERJASAMA DENGAN PIHAK KETIGA
Menimbang a.bahwa dalam rangka mengamankan/mencegah pencemaran

lingkungan oleh bahan limbah medis di UPT. Puskesmas Liwa
b.bahwa memenuhi maksud tersebut pada huruf a maka

perlu ditetapkan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Liwa


UndangNomor 8 tahun 2005tentang Penetapan Peraturan
4548;


tentangAkreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat
PraktikMandiri Dokter dan Tempat Praktik Dokter Gigi.
MEMUTUSKAN
Menetapka :
n
Kesatu : Menetapkan penyelenggara Pemusnahan limbah Medis
Kedua : Penyelenggara Pemusnahan Limbah Medis tersebut adalah Rumah

Sakit Alimuddin Umar Liwa

SUPRIYONO
Nomor : 445/ /SK/II/2016
TENTANG
PENETAPAN PENGELOLA KONTRAK / KERJASAMA DENGAN PIHAK KETIGA
Menimbang a. bahwa dalam rangka mengamankan/mencegah

pencemaranlingkungan oleh bahan limbah medis
di UPT. Puskesmas Liwa;

ditetapkan Surat Keputusan Kepala UPT Puskesmas Liwa

Negara Republik Indonesia Nomor 3452) ;

Lembaran Negara Republik Indonesia nomor 4548 ;

5063) ;
4. Permenkes Nomor 75 Tahun 2014 Tentang Puskesmas ;

MEMUTUSKAN
Menetapka :
n
Kesatu : Menetapkan pengelola kontrak/kerjasama dengan pihak ketiga di
UPT.Puskesmas Liwa
Kedua : Pengelola dimaksud adalah Kepala UPT. Puskesmas Liwa dan

Pihak ketiga
Ketiga : Menetapkan penyelenggaraan kontrak dengan pihak ketiga sesuai

dengan prosedur dan dituangkan dalam dokumen kontrak meliputi :
1. Kejelasan kegiatan yang harus dilakukan

2. Peran tanggungjawab masing-masing pihak
3. Personil yang melaksanakan kegiatan
4. Kualifikasi
5. Indikator
6. Standar Kinerja
Keempat : 7. Masa berlakunya kontrak

SUPRIYONO
HASIL MONITORING PENILAIAN KINERJA KONTRAK/PERJANJIAN KERJASAMA
NO INDIKATOR Pelaksanaan Evaluasi
( Ya/Tidak)
1 Apakah Pihak ketiga menerima Ya Kinerja baik
dengan baik pengiriman sampah
medis dari Puskesmas ?
2 Apakah dilakukan penimbangan ya Kinerja baik
sampah medis yang kirim ?
3 Apakah dilakukan pencatatan Kinerja baik
jumlah sampah medis yang
kirim ?

KECAMATAN BALIK BUKIT
SUPRIYONO,S.Kep
NIP.197711291999031004
Nomor : 445/ /SK/II/2016
TENTANG
PENDELEGASIAN WEWENANG
Menimbang : a.bahwa dalam rangka mengoptimalkan pelayanankesehatan

diUPT.Puskesmas Liwa
b.bahwa agar semua pasien terlayanani secara optimal sebagaimana
dimaksud pada huruf a;
c.bahwa untuk memenuhi maksud tersebut pada huruf a dan b maka
perlu di terbitkan SK Kepala Puskesmas
Mengingat :
1. Undang-Undang Nomor 6 tahun 1991 tentang Pembentukan
2. Undang-Undang Nomor 32 tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah

Undang-Undang (Lembaran Negara Republik Indonesia tahun 2005,
nomor 108, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia nomor
4548);


dan Tempat Praktik Dokter Gigi;
MEMUTUSKAN
Menetapka :
n
Kesatu : Menetapkan Pelimpahan wewenang dari Dokter umum/dokter gigi

Ke staf bawahannya secara berjenjang di UPT.Puskesmas Liwa

SUPRIYONO
Nomor : 445/ /SK/II/2016
TENTANG
KOMUNIKASI INTERNAL
Menimbang : a. bahwa agar seluruh StafUPT.Puskesmas Liwa mengetahui

mekanisme komunikasi internal yang baik;
b. bahwa untuk memenuhi maksud tersebut pada huruf a maka

perlu di terbitkan SK Kepala Puskesmas;


Nomor 8 tahun 2005 tentang Penetapan Peraturan
4548);

Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia nomor
5063);

Puskesmas;

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Kesatu : Menetapkan Komunikasi Internal di UPT.Puskesmas Liwa,

dengan mekanisme sebagai berikut :
1. Komunikasi Vertikal
Komunikasi dari atasan ke bawahan berupa
instruksi,disposisi, Surat perintah tugas.
2. Komunikasi Horizontal/lateral
Komunikasi antar program / antar staf/petugas pelaksana berupa
diskusi dan koordinasi.
3. Mekanisme komunikasi dan koordinasi Puskesmas dilakukan

melalui Apel Pagi/sore,Rapat Rutin,maupun Insedentil,
Laporan lisan/tulisan,Disposisi dari pejabat structural atau
penanggungjawab program kepada pelaksana, papan
pengumuman atau media komunikasi berupa SMS,telepon,
Kedua : dan email
Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dengan

ketentuan bila ada kekeliruan dikemudian hari akan dilakukan
perubahan sebagaimana mustinya;
SUPRIYONO
Nomor : 445/ /SK/II/2016
TENTANG
KOOORDINASI DAN KOMUNIKASI LINTAS PROGRAM DAN LINTAS SEKTOR
Menimbang : a. bahwa agar seluruh Staf UPT.Puskesmas Liwa mengetahui

mekanisme koordinasi lintas program dan lintas sector yang
baik;

perlu diterbitkan SK Kepala Puskesmas

PembentukanKabupaten Tingkat II Lampung Barat ( Lembaran
Negara Republik Indonesia tahun 1991 Nomor 64,Tambahan

Negara Republik Indonesia tahun 2005,


Puskesmas;

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Kesatu : Menetapkan Koordinasi dan komunikasi lintas program dan lintas

sektor di UPT.Puskesmas Liwa, dengan mekanisme sebagai
berikut :
1. Komunikasi Vertikal Komunikasi dari atasan ke bawahan

berupa instruksi,disposisi, Surat perintah tugas;
2. Komunikasi Horizontal/lateral Komunikasi antar program / antar

staf/petugas pelaksana berupa diskusi dan koordinasi.
3. Mekanisme komunikasi dan koordinasi Puskesmas dilakukan

melalui Apel Pagi/sore,Rapat Rutin,maupun Insedentil, Laporan
lisan/tulisan,Disposisi dari pejabat structural atau
penanggungjawab program kepada pelaksana, papan
pengumuman atau media komunikasi berupa SMS,telepon.
4. Koordinasi dan komunikasi lintas sekor adalah koordinasi dan
komunikasi yang dilakukan diluar Puskesmas
5. Mekanisme Koordinasi Lintas sector dilakukan melalui rapat /

Kedua : lokakarya lintas sector, Surat,Telepon, SMS

SUPRIYONO
NOMOR : 445/ /SK/II/2016
TENTANG
KEWAJIBAN MENGIKUTI PROGRAM ORIENTASI
Menimbang : a. bahwa agar pemegang Program UPT.Puskesmas Liwa

mengetahui dan memahami tugas pokok dan fungsinya.

perlu di terbitkan SK Kepala Puskesmas;

KabupatenTingkat II Lampung Barat ( Lembaran Negara


4. Peraturan Menteri Kesehtan nomor 75 tahun 2014 tentang

Puskesmas;

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Kesatu : Menetapkan tentang kewajiban mengikuti program Orientasi bagi

Kepala Puskesmas/Pemegang Program/Pegawai Baru
di UPT.Puskesmas Liwa.

SUPRIYONO
Nomor : 445/ /SK/II/2016
TENTANG
KELUHAN DAN UMPAN BALIK DARI MASYARAKAT
Menimbang : a. Bahwa dalam rangka meningkatkan Upaya pelayanan

Kesehatan masyarakat yang optimal di UPT.Puskesmas Liwa;
b. Bahwa untuk merespon/menampung keluhan masyarakat dan

umpan balik dari masyarakat.
c. Bahwa untuk memenuhi maksud tersebut pada huruf a dan b

maka perlu di terbitkan SK Kepala Puskesmas


Pemerintahan Daerah menjadi Undang Undang (Lembaran


Puskesmas;
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Kesatu : Menetapkan tentang Keluhan dan Umpan Balik dari Masyarakat

di UPT.Puskesmas Liwa;

SUPRIYONO
NOMOR : 445/ /SK/II/2016
TENTANG
PERSYARATAN KOMPETENSI TENAGA
Menimbang : a. Bahwa dalam rangka meningkatkan Upaya pelayanan

Kesehatan masyarakat yang optimal di UPT.Puskesmas Liwa;
b. Bahwa untuk memberikan pelayanan kesehatan yang

professional;




Puskesmas;

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Kesatu : Menetapkan tentang Persyaratan Kompetensi tenaga di

UPT.Puskesmas Liwa.

SUPRIYONO
Nomor : 445/ /SK/II/2016
TENTANG
KEWAJIBAN PUSKESMAS MEMFASILITASI PEMBERDAYAAN MASYARAKAT
Menimbang : a. Bahwa dalam rangka memfasilitasi dan pemberdayaan

masyarakat di wilayah kerja UPT.Puskesmas Liwa;

professional;
c. Bahwa untuk memenuhi maksud tersebut pada huruf a maka





Puskesmas;

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Kesatu : Menetapkan tentang Kewajiban Puskesmas untuk memfasilitasi

pemberdayaan masyarakat di wilayah kerja UPT.Puskesmas Liwa.

SUPRIYONO
ANALISA KEBUTUHAN TENAGA
Dari data ketenagaan yang ada di Puskesmas Liwa dan dibandingkan dengan
persyaratan kompetensi dari masing-masing pemegang program maka dapat
dijelaskan bahwa masih ada pemegang program yang tidak sesuai dengan
kompetensi/tidak ada petugasnya, yaitu :
NO PROGRAM/TENAGA PENDIDIKAN KOMPETENSI KETERANGAN

PEMEGANG YANG HARUS
PROGRAM DIPENUHI
1 Pendaftaran/rekam SLTA D3 Rekam
medis medis
2 Kesehatan Lingkungan Tidak ada D3 Kesling Dirangkap oleh
Ka.Subbag.TU
3 Petugas kebersihan SD SLTA
4 Bendahara Barang SLTA D3
Keperawatan
5 Dokter Umum S1.Kedokteran S1 Kedokteran Dokter umum
umum Umum hanya 1,
sedangkan
seharusnya
ada 2 dokter
umum
6 Administrasi Tidak ada Pekarya Dibutuhkan 2

orang
Dari uraian dan data diatas maka perlu pemenuhan tenaga dan pelatihan-pelatihan
yang perlu diselenggarakan oleh Dinas Kesehatan/Pemerintah Kabupaten Lampung
Barat. Hal ini untuk memenuhi persyaratan tenaga dan kompetensinya.
Dengan memperhatikan keadaan dan jumlah tenaga diatas maka perlu meminta
tambahan tenaga dari Dinas Kesehatan/Pemda Lampung Barat, yaitu :
1.Penambah tenaga dokter umum : 1 orang
2.Tenaga Kesehatan Lingkungan : 1 orang
3.Tenaga Rekam medic : 1 orang
5.Pelatihan Tenaga rekam medic
6.Pelatihan Bendahara Barang.
7.Penambahan tenaga Pekarya 2 orang
KEPALA UPT.PUSKESMAS LIWA,
SUPRIYONO,S.Kep
NIP.197711291999031004
Liwa, Januari 2016.

Nomor : 445/ /I/2016.
Lamp :- Kepada Yth.
Prihal : Undangan Rapat Seluruh Staf Puskesmas Liwa
Di-
Tempat
Dasar: Dalam rangka membuat rencana program kerja tahun 2016.
Sehubungan dengan dasar tersebut di atas, maka dengan ini

mengharapkan kehadiran seluruh staf Puskesmas Liwa pada :
Hari/tanggal : Kamis/ 14 januari 2016
Jam : 10.oo s/d.selesai
Tempat : Ruang Rapat Puskesmas Liwa
Acara : Rapat Program kerja
Demikianlah undangan ini disampaikan atas kehadirannya diucapkan

banyak terima kasih
KEPALA UPT.PUSKESMAS LIWA,
SUPRIYONO,S.Kep
NIP.197711291999031004
NOMOR : 445/ /SK/II/2016
TENTANG
KEWAJIBAN PENANGGUNGJAWAB /PELAKSANA PROGRAM MELAKSANAKAN

ISI PENGARAHAN KEPALA UPT PUSKESMAS
Menimbang : a. Bahwa dalam rangka meningkatkan pelayanan Kesehatan

masyarakat yang optimal di wilayah kerja UPT.Puskesmas Liwa

professional





Puskesmas;

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Kesatu : Menetapkan tentang Kewajiban Penanggungjawab/pelaksana

Program melaksanakan isi Pengarahan Kepala UPT.Puskesmas
Liwa.

SUPRIYONO
NOMOR : 445/ /SK/II/2016
TENTANG
PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS LIWA
Menimbang : a. Bahwa dalam rangka mengetahui prestasi kerja dari masing-

masing tenaga dan program kerja yang ada di UPT. Puskesmas
Liwa.
b. Bahwa untuk memenuhi maksud tersebut pada huruf a maka





Puskesmas;

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Kesatu : Menetapkan Tim Penilai Kinerja UKP,UKM.dan ADMEN.

sebagaimana terlampir dalam Surat Keputusan ini;

SUPRIYONO
Lampiran : Surat Keputusan Kepala Puskesmas Liwa, nomor : 445/ /SK/II/2016.
Tanggal 25 Juni 2016.Prihal : Penilaian Kinerja
NO POKJA Tim Penilai Kelompok yang dinilai Ket

1 UKP 1.Kepala Puskesmas Dokter, dokter
2.dr.Azizi gigi,Perawat,Bidan,
3.Soleha,SST Nutrisionis,Sanitarian dan
4.Rita,S.Kep Asisten Apoteker
5.Heni Oktora,S.Kep.Ns.
UKM 1.Kepala Puskesmas Pemegang program
2.Lina Gustiana,S.Kep.Ns. KIA,Promkes,Gizi,
3.Sutiman Kesling,P2 dan program
pengembangan
ADMEN 1.Kepala Puskesmas Bendahara, Staf TU,
2.Sumarjo,SIP Petugas pendaftaran,dan
pekarya ,CS,Sopir
SUPRIYONO
NOMOR : 445/ /SK/II/2016
TENTANG
PENANGGUNG JAWAB REKAM MEDIK
Menimbang : a. Bahwa dalam rangka menimgkatkan pelayanan yang optimal di

b. Bahwa untuk memenuhi maksud tersebut pada huruf a maka

perlu di terbitkan SK Kepala Puskesmas Liwa;



4. Peraturan Menteri kesehatan nomor 75 tahun 2014 tentang

Puskesmas;

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Kesatu : Menetapkan FISTA RAHMA WIDIYANTI sebagai

penanggungjawab rekam medic;

SUPRIYONO
JADWAL PIKET DI REKAM MEDIK TAHUN 2017
PENANGGUNG JAWAB : FISTA RAHMA WIDIYANTI
NO HARI NAMA PETUGAS PIKET KETERANGAN

1 SENIN TAMZI
2 SELASA DESI MARDIAWATI
3 RABU TAMZI
4 KAMIS WARISAH
5 JUM,AT TAMZI
6 SABTU FISTA
URAIAN TUGAS PIKET REKAM MEDIK :

1.Mencari rekam medik pasien yang berobat dan mengantarkan kebagian poli
2.Mengarsipkan kembali rekam medik sesuai pada tempatnya

KECAMATAN BALIK BUKIT
SUPRIYONO,S.Kep
NIP.19771129199031004
NOMOR : 445/ /SK/VI/2016
TENTANG
KEBIJAKAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
Menimbang : a. bahwa dalam rangka peningkatan mutu pelayanan dan

keselamatan pasien di UPT. Puskesmas Liwa;


PembentukanKabupaten Tingkat II Lampung Barat ( Lembaran
Negara Republik Indonesia tahun 1991 Nomor 64,Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3452) ;

Negara Republik Indonesia tahun 2005, nomor 108,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia nomor
4548 ;

5063) ;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 Tentang

Puskesmas ;

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Kesatu : Menetapkan Kebijakan mutu dan Keselamatan Pasien di

UPT.Puskesmas Liwa

Pada tanggal : Juni 2016
:
SUPRIYONO
MEMUTUSKAN
Menetapkan : .
Kesatu : Menetapkan pengelola kontrak/kerjasama dengan pihak ketiga
UPT.Puskesmas Liwa
Kedua : Pengelola dimaksud adalah Kepala UPT. Puskesmas Liwa d

Pihak ketiga
Ketiga : Menetapkan penyelenggaraan kontrak dengan pihak ketiga ses

dengan prosedur dan dituangkan dalam dokumen kontrak melip
:
1. Kejelasan kegiatan yang harus dilakukan
2. Peran tanggungjawab masing-masing pihak
3. Personil yang melaksanakan kegiatan
4. Kualifikasi
5. Indikator
6. Standar Kinerja
Keempat : 7. Masa berlakunya kontrak
Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dengan ketentu

bila ada kekeliruan dikemudian hari akan dilakukan perubah
SUPRIYONO
:
NOMOR : 445/ /SK/V/2016
TENTANG
ATURAN , TATA NILAI, BUDAYA DALAM PELAKSANAAN

UPT PUSKESMAS LIWA
Menimbang a. bahwa dalam rangka meningkatkan pelayanan kesehatan yang

optimal Puskesmas mempunyai aturan, tata nilai, budaya dalam
pelaksanaan di UPT. Puskesmas Liwa;




5063) ;
4. Peraturan menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 Tentang

Puskesmas

MEMUTUSKAN
Menetapka :
n
Kesatu : Menetapkan Aturan, Tata Nilai, Budaya dalam pelaksanaan di
UPT.Puskesmas Liwa

SUPRIYONO
Nomor : 445/ /SK/V/2016
TENTANG
PENYAMPAIAN UMPAN BALIK DARI PELAKSANA KE PENANGGUNGJAWAB

PROGRAM DAN PIMPINAN
Menimbang a. a. bahwa dalam rangka meningkatkan kinerja pelayanan

kesehatan yang optimal Puskesmas di UPT. Puskesmas Liwa;




5063) ;

Puskesmas

MEMUTUSKAN
Menetapka :
n
Kesatu : Menetapkan Penyampaian umpan balik pelaksana program ke
Penanngungjawab Program dan Pimpinan

Pada Tanggal : Juli 2016
SUPRIYONO
Nomor : 445/ /SK/I/2016
TENTANG
PENETAPAN INDIKATOR PRIORITAS UNTUK MONITORING DAN PENILAI

KINERJA
Menimbang : a. bahwa dalam rangka memelihara mutu dan kinerja pelayanan

kesehatan di UPT. Puskesmas Liwa;



4437) sebagaimana diubah dengan Undang-Undang Nomor 8
tahun 2005 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti
Undang-Undang Nomor 32 tahun 2004 tentang Pemerintahan
Daerah menjadi Undang-Undang (Lembaran Negara Republik
Indonesia tahun 2005, nomor 108, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia nomor 4548 ;

5063) ;
4. Permenkes Nomor 75 Tahun 2014 Tentang Puskesmas

MEMUTUSKAN
Menetapka :
n
Kesatu : Menetapkan Indikator Prioritas untuk monitoring dan menilai kinerja

SUPRIYONO
NOMOR : 445/ /SK /II/2016
TENTANG
MEDIA KOMUNIKASI UNTUK MENJALIN KOMUNIKASI DENGAN MASYARAKAT
Menimbang : a. bahwa dalam rangka mempermudah akses komunikasi

antara petugas dan masyarakat pengguna pelayanan
Kesehatan
b. bahwa memenuhi maksud tersebut pada huruf a maka

perlu ditetapkan media untuk menjalin komunikasi dengan
masyarakat;

64,Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
3452);

Pemerintahan Daerah menjadi Undang-Undang ( lembaran
Negara Republik Indonesia tahun 2005, nomor
108,Tambahan lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
1992 nomor 100, tambahan lemabaran Negara nomor
6495)

144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
nomor 5063);
4. Peraturan Menteri Kesehatan nomor 75 tahun 2014

tentang Puskesmas;

Praktik Mandiri Dokter dan Tempat Praktik Dokter Gigi.
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Kesatu : Menetapkan media untuk menjalin komunikasi dengan masyarakat
Kedua : Media yang dimaksud pada poin kesatu adalah : Surat , Kotak
Saran, Papan Informasi, Plang, Telepon, Email, Rapat/pertemuan;
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan

bila ada kekeliruan akan diperbaiki sebagaimanan mustinya.
SUPRIYONO
NOMOR : 445/ /SK /II/2016
TENTANG
PENGENDALIAN DOKUMEN DAN REKAMAN
Menimbang : a. bahwa dalam rangka pengelolaan, perencanaan,pelaksanaan

dan perekaman serta penyimpanan kegiatan puskesmas harus
sesuai dengan tujuan dan pentahapan yang direncanakan;

ditetapkan Prosedur yang didokumentasikan;


Pemerintahan Daerah menjadi Undang-Undang ( lembaran
Negara Republik Indonesia tahun 2005, nomor 108,Tambahan
lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1992 nomor 100,
tambahan lemabaran Negara nomor 6495)


Puskesmas;

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Kesatu : Menetapkan Keputusan Kepala UPT Puskesmas Liwa tentang

Pengendalian dokumen dan perekaman di UPT. Puskesmas Liwa;
Kedua : Pengendalian dokumen dan perekaman dimaksud pada poin kesatu

sebagaimana tercantum pada SPO;
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan bila
SUPRIYONO
NOMOR : 445/ /SK /II/2016
TENTANG
PEMBAGIAN TUGAS STAF
Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan Pelayanan Kesehatan

yang Optimal kepada masyarakat dan kejelasan tugas dan
fungsi masing-masing staf puskesmas Liwa;

ditetapkan Prosedur yang didokumentasikan;

Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia
tahun 2004 nomor 125, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia nomor 4437) ; sebagaimana diubah
dengan Undang-Undang Nomor 8 tahun 2005 tentang
Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang
Nomor 32 tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah
menjadi Undang-Undang ( lembaran Negara Republik
Indonesia tahun 2005, nomor 108,Tambahan lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 1992 nomor 100,
tambahan lemabaran Negara nomor 6495)

5063);

Puskesmas;

Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Kesatu : Menetapkan Keputusan Kepala UPT Puskesmas Liwa tentang

Pembagian Tugas staf di UPT.Puskesmas Liwa;
Kedua : Pembagian tugas dimaksud sebagaimana terlampir pada Surat

Keputusan ini;
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan bila
SUPRIYONO
NOMOR : 445/ /SK/I/2016
TENTANG
PELAKSANAAN LOKA KARYA MINI

Menimbang : a. bahwa dalam rangka mengevaluasi kegiatan yang sudah
dilaksanakan dan merencanakan kegiatan yang akan datang di



4437) sebagaimana diubah dengan Undang-Undang Nomor 8
tahun 2005 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti
Undang-Undang Nomor 32 tahun 2004 tentang Pemerintahan
Daerah menjadi Undang-Undang (Lembaran Negara Republik
Indonesia tahun 2005, nomor 108, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia nomor 4548 ;

5063) ;

Puskesmas

MEMUTUSKAN
Menetapka :
n
Kesatu : Menetapkan pelaksanaan Loka karya mini lintas program dan
lintas sector;
Kedua : Pelaksanaan Loka Karya dilaksanakan tiap bulan dan tribulanan;

SUPRIYONO

Nomor : 445/ /SK/I/2016
TENTANG
PENERAPAN MANAJEMEN RESIKO

Menimbang a. bahwa dalam rangka Melindungi keselamatan dan kesehatan
serta meningkatkan produktifitas petugas, melindungi
keselamatan pasien, pengunjung, dan masyarakat, perlu
diupayakan meminimalkan resiko akibat pelaksanaan program
dan kegiatan di UPT. Puskesmas Liwa;




5063) ;

Puskesmas

MEMUTUSKAN
Menetapka :
n
Kesatu : Menetapkan Surat Keputusan Penerapan Manajemen Resiko ;
Kedua : Manajemen Resiko dimaksud pada poin kesatu meliputi kegiatan :
1.Kajian dampak dari kegiatan pelayanan;

2.Identifikasi Resiko;
3.Analisis dan tindak lanjut upaya pencegahan dan pengendalian;
SUPRIYONO

SK Akreditasi

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SK Akreditasi

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS LIWA

Nomor : 445/ /SK/II/2016

PETUGAS CLEANING SERVIS

KEPALA UPT PUSKESMAS LIWA

Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan Kebersihan

b. bahwa agar kebersihan UPT.Puskesmas Liwa dapat

c. bahwa memenuhi maksud tersebut pada huruf a dan b

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 6 tahun 1991 tentang

2. Undang-Undang Nomor 32 tahun 2004 tentang

3. Undang-Undang Nomor 36 tahun 2008 tentang Kesehatan

4. Permenkes nomor 75 Tahun 2014 tentang Puskesmas;

5. Peraturan Menteri Kesehatan, nomor 46 Tahun 2015

Kesatu : Menetapkan ROSIDAH sebagai tenaga Cleaning Servis

Kedua : Tugas cleaning service adalah menjaga kebersihan di dalam

Membuang sampah non medis ke TPS dan Sampah Medis

Honor Petugas Cleaning Service sebesar Rp.300.000,-(Tiga

Hal-hal yang belum tercantum dalam keputusan ini sepanjang

Keenam : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan,dengan

KEPALA UPT PUSKESMAS LIWA

LANGKAH KERJA PETUGAS CLEANING SERVIS

KEPALA UPT PUSKESMAS LIWA

PENANGGUNGJAWAB KENDARAAN AMBULANCE/PUSLING

KEPALA UPT PUSKESMAS LIWA

Menimbang : a. bahwa dalam rangka terpeliharanya kendaraan

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 6 tahun 1991 tentang

2. Undang-Undang Nomor 32 tahun 2004 tentang

3. Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang

4. Permenkes nomor 75 tahun 2014 tentang Puskesmas;

5. Peraturan Menteri Kesehatan, nomor 46 Tahun 2015

Kedua : Tugas Penanggungjawab Ambulance/Pusling adalah

KEPALA UPT PUSKESMAS LIWA

NO Kegiatan Waktu Keterangan

KEPALA UPT PUSKESMAS LIWA

JENIS PELAYANAN YANG DISEDIAKAN

KEPALA UPT PUSKESMAS LIWA

Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan Pelayanan

b. bahwa agar Masyarakat mengetahui Jenis Pelayanan

c. bahwa memenuhi maksud tersebut pada huruf a dan b

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 6 tahun 1991 tentang

2. Undang-Undang Nomor 32 tahun 2004 tentang

3. Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang

4. Permenkes nomor 75 tahun 2014, tentang Puskesmas;

5. Peraturan Menteri Kesehatan, nomor 46 Tahun 2015

Kesatu : Menetapkan Jenis Pelayanan kesehatan yang tersedia di

Kedua : Jenis Pelayanan kesehatan yang tersedia di

Keempat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan

KEPALA UPT PUSKESMAS LIWA

.A.Jenis Pelayanan di Puskesmas Liwa

1. Unit Gawat Darurat(UGD)

KEPALA UPT PUSKESMAS LIWA

NO JENIS PELAYANAN WAKTU PELAYANAN KETERANGAN

1 Unit Gawat darurat 24 Jam

KEPALA UPT PUSKESMAS LIWA

Berdasarkan hasil evaluasi jadwal pelaksanaan kegiatan Puskesmas tahun 2016

Jadwal kegiatan Posyandu :

2. Pelaksanaan Posyandu lansia dan Posbindu

4. Ketepatan Jadwal Pelayanan

Liwa, 3 Januari 2017

KEPALA UPT PUSKESMAS LIWA

b.bahwa agar semua barang tercatat baik yang masuk/keluar tercatat

c.bahwa memenuhi maksud tersebut pada huruf a dan b maka perlu

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 6 tahun 1991 tentang Pembentukan

2. Undang-Undang Nomor 32 tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah