CEKLIST DAN FORMAT PENILAIAN STASE

RESUSITASI BAYI BARU LAHIR

Nomor Punggung
NO BUTIR YANG DINILAI
1 2 3
A SIKAP
1 Menyambut dengan sopan dan ramah
0. Tidak dikerjakan
1. Menyapa ibu saja
2. Menyapa dan memberikan salam dengan sopan dan ramah
2 Menanyakan keluhan pasien
0. Tidak menanyakan
1. Menanyakan keluhan pasien tapi tidak ditanggapi dengan tepat
2. Menanyakan keluhan pasien ditanggapi dengan tepat
3 Menjelaskan tujuan dan prosedur yang akan dilakukan
0. Tidak dilakukan
1. Menjelaskan tujuan dan prosedur kurang lengkap
2. Menjelaskan tujuan dan prosedur secara lengkap
4 Percaya diri
0. Terlihat gugup, tidak melakukan kontak mata dan suara kurang
jelas
1. Tergesa-gesa dan terlihat ragu-ragu
2. Terlihat tenang dan melakukan dengan percaya diri
5 Menjaga privasi klien
0. Tidak dilakukan
1. Menjaga privasi dengan ucapan atau memperagakan menutup
pintu/sampiran saja
2. Menjaga privasi dengan ucapan dan atau memperagakan
menutup pintu/sampiran
B CONTENT
6 Persiapan alat
0. Tidak dikerjakan
1. Dilakukan dengan tidak sempurna
2. Dilakukan dengan sempurna
7 Menggunakan APD (celemek, tutup kepala, kaca mata,masker,
alas kaki)
0. Tidak dikerjakan
1. Dilakukan dengan tidak sempurna
2. Dilakukan dengan sempurna
8 Cuci tangan dengan teknik 6 langkah
0. Tidak dikerjakan
1. Dilakukan dengan tidak sempurna
2. Dilakukan dengan sempurna
9 Memakai sarung tangan DTT
0. Tidak dikerjakan
1. dikerjakan dengan tidak sempurna
2 Dilakukan dengan sempurna
C LANGKAH AWAL
I Jaga Bayi Tetap Hangat
10 Letakkan bayi di atas kain ke-1 yang ada di atas perut ibu atau sekitar
45 cm dari perineum
0. Tidak dikerjakan
 Nomor Punggung
NO BUTIR YANG DINILAI
1 2 3
1. Dilakukan dengan tidak sempurna
2. Dilakukan dengan sempurna
11 Selimuti bayi dengan kain tersebut, wajah, dada dan perut tetap terbuka,
potong tali pusat
0. Tidak dikerjakan
1. Dilakukan dengan tidak sempurna
2. Dilakukan dengan sempurna
12 Pindahkan bayi yang telah diselimuti kain ke-1 ke atas kain ke-2 yang
telah digelar di tempat resusitasi
0. Tidak dikerjakan
1. Dilakukan dengan tidak sempurna
2. Dilakukan dengan sempurna
13 Jaga bayi tetap diselimuti wajah dan dada terbuka di bawah pemancar
panas.
0. Tidak dikerjakan
1. Dilakukan dengan tidak sempurna
2. Dilakukan dengan sempurna
II Atur Posisi Bayi
14 Letakkan bayi di atas kain ke-1 yang ada di atas ibu atau sekitar 45 cm
dari perineum
0. Tidak dikerjakan
1. Dilakukan dengan tidak sempurna
2. Dilakukan dengan sempurna
15 Posisikan kepala bayi pada posisi menghidu yaitu kepala sedikit
ekstensi dengan mengganjal bahu.
0. Tidak dikerjakan
1. Dilakukan dengan tidak sempurna
2. Dilakukan dengan sempurna
III Isap Lendir
16 Gunakan alat penghidap DeLee dengan cara sebagai berikut:
Isap lendir mulai dari mulut dahulu, kemudian hidung
0. Tidak dikerjakan
1. Dilakukan dengan tidak sempurna
2. Dilakukan dengan sempurna
17 Lakukan pengisapan saat alat pengisap ditarik keluar, tidak pada waktu
dimasukkan
0. Tidak dikerjakan
1. Dilakukan dengan tidak sempurna
2. Dilakukan dengan sempurna
18 Jangan lakukan pengisapan terlalu dalam yaitu jangan lebih dari 5 cm
ke dalam mulut karena dapat menyebabkan denyut jantung bayi
menjadi lambat atau bayi tiba-tiba berhenti bernapas. Untuk hidung
jangan melewati cuping hidung.
0. Tidak dikerjakan
1. Dilakukan dengan tidak sempurna
2. Dilakukan dengan sempurna
19 Jika dengan balon karet penghisap lakukan dengan cara sebagai berikut:
Tekan bola di luar mulut dan hidung
0. Tidak dikerjakan
1. Dilakukan dengan tidak sempurna
2. Dilakukan dengan sempurna
20 Masukkan ujung pengisap di mulut dan lepaskan tekanan pada bola
 Nomor Punggung
NO BUTIR YANG DINILAI
1 2 3
(lendir akan terisap)
0. Tidak dikerjakan
1. Dilakukan dengan tidak sempurna
2. Dilakukan dengan sempurna
21 Untuk hidung, masukkan di lubang hidup sampai cuping hidung dan
lepaskan.
0. Tidak dikerjakan
1. Dilakukan dengan tidak sempurna
2. Dilakukan dengan sempurna
IV Keringkan dan rangsang bayi
22 Keringkan bayi dengan kain ke-1 mulai dari muka, kepala dan bagian
tubuh lainnya dengan sedikit tekanan. Tekanan ini dapat merangsang
BBL mulai menangis
0. Tidak dikerjakan
1. Dilakukan dengan tidak sempurna
2. Dilakukan dengan sempurna
23 Rangsangan taktil berikut dapat juga dilakukan untuk merangsang BBL
mulai bernapas:
Menepuk/ menyentil telapak kaki; atau
0. Tidak dikerjakan
1. Dilakukan dengan tidak sempurna
2. Dilakukan dengan sempurna
24 Menggosok punggung/ perut/ dada/ tungkai bayi dengan telapak tangan
0. Tidak dikerjakan
1. Dilakukan dengan tidak sempurna
2. Dilakukan dengan sempurna
25 Ganti kain ke-1 yang telah basah dengan kain ke-2 yang kering
dibawahnya
0. Tidak dikerjakan
1. Dilakukan dengan tidak sempurna
2. Dilakukan dengan sempurna
26 Selimuti bayi dengan kain kering tersebut, jangan menutupi muka dan
dada agar bisa memantau pernapasan bayi.
0. Tidak dikerjakan
1. Dilakukan dengan tidak sempurna
2. Dilakukan dengan sempurna
V Atur kembali posisi kepala bayi
27 Atur kembali posisi bayi menjadi posisi menghidu
0. Tidak dikerjakan
1. Dilakukan dengan tidak sempurna
2. Dilakukan dengan sempurna
D LANGKAH PENILAIAN BAYI
28 Lakukan evaluasi
Bila bayi bernafas spontan denyut jantung >100 dan kulit merah muda,
lakukan lakukan asuhan pasca resusitasi
0. Tidak dikerjakan
1. Dilakukan dengan tidak sempurna
2. Dilakukan dengan sempurna
29 Bila nafas masih megap-megap, DJJ <60X/menit atau tidak bernapas:
mulai lakukan ventilasi bayi.
0. Tidak dikerjakan
1. Dilakukan dengan tidak sempurna
 Nomor Punggung
NO BUTIR YANG DINILAI
1 2 3
2. Dilakukan dengan sempurna
E VENTILASI
I Pasang sungkup
30 Pasang dan pegang sungkup agar menutupi dagu, mulut dan hidung.
0. Tidak dikerjakan
1. Dilakukan dengan tidak sempurna
2. Dilakukan dengan sempurna
II Ventilasi 2 kali
31 Lakukan tiupan atau remasan dengan tekanan 30 cm air:
Tiupan awal tabung-sungkup atau remasan awal balon-sungkup sangat
penting untuk menguji apakah jalan napas bayi terbuka dan membuka
alveoli paru agar bayi bisa mulai bernapas.
0. Tidak dikerjakan
1. Dilakukan dengan tidak sempurna
2. Dilakukan dengan sempurna
32 Lihat apakah dada bayi mengembang:
Saat melakukan tiupan atau remasan perhatikan apakah dada bayi
mengembang.
0. Tidak dikerjakan
1. Dilakukan dengan tidak sempurna
2. Dilakukan dengan sempurna
33 Jika tidak mengembang:
Periksa posisi sungkup dan pastikan tidak ada udara yang bocor
0. Tidak dikerjakan
1. Dilakukan dengan tidak sempurna
2. Dilakukan dengan sempurna
34 Periksa posisi kepala, pastikan posisi sudah menghidu
0. Tidak dikerjakan
1. Dilakukan dengan tidak sempurna
2. Dilakukan dengan sempurna
35 Periksa cairan atau lendir di mulut. Bila ada lendir atau cairan lakukan
pengisapan
0. Tidak dikerjakan
1. Dilakukan dengan tidak sempurna
2. Dilakukan dengan sempurna
36 Lakukan tiupan atau remasan 2 kali dengan tekanan 30 cm air, jika
dada mengembang lakukan tahap berikutnya.
0. Tidak dikerjakan
1. Dilakukan dengan tidak sempurna
2. Dilakukan dengan sempurna
III Ventilasi 20 kali dalam 30 detik
37 Tiup tabung atau remas balon resusitasi sebanyak 20 kali dalam 30
detik dengan tekanan 20 cm air sampai bayi mulai bernapas spontan
dan menangis
0. Tidak dikerjakan
1. Dilakukan dengan tidak sempurna
2. Dilakukan dengan sempurna
38 Pastikan dada mengembang saat dilakukan tiupan atau peremasan,
setelah 30 detik lakukan penilaian ulang napas.
0. Tidak dikerjakan
1. Dilakukan dengan tidak sempurna
2. Dilakukan dengan sempurna
 Nomor Punggung
NO BUTIR YANG DINILAI
1 2 3
39 Jika bayi mulai bernapas/ tidak megap-megap dan atau menangis,
hentikan ventilasi bertahap.
0. Tidak dikerjakan
1. Dilakukan dengan tidak sempurna
2. Dilakukan dengan sempurna
40 Lihat dada apakah ada retraksi
0. Tidak dikerjakan
1. Dilakukan dengan tidak sempurna
2. Dilakukan dengan sempurna
41 Hitung frekuensi napas per menit
0. Tidak dikerjakan
1. Dilakukan dengan tidak sempurna
2. Dilakukan dengan sempurna
42 Jika bernapas >40 per menit dan tidak ada retraksi berat:
Jangan ventilasi lagi
0. Tidak dikerjakan
1. Dilakukan dengan tidak sempurna
2. Dilakukan dengan sempurna
43 Letakkan bayi dengan kontak kulit ke kulit dada ibu dan lanjutkan
asuhan BBL
0. Tidak dikerjakan
1. Dilakukan dengan tidak sempurna
2. Dilakukan dengan sempurna
44 Pantau setiap 15 menit untuk pernapasan dan kehangatan, jangan
tinggalkan bayi sendiri.
0. Tidak dikerjakan
1. Dilakukan dengan tidak sempurna
2. Dilakukan dengan sempurna
45 Lakukan asuhan pasca resusitasi.
0. Tidak dikerjakan
1. Dilakukan dengan tidak sempurna
2. Dilakukan dengan sempurna
46 Jika bayi megap-megap atau tidak bernapas, lanjutkan ventilasi.
0. Tidak dikerjakan
1. Dilakukan dengan tidak sempurna
2. Dilakukan dengan sempurna
IV Ventilasi, setiap 30 detik hentikan dan lakukan penilaian ulang
napas
47 Lanjutkan ventilasi 20 kali dalam 30 detik (dengan tekanan 20 cm air)
0. Tidak dikerjakan
1. Dilakukan dengan tidak sempurna
2. Dilakukan dengan sempurna
48 Setiap 30 detik, hentikan ventilasi, kemudian lakukan penilaian ulang
bayi, apakah bernapas, tidak bernapas atau megap-megap
0. Tidak dikerjakan
1. Dilakukan dengan tidak sempurna
2. Dilakukan dengan sempurna
49 Jika bayi mulai bernapas normal/ tidak megap-megap dan atau
menangis, hentikan ventilasi bertahap dan lakukan asuhan pasca
resusitasi.
0. Tidak dikerjakan
1. Dilakukan dengan tidak sempurna
 Nomor Punggung
NO BUTIR YANG DINILAI
1 2 3
2. Dilakukan dengan sempurna
50 Jika bayi megap-megap atau tidak bernapas, teruskan ventilasi 20 kali
dalam 30 detik kemudian lakukan penilaian ulang napas setiap 30 detik.
0. Tidak dikerjakan
1. Dilakukan dengan tidak sempurna
2. Dilakukan dengan sempurna
V Siapkan rujukan jika bayi belum bernapas spontan sesudah 2
menit resusitasi
51 Jelaskan kepada ibu hasil tindakan yang dilakukan (apa yang terjadi,
apa yang Anda lakukan dan mengapa?)
0. Tidak dikerjakan
1. Dilakukan dengan tidak sempurna
2. Dilakukan dengan sempurna
52 Mintalah keluarga untuk mempersiapkan rujukan
0. Tidak dikerjakan
1. Dilakukan dengan tidak sempurna
2. Dilakukan dengan sempurna
53 Teruskan ventilasi selama mempersiapkan rujukan
0. Tidak dikerjakan
1. Dilakukan dengan tidak sempurna
2. Dilakukan dengan sempurna
54 Catat keadaan bayi pada formulir rujukan dan rekam medik persalinan
0. Tidak dikerjakan
1. Dilakukan dengan tidak sempurna
2. Dilakukan dengan sempurna
VI Lanjutkan ventilasi, nilai ulang napas dan nilai denyut jantung
55 Lanjutkan ventilasi 20 kali dalam 30 detik (dengan tekanan 20 cm air)
0. Tidak dikerjakan
1. Dilakukan dengan tidak sempurna
2. Dilakukan dengan sempurna
56 Setiap 30 detik, hentikan ventilasi, kemudian lakukan nilai ulang napas
dan nilai jantung.
0. Tidak dikerjakan
1. Dilakukan dengan tidak sempurna
2. Dilakukan dengan sempurna
57 Jika dipastikan denyut jantung bayi tidak terdengar, ventilasi 10 menit.
Hentikan resusitasi jika denyut jantung tetap tidak terdengar, jelaskan
kepada ibu dan berilah dukungan kepadanya serta lakukan pencatatan.
0. Tidak dikerjakan
1. Dilakukan dengan tidak sempurna
2. Dilakukan dengan sempurna
58 Bayi yang mengalami henti jantung 10 menit kemungkinan besar
mengalami kerusakan otak yang permanen.
0. Tidak dikerjakan
1. Dilakukan dengan tidak sempurna
2. Dilakukan dengan sempurna
F ASUHAN PASCA RESUSITASI
59 Setelah tindakan resusitasi, diperlukan asuhan pasca resusitasi yang
merupakan perawatan intensif selama 2 jam pertama.
Asuhan yang diberikan sesuai dengan hasil resusitasi (asuhan pasca
resusitasi)yaitu:
 Jika resusitasi berhasil
 Nomor Punggung
NO BUTIR YANG DINILAI
1 2 3
 Jika perlu rujukan
 Jika resusitasi tidak berhasil

0. Tidak dikerjakan
1. Dilakukan dengan tidak sempurna
2. Dilakukan dengan sempurna
G PASCA TINDAKAN
60 Meletakkan semua peralatan dan bahan yang terkontaminasi pada
waskom yang berisi larutan klorin 0,5%
0. Tidak dikerjakan
1. Dilakukan dengan tidak sempurna
2. Dilakukan dengan sempurna
61 Mencelupkan kedua tangan yang masih memakai sarung tangan ke
dalam larutan klorin 0,5% kemudian lepas sarung tangan dengan
membalik sehingga bagian dalam menjadi bagian luar dan rendam
dalam larutan klorin selama 10 menit
0. Tidak dikerjakan
1. Dilakukan dengan tidak sempurna
2. Dilakukan dengan sempurna
62 Mencuci tangan kembali sampai bersih dibawah air mengalir
0. Tidak dikerjakan
1. Dilakukan dengan tidak sempurna
2. Dilakukan dengan sempurna
63 Melepaskan alat perlindungan diri
0. Tidak dikerjakan
1. Dilakukan dengan tidak sempurna
2. Dilakukan dengan sempurna
64 Memberitahukan hasil tindakan kepada orang tua dan keluarga
0. Tidak dikerjakan
1. Dilakukan dengan tidak sempurna
2. Dilakukan dengan sempurna
65 Melakukan dokumentasi
0. Tidak dikerjakan
1. Dilakukan dengan tidak sempurna
2. Dilakukan dengan sempurna
H TEKNIK
66 Teruji melakuakn secara sistematis
0. Tidak dikerjakan
1. Dilakukan dengan tidak sempurna
2. Dilakukan dengan sempurna
67 Teruji menerapkan tindakan pencegahan infeksi
0. Tidak dikerjakan
1. Dilakukan dengan tidak sempurna
2. Dilakukan dengan sempurna
68 Teruji melakukan tindakan komunikasi selama tindakan
0. Tidak dikerjakan
1. Dilakukan dengan tidak sempurna
2. Dilakukan dengan sempurna
69 Menjaga privasi klien
0. Tidak dikerjakan
1. Dilakukan dengan tidak sempurna
2. Dilakukan dengan sempurna
 Nomor Punggung
NO BUTIR YANG DINILAI
1 2 3
70 Teruji mendokumentasikan hasil tindakan dengan baik
0. Tidak dikerjakan
1. Dilakukan dengan tidak sempurna
2. Dilakukan dengan sempurna
TOTAL SCORE SELURUHNYA = 70
SCORE x 100
NILAI AKHIR : ∑ =
70