ASUHAN KEBIDANAN PADA REMAJA DAN PERIMENOPAU

DAFTAR TILIK
STASE 3

Astrisa Faadhilah, SST., M. Epid

Zuhrotunida, SST., M. Kes
 PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI BIDAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH TANGERANG

DAFTAR TILIK PEMERIKSAAN FISIK PADA REMAJA

PETUNJUK PENGISIAN DAN PENILAIAN

A. Kolom P1 ampai P7 adalah kolom penilaian untuk peserta 1 (P1) sampai dengan peserta ke-7 (P7)
B. Setiap langkah dinilai menggunakan skor kompetensi, sbb:
1. Perlu perbaikan : Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau dihilangkan.
2. Mampu : Langkah benar dan berurutan, tetapi kurang tepat atau pelatih perlu membantu
/ mengingatkan hal-hal kecil yang tidak terlalu berarti.
3. Mahir : Langkah dikerjakan dengan benar, tepat tanpa ragu–ragu atau tanpa perlu
bantuan dan sesuai dengan urutan.

T/S : Tindakan / langkah-langkah yang dilakukan tidak sesuai dengan situasi yang sedang dihadapi.
C. Hitung dan tuliskan jumlah skor dan skor nilai yang diperoleh pada kolom skor.

PESERTA
NO BUTIR YANG DINILAI
P1 P2 P3 P4 P5 P6 P7
A SIKAP DAN PERILAKU
1 Bersikap sopan dan ramah
2 Memperkenalkan diri pada klien dan keluarga
3 Mempersilahkan klien duduk dan komunikatif
4 Menjaga privasi dan tanggap terhadap reaksi klien
5 Sabar dan teliti
Sub Total Skor: 15
B PERSIAPAN ALAT DAN BAHAN
Lembar anamnesa
Alat tulis
Tensimeter
Termometer
Timbangan badan
Pengukur tinggi badan
1
Handscoon
Kapas DTT
Bengkok
Perlak dan pengalas
Tempat sampah medis
Larutan klorin 0,5%
Sub Total Skor: 3
C TINDAKAN
1 Membaca Basmallah
 2 Melakukan informed consent
Data Subjektif
Anamnesa
3 Mengkaji identitas klien meliputi nama, umur, suku/bangsa,
alamat, agama, pendidikan
4 Mengkaji keluhan utama
5 Mengkaji riwayat menstruasi: menarche, siklus, durasi, banyaknya
6 Mengkaji pola pemenuhan nutrisi
jenis makanan yang dikonsumsi
pemenuhan gizi seimbang
rutinitas minum air putih
7 Mengkaji pola eleminasi
8 Mengkaji pola istirahat
9 Mengkaji pola hidup sehat: mandi, ganti pakaian dalam
10 Mengkaji riwayat penyakit
riwayat penyakit yang pernah dan sedang diderita
riwayat penyakit keturunan
11 Mengkaji riwayat psikososial
adat istiadat yang mempengaruhi kesehatan remaja dan
kesehatan reproduksi
Data Objektif
Keadaan Umum
12 Mencuci tangan
13 Menilai kesadaran
14 Menilai keadaan emosional
15 Melakukan pemeriksaan Tanda-Tanda Vital meliputi Tekanan
Darah,
Nadi, Pernafasan, dan Suhu
Antropometri
16 Melakukan pengukuran TB
17 Melakukan pengukuran BB
18 Menghitung IMT (BB/TB(m)2)
Pemeriksaan Fisik
19 Melakukan pemeriksaan pada kepala (keadaan rambut)
Inspeksi: Kaji distribusi rambut, warna rambut, dan kebersihan
kulit kepala
Palpasi: Kaji kulit kepala (massa, pembengkakan, nyeri tekan,
kerontokan rambut)
20 Melakukan pemeriksaan pada mata (konjungtiva, sklera)
Inspeksi: kesimetrisan, warna sklera, warna konjungtiva, reaksi
pupil, gerakan bola mata, pemeriksaan visus
Palpasi: nyeri tekan
21 Melakukan pemeriksaan pada telinga
Inspeksi: simetris, ukuran, warna, lesi, kebersihan canalis
 Palpasi: nyeri tekan, lesi, benjolan
Nilai fungsi pendengaran
22 Melakukan pemeriksaan hidung
Inspeksi: septum hidung, sekret, perdarahan, peradangan, atau
polip
Palpasi: nyeri tekan sinus frontalis, etmoidalis, dan maksilaris
Nilai fungsi penciuman
23 Melakukan pemeriksaan pada mulut/gigi (kelengkapan gigi)
Inspeksi: warna bibir, kelainan bibir sumbing, bau mulut,
kebersihan mulut, lidah, dan gigi
Nilai fungsi pengecapan
24 Melakukan pemeriksaan pada leher
Inspeksi: kesimetrisan, pembengkakan
Palpasi: kelenjar getah bening, kelenjar tiroid, vena jugularis
Nilai mobilisasi leher
25 Melakukan pemeriksaan pada dada
Inspeksi: bentuk thorax, simetris, irama bernafas
Palpasi: raba dan rasakan getaran dinding dada dengan jari-jari
Auskultasi: nilai suara jantung dan paru-paru
26 Melakukan pemeriksaan pada Payudara
Inspeksi: simetris, warna payudara dan areola, pengeluaran cairan
pada puting
Palpasi: benjolan, nyeri tekan, pembengkakan, kelenjar limfe
27 Melakukan pemeriksaan abdomen
Inspeksi: bentuk, umbilikus, kulit abdomen, pembesaran
Palpasi: nyeri tekan, benjolan, massa
28 Melakukan pemeriksaan pada ekstremitas atas dan bawah
(telapak tangan atau kaki, varices)
29 Melakukan pemeriksaan nyeri ketuk pada pinggang
Pemeriksaan Genital
30 Mencuci tangan, memakai handscoen
31 Melakukan pemeriksaan genital eksternal (pengeluaran, labia
mayora, labia minora, urifisium uretra, vulva, varices, kelenjar
skene,
kelenjar bartholin)
32 Melakukan pemeriksaan pada anus (pengeluaran, haemoroid)
33 Merapihkan alat, disinfeksi alat, melepas handscoen dan
mencuci
tangan
34 Menginformasikan hasil pemeriksaan, melakukan kolaborasi
pemeriksaan penunjang
Sub Total Skor: 102
D TEKNIK
1 Melakukan secara sistematis
2 Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti
3 Memberikan perhatian setiap jawaban dan menunjukan rasa
empati
4 Melakukan asuhan dengan percaya diri dan tidak ragu-ragu
5 Mendokumentasikan hasil
6 Mengucap hamdalah setelah melakukan asuhan
Sub Total Skor: 18
Total Skor Maksimal: 138

Tangerang,..............20......
Penguji
Σ nilai
Nilai akhir= ×100
Total skor maksimal

( )
Nama Peserta:
1. .............................................
2. .............................................
3. .............................................
4. .............................................
5. .............................................
6. .............................................
7. .............................................

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI BIDAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH TANGERANG
DAFTAR TILIK DETEKSI DINI DAN PENANGANAN AWAL ANEMIA PADA REMAJA

PETUNJUK PENGISIAN DAN PENILAIAN

A. Kolom P1 ampai P7 adalah kolom penilaian untuk peserta 1 (P1) sampai dengan peserta ke-7 (P7)
B. Setiap langkah dinilai menggunakan skor kompetensi, sbb:
2. Perlu perbaikan : Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau dihilangkan.
NO TINDAKAN PESERTA
P1 P2 P3 P4 P5 P6 P7
A SIKAP DAN PERILAKU
1 Mengucap salam dan memperkenalkan diri
2 Menyapa klien dengan sopan dan ramah
3 Menanyakan identitas klien secara singkat berupa nama;
usia; alamat
Sub Total Skor: 9
B PERSIAPAN ALAT DAN BAHAN
1 Menyiapkan alat dan bahan yang diperlukan:
a. Tensimeter
b. Stetoskop
c. Alat cek hb digital
d. Stik untuk cek hb
e. Pen lancet
f. Lancet (masing-masing klien satu)
g. Tablet Fe
Sub Total Skor: 3
C ANAMNESA
1 Menjelaskan prosedur yang akan dilaksanakan
2 Menanyakan kepada klien apakah ada tanda gejala anemia
yang dialami berupa:
a. Mudah lelah, letih, dan lesu
b. Mudah mengantuk
c. Sering merasa pusing
3 Mencuci tangan 6 langkah
4 Melakukan pemeriksaan tekanan darah
Sub Total Skor: 12
D PERSIAPAN DAN PEMERIKSAAN HB
1 Pastikan alat cek hb digital berfungsi dengan baik dan stik
tidak dalam masa kadaluwarsa
2 Memasukkan strip tempat yang tersedia pada alat Hb
digital
3 Disinfeksi area ujung jari pasien yang akan ditusuk dengan
lancet menggunakan autoklik
4 Menghapus darah yang keluar pertama kali dengan tisu
5 Meneteskan darah pasien pada strip pemeriksaan
6 Membaca hasil yang terlihat pada layar alat pemeriksaan
Hb digital
7 Memberitahukan hasil pemeriksaan
Apabila hasilnya 11gr%/dL maka Hb nya dikatakan normal
Apabila hasilnya <11gr%/dL maka Hb nya dikatakan
anemia
Sub Total Skor: 21
E UPAYA PENCEGAHAN DAN PENANGANAN AWAL ANEMIA
 1 Memberikan tablet Fe kepada klien untuk dapat diminum
secara rutin sehari satu kali jika kadar Hb normal dan
sehari dua kali jika kadar Hb rendah
2 Menjelaskan kepada klien tentang bahaya anemia pada
remaja
3 Membereskan alat-alat yang telah digunakan
4 Mencuci tangan 6 langkah
5 Mendokumentasikan hasil pemantauan
6 Melaksanakan tindakan secara sistematik/berurutan
Sub Total Skor: 18
Total nilai maksimal: 63

Tangerang,..............20......
Penguji
Σ nilai
Nilai akhir= ×100
Total skor maksimal

( )
Nama Peserta:
1. .............................................
2. .............................................
3. .............................................
4. .............................................
5. .............................................
6. .............................................
7. .............................................

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI BIDAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH TANGERANG

DAFTAR TILIK DETEKSI DINI DAN PENANGANAN AWAL KEK PADA REMAJA

PETUNJUK PENGISIAN DAN PENILAIAN

A. Kolom P1 ampai P7 adalah kolom penilaian untuk peserta 1 (P1) sampai dengan peserta ke-7 (P7)
B. Setiap langkah dinilai menggunakan skor kompetensi, sbb:
1. Perlu perbaikan : Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau dihilangkan.
2. Mampu : Langkah benar dan berurutan, tetapi kurang tepat atau pelatih perlu membantu
/ mengingatkan hal-hal kecil yang tidak terlalu berarti.
3. Mahir : Langkah dikerjakan dengan benar, tepat tanpa ragu–ragu atau tanpa perlu
bantuan dan sesuai dengan urutan.

T/S : Tindakan / langkah-langkah yang dilakukan tidak sesuai dengan situasi yang sedang dihadapi.
C. Hitung dan tuliskan jumlah skor dan skor nilai yang diperoleh pada kolom skor.
NO TINDAKAN PESERTA
P1 P2 P3 P4 P5 P6 P7
A SIKAP DAN PERILAKU
1 Mengucap salam dan memperkenalkan diri
2 Menyapa klien dengan sopan dan ramah
3 Menanyakan identitas klien secara singkat berupa nama; usia;
alamat
Sub Total Skor: 9
B PERSIAPAN ALAT DAN BAHAN
1 Menyiapkan alat dan bahan yang diperlukan:
a. Timbangan berat badan
b. Pengukur tinggi badan
c. Pita LILA
d. Tensimeter
e. Stetoskop
f. Termometer
g. Jam tangan
h. Alat peraga makanan seimbang
Sub Total Skor: 3
C ANAMNESA DAN PEMERIKSAAN
1 Menjelaskan prosedur yang akan dilaksanakan
2 Menanyakan kepada klien apakah ada tanda gejala anemia
yang dialami berupa:
a. Mudah lelah, letih, dan lesu
b. Mudah mengantuk
c. Sering merasa pusing
d. Menanyakan kepada klien bagaimana pola makan dan
istirahat sehari-hari
3 Melakukan penimbangan berat badan
4 Melakukan pengukuran tinggi badan
5 Mengitung IMT
Dikatakan kurus jika <17
Dikatakan normal jika 18-25
Dikatakan obesitas jika >30
6 Melakukan pengukuran LILA
Ukuran LILA normal: 23,5 cm
7 Melakukan pemeriksaan TTV
8 Mencuci tangan 6 langkah
Sub Total Skor: 24
D UPAYA PENCEGAHAN DAN PENANGANAN AWAL KEK
1 Menjelaskan kepada klien apa itu KEK dan apa saja yang
menjadi penyebab KEK
2 Menjelaskan kepada klien tentang bahaya KEK pada remaja
3 Menjelaskan pola makan yang baik untuk mencegah atau
memperbaiki KEK sambil memperagakan isi piringku
4 Menjelaskan kepada klien bahaya KEK jika dibiarkan
 5 Membereskan alat-alat yang telah digunakan
6 Mencuci tangan 6 langkah
7 Mendokumentasikan hasil pemantauan
8 Melaksanakan tindakan secara sistematik/berurutan
Sub Total Skor: 24
Total nilai maksimal: 60

Tangerang,..............20......
Penguji
Σ nilai
Nilai akhir= ×100
Total skor maksimal

( )
Nama Peserta:
1. .............................................
2. .............................................
3. .............................................
4. .............................................
5. .............................................
6. .............................................
7. .............................................

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI BIDAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH TANGERANG

DAFTAR TILIK PENGKAJIAN MENSTRUASI PADA REMAJA

PETUNJUK PENGISIAN DAN PENILAIAN

A. Kolom P1 ampai P7 adalah kolom penilaian untuk peserta 1 (P1) sampai dengan peserta ke-7 (P7)
B. Setiap langkah dinilai menggunakan skor kompetensi, sbb:
1. Perlu perbaikan : Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau dihilangkan.
2. Mampu : Langkah benar dan berurutan, tetapi kurang tepat atau pelatih perlu membantu
/ mengingatkan hal-hal kecil yang tidak terlalu berarti.
3. Mahir : Langkah dikerjakan dengan benar, tepat tanpa ragu–ragu atau tanpa perlu
bantuan dan sesuai dengan urutan.

T/S : Tindakan / langkah-langkah yang dilakukan tidak sesuai dengan situasi yang sedang dihadapi.
C. Hitung dan tuliskan jumlah skor dan skor nilai yang diperoleh pada kolom skor.

NO TINDAKAN PESERTA
P1 P2 P3 P4 P5 P6 P7
A SIKAP DAN PERILAKU
1 Mengucap salam dan memperkenalkan diri
2 Menyapa klien dengan sopan dan ramah
3 Menanyakan identitas klien secara singkat berupa nama; usia;
alamat
Sub Total Skor: 9
B ANAMNESA
1 Menjelaskan prosedur yang akan dilaksanakan
2 Menanyakan kepada klien apakah mengerti apa itu menstruasi
atau haid
3 Menanyakan kepada klien kapan pertama kali menstruasi
(menarche)
4 Menanyakan kepada klien:
a. Apakah jadwal menstruasi teratur?
b. Berapa lama siklus nya dalam 3 bulan terakhir?
c. Apakah darah yang keluar banyak?
d. Bagaimana konsistensinya?
5 Menanyakan kepada klien apakah mengalami nyeri haid
(dismenore)
Sub Total Skor: 15
E UPAYA PENCEGAHAN DAN PENANGANAN AWAL ANEMIA
1 Memberitahu hasil pengkajian kepada klien
2 Memberikan penjelasan tentang haid dan kelainan menstruasi d
yang dapat terjadi pada remaja
3 Menanyakan kembali apakah ada yang kurang dipahami oleh
klien
4 Mendokumentasikan hasil pengkajian
Sub Total Skor: 12
Total nilai maksimal: 36

Tangerang,..............20......
Penguji
Σ nilai
Nilai akhir= ×100
Total skor maksimal

( )
Nama Peserta:
1. .............................................
2. .............................................
3. .............................................
4. .............................................
5. .............................................
6. .............................................
7. .............................................
 PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI BIDAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH TANGERANG

DAFTAR TILIK KONSELING UNTUK REMAJA

NO LANGKAH PESERTA
PETUNJUK PENGISIAN DAN PENILAIAN P1 P2 P3 P4 P5 P6 P7
A. SIKAP DAN PERILAKU
A. Kolom P1 ampai P7 adalah kolom penilaian untuk peserta 1 (P1) sampai dengan peserta ke-7 (P7)
1. langkah
B. Setiap Mengucapkan Salam dan memperkenalkan
dinilai menggunakan skor kompetensi, dirisbb:
2. Menyambut dan mempersilahkan klien duduk
1. Perlu perbaikan : Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau dihilangkan.
dengan ramah
2. 3Mampu
Menyediakan : Langkah benar
lingkungan dan
fisik yg berurutan, tetapi kurang tepat atau pelatih perlu membantu
membuat klien
nyaman / mengingatkan hal-hal kecil yang tidak terlalu berarti.
4
3. MahirMenanyakan identitasdikerjakan
: Langkah klien (nama, umur,benar,
dengan alamat,tepat tanpa ragu–ragu atau tanpa perlu
pekerjaan, status)
5 Menanyakan bantuan dan sesuai
alasan kedatangan dengan urutan.
klien
6. Duduk menghadap klien, tubuh condong ke
T/S :depan,
Tindakan / langkah-langkah
ekpresi wajah ramah, danyangkontak
dilakukan
matatidak sesuai dengan situasi yang sedang dihadapi.
7. dan
C. Hitung Menyampaikan akanskor
tuliskan jumlah menjaga kerahasiaan
dan skor nilai yang diperoleh pada kolom skor.
8. Konselor menunjukkan attentive listening, tanpa
memotong pembicaraan setiap klien menceritakan
permasalahannya
9. Memulai sesi konseling dengan basmallah
10. Konselor menyampaikan materi dengan
menggunakan bahasa yang mudah dipahami klien
dan tidak berbelit-belit
Sub Total Skor: 30
B. ISI/KONTEN
Konseling Pola Hidup Sehat
1. a. Menanyakan aktivitas fisik yang biasa dilakukan
2. b. Menjelaskan pentingnya olahraga minimal 30
 menit rutin dilakukan setiap hari
3. c. Menjelaskan alat reproduksi dan
fungsinya
4. d. Menjelaskan pentingnya menjaga
kebersihan dan kesehatan alat reproduksi
5. e. Menanyakan pola istirahat dan menjelaskan
pentingnya menjaga pola istirahat yang cukup
Konseling NARKOBA
6. a. Menanyakan kepada klien apakah tahu apa itu
NARKOBA?
7. b. Menanyakan kepada klien apakah ada NARKOBA
di lingkungan terdekatnya?
8. c. Menjelaskan bahaya dari NARKOBA
9. d. Menganjurkan untuk menjauhi lingkungan dan
pergaulan yang berbau NARKOBA
10. e. Menanyakan kepada klien apakah klien merokok
atau ada orang terdekat/ di lingkungannya yang
merokok?
11. f. Menjelaskan bahaya dari merokok
Konseling Free Sex
12. a. Menanyakan kepada klien apa yang klien ketahui
tentang free sex
13. b. Menjelaskan tentang free sex
14. c. Menanyakan apakah klien pernah mengalami
KDP (Kekerasan Dalam Pacaran)
15. d. Menanyakan kepada klien apa yang klien ketahui
tentang IMS/PMS?
16. e. Menjelaskan tentang IMS/ PMS kepada klien
Konseling Pola makan
17. a. Menanyakan kepada klien apakah tahu tentang
pola makan yang sehat?
18. b. Menanyakan kepada klien jenis kelainan pola
makan yang mungkin terjadi pada remaja
(bulimia, anoreksia, diet ketat)
Sub Total Skor: 81
C PENUTUP
1. Memberikan kesempatan waktu kepada klien untuk
bereaksi terhadap apayang disampaiakan oleh
petugas kesehatan
2. Menanyakan tanggapan klien tentang apa yang
sudah disampaikan
3. Berempati dan mengapresiasi dari apa yang pasien
rasakan
4. Mengevaluasi apa yang telah dilakukan bersama
dalam masa konseling
5. Menutup sesi konseling dengan hamdalah
Sub Total Skor: 15
Total Nilai Maksimal : 126

Tangerang,..............20......
Penguji
Σ nilai
Nilai akhir= ×100
Total skor maksimal

( )
 Nama Peserta:
1. .............................................
2. .............................................
3. .............................................
4. .............................................
5. .............................................
6. .............................................
7. .............................................

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI BIDAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH TANGERANG

PETUNJUK PENGISIAN DAN PENILAIAN

A. Kolom P1 ampai P7 adalah kolom penilaian untuk peserta 1 (P1) sampai dengan peserta ke-7 (P7)
B. Setiap langkah dinilai menggunakan skor kompetensi, sbb:
 DAFTAR TILIK PEMERIKSAAN FISIK PADA PERIMENOPAUSE

NO BUTIR YANG DINILAI PESERTA

P1 P2 P3 P4 P5 P6 P7
A SIKAP DAN PERILAKU
1 Bersikap sopan dan ramah
2 Memperkenalkan diri pada klien dan keluarga
3 Mempersilahkan klien duduk dan komunikatif
4 Menjaga privasi dan tanggap terhadap reaksi klien
5 Sabar dan teliti
Sub Total Skor: 15
B PERSIAPAN ALAT DAN BAHAN
1. Lembar anamnesa
2. Alat tulis
3. Tensimeter
4. Termometer
5. Timbangan badan
6. Pengukur tinggi badan
7. Handscoon
8. Kapas DTT
9. Bengkok
10. Perlak dan pengalas
11. Tempat sampah medis
12. Larutan klorin 0,5%
Sub Total Skor: 3
C TINDAKAN
1 Membaca Basmallah
2 Melakukan informed consent
Anamnesa
3 Mengkaji identitas klien dan suami meliputi nama, umur,
suku/bangsa,
agama, pendidikan, pekerjaan, status perkawinan, dan alamat
4 Mengkaji keluhan utama
5 Mengkaji riwayat kesehatan sekarang dan yang lalu

6 Mengkaji riwayat penyakit keluarga (penyakit jantung dan

pembuluh darah, glaucoma, diabetes, osteoporosis, kanker,
dan gangguan jiwa)
7 Mengkaji riwayat ginekologi meliputi usia menarche, siklus
menstruasi, menopause, dan hasil pemeriksaan penunjang
bila ada (meliputi IVA, pap smear, mammogram, tes tyroid,
kolesterol, gula
darah, colonosopy, Sigmoiddoscopy, BMD)
8 Mengkaji riwayat obstetri (Kehamilan, Persalinan, dan KB
yang lalu) meliputi tanggal/tahun lahir anak, usia kehamilan,
jenis persalunan, tempat persalinan/penolong, penyulit, KB
dan keadaan anak
9 Mengkaji riwayat seksual
10 Mengkaji riwayat alergi dan pengobatan
11 Mengkaji personal habit meliputi olahraga, diet, merokok,
kafein,
alkohol dan penggunaan narkoba, kekerasan, managemen
stress
Keadaan Umum
12 Mencuci tangan
13 Menilai kesadaran
14 Menilai keadaan emosional
15 Melakukan pemeriksaan Tanda-Tanda Vital meliputi Tekanan
Darah,
Nadi, Pernafasan, dan Suhu
16 Antropometri
17 Melakukan pengukuran TB
18 Melakukan pengukuran BB
19 Menghitung IMT (BB/TB(m)2)
20 Pemeriksaan Fisik
21 Melakukan pemeriksaan pada kepala (keadaan rambut)
22 Melakukan pemeriksaan pada mata (konjungtiva, sklera)
23 Melakukan pemeriksaan pada mulut/gigi (kelengkapan gigi)
24 Melakukan pemeriksaan pada leher (Pembesaran kelenjar
tiroid, Pembesaran kelenjar getah bening)
25 Melakukan pemeriksaan pada dada (Retraksi dinding dada,
bunyi pernafasan, Bunyi jantung)
26 Melakukan pemeriksaan pada Payudara (bentuk,
puting susu, pengeluaran, benjolan, tanda-tanda retraksi)
27 Melakukan pemeriksaan pada ekstremitas (telapak tangan,
varices)
28 Melakukan pemeriksaan nyeri ketuk pada pinggang
Pemeriksaan Genital
29 Mencuci tangan, memakai handscoen, dan melalukan vulva
hygine (bila diperlukan)
30 Melakukan pemeriksaan genital eksternal
(pengeluaran, labia mayora, labia minora,
urifisium uretra, vulva, varices, kelenjar skene,
kelenjar bartholin)
31 Melakukan pemeriksaan pada anus (pengeluaran,
haemoroid)
32 Merapihkan alat, disinfeksi alat, melepas handscoen dan
mencuci
tangan
33 Menginformasikan hasil pemeriksaan, melakukan
kolaborasi
pemeriksaan penunjang dan dilanjutkan KIE
34 Pemeriksaan Penunjang
35 Melakukan kolaborasi untuk pemeriksaan USG
36 Melakukan kolaborasi untuk pemeriksaan Pap Smear
37 Melakukan kolaborasi untuk pemeriksaan kadar gula darah
38 Melakukan kolaborasi untuk pemeriksaan Profil lipid
39 Melakukan kolaborasi untuk pemeriksaan EKG
40 Melakukan kolaborasi untuk pemeriksaan fungsi hati
41 Melakukan kolaborasi untuk pemeriksaan fungsi ginjal
42 Melakukan kolaborasi untuk pemeriksaan Bone Mineral
Density
(BSD)
43 Melakukan kolaborasi untuk pemeriksaan Mamografi
47 Membaca hamdallah
Sub Total Skor: 141
D TEKNIK
1 Melakukan secara sistematis
2 Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti
3 Memberikan perhatian setiap jawaban dan menunjukan rasa
empati
4 Melakukan asuhan dengan percaya diri dan tidak ragu-ragu
5 Mendokumentasikan hasil
Sub Total Skor: 15
Total Skor Maksimal: 174

Tangerang,..............20......
Penguji
Σ nilai
Nilai akhir= ×100
Total skor maksimal

( )
Nama Peserta:
1. .............................................
2. .............................................
3. .............................................
4. .............................................
5. .............................................
6. .............................................
7. .............................................
 PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI BIDAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH TANGERANG

DAFTAR TILIK KONSELING UNTUK PERIMENOPAUSE

PETUNJUK PENGISIAN DAN PENILAIAN

A. Kolom P1 ampai P7 adalah kolom penilaian untuk peserta 1 (P1) sampai dengan peserta ke-7 (P7)
B. Setiap langkah dinilai menggunakan skor kompetensi, sbb:
1. Perlu perbaikan : Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau dihilangkan.
2. Mampu : Langkah benar dan berurutan, tetapi kurang tepat atau pelatih perlu membantu
/ mengingatkan hal-hal kecil yang tidak terlalu berarti.
3. Mahir : Langkah dikerjakan dengan benar, tepat tanpa ragu–ragu atau tanpa perlu
bantuan dan sesuai dengan urutan.

T/S : Tindakan / langkah-langkah yang dilakukan tidak sesuai dengan situasi yang sedang dihadapi.
C. Hitung dan tuliskan jumlah skor dan skor nilai yang diperoleh pada kolom skor.

NO LANGKAH PESERTA
P1 P2 P3 P4 P5 P6 P7
A. SIKAP DAN PERILAKU
1. Mengucapkan Salam dan memperkenalkan diri
 2. Menyambut dan mempersilahkan klien duduk
dengan ramah
3 Menyediakan lingkungan fisik yg membuat klien
nyaman
4 Menanyakan identitas klien (nama, umur, alamat,
pekerjaan, status)
5 Menanyakan alasan kedatangan klien
6. Duduk menghadap klien, tubuh condong ke
depan, ekspresi wajah ramah, dan kontak mata
7. Menyampaikan akan menjaga kerahasiaan
8. Konselor menunjukkan attentive listening, tanpa
memotong pembicaraan setiap klien menceritakan
permasalahannya
9. Memulai konseling dengan basmallah
10. Konselor menyampaikan materi dengan
menggunakan bahasa yang mudah dipahami klien
dan tidak berbelit-belit
Sub Total Skor: 30
B. ISI/KONTEN
Perimenopause
1. Menanyakan kepada klien apakah tahu tentang
perimenopause?
2. Menjelaskan fisiologis dan ciri-ciri perimenopause
3. Menjelaskan ketidaknyamanan yang terjadi
pada masa perimenopause
4. Menjelaskan tentang hot flush
5. Menjelaskan keluhan pada urogenital
6. Menjelaskan keluhan psikologis
7. Menjelaskan keluhan siklus haid
8. Menjelaskan keluhan aktivitas seksual
Pola Hidup Sehat Masa Perimenopause
9. Tetap menjaga aktivitas fisik rutin
10. Menjaga pola makan dan memenuhi nutrisi yang baik
11. Minum air putih yang cukup
12. Menjaga berat badan yang ideal
13. Mengelola stres dengan baik
14. Hindari rokok dan alkohol
15. Istirahat yang cukup
Komplikasi pada Perimenopause
16. Osteoporosis
17. Penyakit jantung
18. Depresi
19. Alzheimer
Sub Total Skor: 57
C PENUTUP
1. Memberikan kesempatan waktu kepada klien untuk
bereaksi terhadap apa yang disampaikan oleh
petugas kesehatan
2. Menanyakan tanggapan klien tentang apa yang
sudah disampaikan
3. Berempati dan mengapresiasi dari apa yang pasien
rasakan
4. Mengevaluasi apa yang telah dilakukan bersama
dalam masa konseling
5. Menutup sesi konseling dengan hamdalah
Sub Total Skor: 15
Total Nilai Maksimal : 102

Tangerang,..............20......
Penguji
Σ nilai
Nilai akhir= ×100
Total skor maksimal

( )
Nama Peserta:
1. .............................................
2. .............................................
3. .............................................
4. .............................................
5. .............................................
6. .............................................
7. .............................................