PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS I SUMPIUH
Jl. Raya Barat Sumpiuh Kode Pos 53195 Telp. (0282) 497528
E-mail: puskesmassatusumpiuh@yahoo.co.id

DAFTAR TILIK
PEMERIKSAAN INFEKSI MENULAR SEKSUAL

Program : KIA-KB
Penanggung Jawab Program : Jeminah, Amd.Keb.
Tanggal Pelaksanaan :
Alasan Jika
No. Kegiatan Ya Tidak
Jawaban Tidak
1 Apakah petugas memanggil pelanggan
dengan ramah
2 Apakah petugas mempersilahkan
pelanggan duduk
3 Apakah petugas melakukan anamnesa
beserta keluhan/masalahnya
4 Apakah petugas menjelaskan kepada
pelanggan apa yang akan dilakukan
5 Apakah petugas mencuci tangan dengan
sabun dan air mengalir dengan tehnik 7
langkah mencuci tangan
6 Apakah petugas mempersilakan pelanggan
membuka pakaian dalamnya
7 Apakah setelah membuka pakaian dalam,
petugas meminta pelanggan untuk naik ke
meja pemeriksaan, bimbing pelanggan
untuk mendapatkan posisi yang baik dalam
melakukan pemeriksaan
8 Apakah petugas menutupi bagian bawah
tubuh pelanggan dengan selimut atau kain
untuk membuat pelanggan lebih nyaman
9 Apakah petugas menenangkan pelanggan,
beri dukungan, minta pelanggan untuk
rileks dan petugas memulai pemeriksa
anfisik
10 Untuk pelanggan perempuan apakah
petugas melakukan:
1) Pemeriksaan bagian mulut dan kelenjar
getah bening yang terkait, telapak
tangan dan telapak kaki
2) Inspeksi dan palpasi perut bagian
bawah, amati ekspresi pelanggan
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS I SUMPIUH
Jl. Raya Barat Sumpiuh Kode Pos 53195 Telp. (0282) 497528
E-mail: puskesmassatusumpiuh@yahoo.co.id

apakah tampak kesakitan

3) Inspeksi dan palpasi kelenjar inguinal,
apakah ada pembesaran dan atau
tanda radang
4) Inspeksi genitalia eksterna, amati
adanya kelainan atau gangguan (misal:
ada kutu, luka /ulkus, benjolan dan duh
tubuh)
5) pemeriksaan dengan spekulum
6) Ambil sediaan
7) Keluarkan speculum dan tunjukan
kepada pelanggan apabila ada duh
tubuh
8) Pemeriksaan ph
9) Pemeriksaan sniff test / whiff test
10) Memasukkan spekulum yang telah
dipakai ke larutan chlorin 0,5%
11) Melakukan vaginal toucher, rasakan
adanya kelainan atau gangguan, catat
apakah ada nyeri goyang serviks
11 Untuk pelanggan laki-laki apakah petugas:
1) Meminta pelanggan untuk duduk di tepi
tempat tidur dan lakukan pemeriksaan
bagian mulut dan kelenjar getah bening
yang terkait, telapak tangan dan kaki
2) Kemudian pelanggan diminta untuk
membuka celana dan pakaian
dalamnya
3) Inspeksi dan palpasi kelenjar inguinal,
amati adanya pembesaran dan atau
tanda radang
4) Inspeksi dan palpasi penis amati
adanya duh tubuh dan kelainan atau
gangguan lain seperti kutil pada
orificiumuretra eksterna, bagi yang tidak
sirkumsisi buka preputiuma matisulkus
apakah ada luka atau kutil
5) Inspeksi dan palpasi skrotum amati
adanya kutu, dan kelainan atau
gangguan lain kemudian ditelusuri
mulai dari testis bandingkan besarnya
antara skrotum kiri dan kanan,
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS I SUMPIUH
Jl. Raya Barat Sumpiuh Kode Pos 53195 Telp. (0282) 497528
E-mail: puskesmassatusumpiuh@yahoo.co.id

epididimis, saluran sperma

6) Bila pelanggan melakukan seks
insertive, tidak terlihat adanya duh
tubuh, ajari pelanggan untuk melakukan
milking
7) Ambil sediaan dari ostium uretra
eksternum
8) Inspeksi daerah sekitar anus apakah
ada duh tubuh, luka/bekasluka,
benjolan atau kutil
9) Minta pelanggan untuk memakai
pakaiannya kembali
10) Minta pelanggan untuk menunggu hasil
pemeriksaan
11) Petugas membawa keruang
laboratorium bersama slide
12 Apakah petugas membereskan alat dan
cuci tangan
13 Apakah setelah selesai, petugas
menjelaskan kepada pelanggan tentang
hasil pemeriksaan.
14 Apakah petugas melakukan konseling dan
memberikan jadwal kunjungan ulang serta
resep obat untuk pelanggan dengan hasil
pemeriksaan positif
15 Apakah pengobatan untuk infeks melular
seksual ; metronidazol 2 gr posd, nystatitin
100rb iu 1x1 sub vag 14 hari, b penisilin 2,4
ui im sd, b penisilin 2,4 ui im 3 x 1 interval 1
minggu, asiklovir 200 mg 5x1 po 7 hari,
azitromicin 1 gr po sd, cefeeksim 400mg
posd, flukunasol 150 mg po sd
16 Apakah petugas memberitahu kepada
pasien bahwa tindakan sudah selesai
17 Apakah petugas membuang sampah medis
pada tempatnya
18 Apakah petugas mencatat tindakan dalam
rekam medis
19 Apakah petugas merapikan alat dan bahan

Keterangan:
Kolom Ya dan Tidak diisi dengan: Sumpiuh, ..............................
√ : dilakukan Tim Auditor UKP
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS I SUMPIUH
Jl. Raya Barat Sumpiuh Kode Pos 53195 Telp. (0282) 497528
E-mail: puskesmassatusumpiuh@yahoo.co.id

X : tidak dilakukan

............................................