TEMPLATE OSCE

PRODI KEBIDANAN PROGRAM SARJANA DAN PROFESI BIDAN

STIKES GUNA BANGSA YOGYAKARTA

TEMPLATE OSCE

1. No. stasi Tidak ditulis oleh pembuat soal, yang nulis adalah KOC
2. Judul stasion Anamnesis Pranikah Prakonsepsi
3. Waktu yang 9 menit
dibutuhkan
4. Tujuan station Menilai peserta ujian mampu melakukan anamnesis, perumusan diagnosis, dan perilaku
professional.
5. Kompetensi 1. Anamnesis
(tebalkan 2. Pemeriksaan fisik dan/atau lab sederhana
beberapa atau 3. Perumusan diagnosis dan/atau masalah
semua 4. Keterampilan prosedur tindakan
kompetensi 5. Pendidikan Kesehatan
yang dinilai) 6. Pendokumentasian
7. Perilaku profesional
6. Siklus 1. Pra-konsepsi/remaja
(tebalkan kategori 2. Kehamilan Fisiologis
yang dinilai) 3. Deteksi dini komplikasi dan penanganan awal kegawatdaruratan pada kehamilan
4. Persalinan fisiologis
5. Deteksi dini komplikasi dan penanganan awal kegawatdaruratan pada persalinan
6. Nifas fisiologis
7. Deteksi dini komplikasi dan penanganan awal kegawatdaruratan nifas
8. Bayi barul ahir, bayi dan balita fisiologis
9. Deteksi dini dan penanganan awal kegawatdaruratan pada bayi baru lahir, bayi dan
balita
10. Keluarga Berencana/masa antara
7. Instruksi Skenario klinik:
peserta Ujian Seorang perempuan, umur 25 tahun, menikah 3 bulan yang lalu, datang ke Puskesmas untuk
konsultasi perencanaan kehamilan. Setelah anamnesis, Bidan melakukan pemeriksaan fisik.
Hasil pemeriksaan: BB 55 kg, TB 163 cm, TD 110/70 mmHg, N 88x/menit, S 36,8 0C, P
18x/menit, tidak teraba massa pada abdomen. Belum dilakukan penggalian informasi

Tugas:
1. Gunakan APD (level 2 era pandemi)
2. Lakukan anamnesis kunjungan awal
3. Tuliskan diagnosis dilembar yang disediakan
4. Serahkan catatan tersebut ke penguji

8. Instruksi Seorang perempuan, umur 25 tahun, menikah 3 bulan yang lalu, datang ke Puskesmas untuk
penguji konsultasi perencanaan kehamilan. Setelah anamnesis, Bidan melakukan pemeriksaan fisik.
Hasil pemeriksaan: BB 55 kg, TB 163 cm, TD 110/70 mmHg, N 88x/menit, S 36,8 0C, P
18x/menit, tidak teraba massa pada abdomen. Belum dilakukan penggalian informasi

Tugas:
1 Gunakan APD (level 2 era pandemi)
2 Lakukan anamnesis persiapan kehamilan sehat
3 Tuliskan diagnosis dilembar yang disediakan
 TEMPLATE OSCE
PRODI KEBIDANAN PROGRAM SARJANA DAN PROFESI BIDAN
STIKES GUNA BANGSA YOGYAKARTA

4 Serahkan catatan tersebut ke penguji

Instruksi Penguji
Instruksi Umum:
1 Pastikan identitas peserta sesuai dengan kartu ujian
2 Tulislah 4 digit terakhir (sesuai dengan penomoran, tidak harus 4 digit) dari nomor
peserta ujian pada lembar nilai tulis.
3 Amati peserta dan beri penilain pada lembar penilaian yang disesuaikan dengan
rubrik penilaian:
4 Actual mark (0/1/2/3)
5 Global rating (1/2/3/4)
6 Penguji tidak diperbolehkan melakukan interupsi ataupun bertanya kepada peserta
selain yang ditentukan.
7 Taatilah peraturan dan laksanakan tugas sebagai penguji UK OSCE.
Instruksi Khusus :
8 Mengamati kinerja peserta ujian dan melihat catatan diagnosis yang dituliskan di
kertas
9 Memberi penilaian sesuai dengan ketentuan penilaian yang tercantum pada rubrik
penilaian
Tugas tambahan:
Merapikan alat untuk digunakan oleh peserta ujian yang berikutnya

10 Kebutuhan dan Ada, seorang perempuan sehat yang dikondisikan berumur 25 tahun.
Instruksi pasien Peserta ujian Pasien Standar
standar
- Mengucapkan salam - Membalas salam
- Memperkenalkan nama - Mengangguk
- Menanyakan: - Sebut saja nama sesuai dengan dirinya
Biodata (Nama, Umur, dst) sendiri kecuali umur 25 tahun dan lama
menikah 3 bulan.
- Bila menanyakan pekerjaan suami,
jawabannya Pegawai swasta.
Menanyakan : - ingin mengetahui perencanaan
- tujuan berkunjung kehamilan sehat
Menanyakan : - Perencanaan kehamilan yang pertama
- apakah ini perencanaan kehamilan dari pernikahan pertama
yang pertama/pernikahan yang
pertama
Riwayat kehamilan terdahulu tentang - Hamil pertama kali
paritas
Riwayat kontrasepsi - Belum pernah menggunakan kontrasepsi
Riwayat menstruasi meliputi :
- Haid terakhir - 6 Agustus
- siklus haid - 28 hari
- lama haid
- 6 hari
- masalah seputar menstruasi dan keputihan
- Tidak ada
Riwayat penyakit seperti DM, asma, Tidak ada
hipertensi,jantung
 TEMPLATE OSCE
PRODI KEBIDANAN PROGRAM SARJANA DAN PROFESI BIDAN
STIKES GUNA BANGSA YOGYAKARTA

Riwayat penyakit genetik pada keluarga ibu Tidak ada

maupun suami seperti thalasemia,hemofilia,
lupus
Riwayat penyakit menular seperti hepatitis Tidak ada
B, TORCH, HIV atau IMS lainnya
Pola nutrisi pada ibu - Makan 3 kali sehari, porsi sedang,
nasi, sayur, lauk, buah
- Minum 8 gelas sehari
- Minum susu 1 kali sehari
Personal hygine pada ibu - Mandi 2 kali sehari
- Ganti pakaian dalam 2 kali sehari
- Cebok dari arah vagina ke anus
Frekuensi senggama 2-3 kali seminggu
Kebiasaan mengkonsumsi minuman keras Tidak pernah
pada ibu maupun suami
Kebiasaan merokok pada ibu maupun suami Tidak pernah
Penggunaan NAFZA pada ibu maupun suami Tidak Pernah
Riwayat imunisasi TT pada ibu TT 3 saat hendak menikah
Mengkaji upaya yang sudah dilakukan ibu Belum ada persiapan
dalam persiapan pranikah dan prakonsepsi
11 Tipe Ruangan Ruang tindakan (tipe 2)
12 Kebutuhan Tidak ada
laboran
13 Kebutuhan Tidak Ada
manikin
14 Kebutuhan alat Jenis alat Jumlah
 Alat tulis 1 buah
15 Penulis Eka Vicky Yulivantina
Reviewer Tim AIPKIND Pusat
16 Referensi Modul Pranikah Prakonsepsi
 TEMPLATE OSCE
PRODI KEBIDANAN PROGRAM SARJANA DAN PROFESI BIDAN
STIKES GUNA BANGSA YOGYAKARTA

RUBRIK PENILAIAN
Stasi Anamnesis Pranikah Prakonsepsi

No Kompetensi 0 1
1. Anamnesis Peserta Peserta ujian melakukan 6-
ujian tidak 10 poin dari 16 langkah di
melakukan bawah ini :
1 langkah 1) Menanyakan identitas
apapun pasien dan suami
2) Menanyakan tujuan
berkunjung
3) Menanyakan apakah ini
perencanaan kehamilan
yang pertama/pernikahan
yang pertama
4) Mengkaji ulang atau
menanyakan mengenai
riwayat kehamilan
terdahulu tentang paritas
5) Mengkaji riwayat
kontrasepsi
6) Mengkaji ulang dan
menanyakan mengenai
menstruasi meliputi HPHT
dan masalah seputar
menstruasi dan keputihan
7) Mengkaji frekuensi
senggama
8) Mengkaji riwayat penyakit
seperti DM, asma,
hipertensi,jantung
9) Mengkaji penyakit genetik
SKOR
2 3 BOBOT
MAKS
Peserta ujian melakukan 11- Peserta ujian melakukan 3 9
15 poin dari 16 langkah di semua langkah di bawah
bawah ini : ini :
1) Menanyakan identitas 1) Menanyakan identitas
pasien dan suami pasien dan suami
2) Menanyakan tujuan 2) Menanyakan tujuan
berkunjung berkunjung
3) Menanyakan apakah ini 3) Menanyakan apakah ini
perencanaan kehamilan perencanaan kehamilan
yang pertama/pernikahan yang pertama/pernikahan
yang pertama yang pertama
4) Mengkaji ulang atau 4) Mengkaji ulang atau
menanyakan mengenai menanyakan mengenai
riwayat kehamilan riwayat kehamilan
terdahulu tentang paritas terdahulu tentang paritas
5) Mengkaji riwayat 5) Mengkaji riwayat
kontrasepsi kontrasepsi
6) Mengkaji ulang dan 6) Mengkaji ulang dan
menanyakan mengenai menanyakan mengenai
menstruasi meliputi HPHT menstruasi meliputi HPHT
dan masalah seputar dan masalah seputar
menstruasi dan keputihan menstruasi dan keputihan
7) Mengkaji frekuensi 7) Mengkaji frekuensi
senggama senggama
8) Mengkaji riwayat penyakit 8) Mengkaji riwayat penyakit
seperti DM, asma, seperti DM, asma,
hipertensi,jantung hipertensi,jantung
9) Mengkaji penyakit genetik 9) Mengkaji penyakit genetik
 TEMPLATE OSCE
PRODI KEBIDANAN PROGRAM SARJANA DAN PROFESI BIDAN
STIKES GUNA BANGSA YOGYAKARTA

pada keluarga ibu pada keluarga ibu pada keluarga ibu

maupun suami seperti maupun suami seperti maupun suami seperti
thalasemia,hemofilia, thalasemia,hemofilia, thalasemia,hemofilia,
lupus lupus lupus
10) Mengkaji riwayat 10) Mengkaji riwayat 10) Mengkaji riwayat
penyakit menular seperti penyakit menular seperti penyakit menular seperti
hepatitis B, TORCH, HIV hepatitis B, TORCH, HIV hepatitis B, TORCH, HIV
atau IMS lainnya atau IMS lainnya atau IMS lainnya
11) Mengkaji pola nutrisi 11) Mengkaji pola nutrisi 11) Mengkaji pola nutrisi
pada ibu pada ibu pada ibu
12) Mengkaji personal 12) Mengkaji personal 12) Mengkaji personal
hygine pada ibu hygine pada ibu hygine pada ibu
13) Mengkaji kebiasaan 13) Mengkaji kebiasaan 13) Mengkaji kebiasaan
mengkonsumsi minuman mengkonsumsi minuman mengkonsumsi minuman
keras pada ibu maupun keras pada ibu maupun keras pada ibu maupun
suami suami suami
14) Mengkaji kebiasaan 14) Mengkaji kebiasaan 14) Mengkaji kebiasaan
merokok pada ibu merokok pada ibu merokok pada ibu
maupun suami maupun suami maupun suami
15) Mengkaji penggunaan 15) Mengkaji penggunaan 15) Mengkaji penggunaan
NAFZA pada ibu maupun NAFZA pada ibu maupun NAFZA pada ibu maupun
suami suami suami
16) Mengkaji riwayat 16) Mengkaji riwayat 16) Mengkaji riwayat
imunisasi TT pada ibu imunisasi TT pada ibu imunisasi TT pada ibu

1. Perumusan Tidak - Peserta menuliskan Peserta menuliskan 1 3

diagnosis menuliskan perumusan diagnosis dengan
benar dan lengkap,
komponennya :
Hanya menuliskan : Ny X
usia 25 tahun dengan
perencanaan kehamilan
2. Perilaku profesional Peserta uji Peserta ujian melakukan 1-2 Peserta ujian melakukan 1-2
perumusan diagnosis dengan
benar dan lengkap,
komponennya :
Ny X usia 25 tahun G0P0A0
dengan perencanaan
kehamilan sehat
Peserta ujian melakukan 2 6
 TEMPLATE OSCE
PRODI KEBIDANAN PROGRAM SARJANA DAN PROFESI BIDAN
STIKES GUNA BANGSA YOGYAKARTA

tidak poin dari 5 langkah di bawah poin dari 5 langkah di bawah semua langkah di bawah ini
melakukan ini : ini : dengan tepat :
tindakan 1) Teruji melaksanakan 1) Teruji melaksanakan 1) Teruji melaksanakan
dengan secara sistematis secara sistematis secara sistematis
tepat dari 2) Teruji menggunakan 2) Teruji menggunakan 2) Teruji menggunakan
semua bahasa yang mudah bahasa yang mudah bahasa yang mudah
unsur dimengerti dimengerti dimengerti
3) Teruji memberikan 3) Teruji memberikan 3) Teruji memberikan
perhatian terhadap respon perhatian terhadap respon perhatian terhadap respon
pasien pasien pasien
4) Teruji menjaga privasi 4) Teruji menjaga privasi 4) Teruji menjaga privasi
pasien pasien pasien
5) Teruji melaksanakan 5) Teruji melaksanakan 5) Teruji melaksanakan
dengan percaya diri dan dengan percaya diri dan dengan percaya diri dan
tidak ragu-ragu tidak ragu-ragu tidak ragu-ragu

Global performance
Beri tanda (√) pada kolom yang disediakan sesuai dengan penilaian Anda secara umum terhadap kemampuan peserta ujian

TIDAK LULUS BORDERLINE LULUS SUPERIOR

 TEMPLATE OSCE
PRODI KEBIDANAN PROGRAM SARJANA DAN PROFESI BIDAN
STIKES GUNA BANGSA YOGYAKARTA

Lembar penilaian

Institusi: ......... Sesi (1) (2) (3) Lokasi Stasi No. .........

Mohon merujuk pada rubrik penilaian soal dalam memberi skor pada tabel di bawah ini (Tulislah skor berupa angka 0/1/2/3,
TANPA dikalikan dengan bobot)

Urutan rotasi 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
No. Ujian Peserta
Kompetensi Skor Skor Skor Skor Skor Skor Skor Skor skor Skor
1 Anamnesis Dengan
2 Pemeriksaan fisik dan/atau lab menandatangani
3 sederhana lembar penilaian ini,
Perumusan diagnosis/masalah
saya menyatakan
4 Keterampilan klinis bahwa saya
5 Pendididkan kesehatan memberikan
6 Pendokumentasian penilaian Ujian
7 Keterampilan model
Perilaku profesional
OSCE ini dengan
GLOBAL RATING SCALE TL TL TL TL TL TL TL TL TL TL menjunjung tinggi
B BL B B B B B B B B
(lingkari huruf sesuai penilaian kode etik penguji.
L L L L L L L L L L
global rating scale L S S S S S S S S S
S
Tanggal………………….

Nama Penguji:

Tanda tangan Penguji

 TEMPLATE OSCE
PRODI KEBIDANAN PROGRAM SARJANA DAN PROFESI BIDAN
STIKES GUNA BANGSA YOGYAKARTA

Lembar penilaian

Institusi: ......... Sesi (1) (2) (3) Lokasi Stasi No. .........

Mohon merujuk pada rubrik penilaian soal dalam memberi skor pada tabel di bawah ini (Tulislah skor berupa angka 0/1/2/3,
TANPA dikalikan dengan bobot)

Urutan rotasi 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
No. Ujian Peserta
Kompetensi Skor Skor Skor Skor Skor Skor Skor Skor skor Skor
1 Anamnesis Dengan
2 Pemeriksaan fisik dan/atau lab menandatangani
3 sederhana lembar penilaian ini,
Perumusan diagnosis/masalah
saya menyatakan
4 Keterampilan klinis bahwa saya
5 Pendididkan kesehatan memberikan
6 Pendokumentasian penilaian Ujian
7 Keterampilan model
Perilaku profesional
OSCE ini dengan
GLOBAL RATING SCALE TL TL TL menjunjung tinggi
(lingkari huruf sesuai penilaian B B B kode etik penguji.
global rating scale L L L
S L S
Tanggal………………….

Nama Penguji:

Tanda tangan Penguji

 TEMPLATE OSCE
PRODI KEBIDANAN PROGRAM SARJANA DAN PROFESI BIDAN
STIKES GUNA BANGSA YOGYAKARTA

Lembar penilaian

Institusi: ......... Sesi (1) (2) (3) Lokasi Stasi No. .........

Mohon merujuk pada rubrik penilaian soal dalam memberi skor pada tabel di bawah ini (Tulislah skor berupa angka 0/1/2/3,
TANPA dikalikan dengan bobot)

Urutan rotasi 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
No. Ujian Peserta
Kompetensi Skor Skor Skor Skor Skor Skor Skor Skor skor Skor
1 Anamnesis Dengan
2 Pemeriksaan fisik dan/atau lab menandatangani
3 sederhana lembar penilaian ini,
Perumusan diagnosis/masalah
saya menyatakan
4 Keterampilan klinis bahwa saya
5 Pendididkan kesehatan memberikan
6 Pendokumentasian penilaian Ujian
7 Keterampilan model
Perilaku profesional
OSCE ini dengan
GLOBAL RATING SCALE TL TL TL menjunjung tinggi
(lingkari huruf sesuai penilaian B B B kode etik penguji.
global rating scale L L L
S L S
Tanggal………………….

Nama Penguji:

Tanda tangan Penguji

 TEMPLATE OSCE
PRODI KEBIDANAN PROGRAM SARJANA DAN PROFESI BIDAN
STIKES GUNA BANGSA YOGYAKARTA

STASI PRANIKAH PRAKONSEPSI

Skenario klinik:
Seorang perempuan, umur 25 tahun, menikah 3 bulan yang lalu, datang ke Puskesmas untuk
konsultasi perencanaan kehamilan. Bidan melakukan pemeriksaan fisik. Hasil pemeriksaan: BB
55 kg, TB 163 cm, TD 110/70 mmHg, N 88x/menit, S 36,8 0C, P 18x/menit, tidak teraba massa
pada abdomen. Belum pernah dilakukan penggalian informasi mengenai Kesehatan ibu.

Tugas:

1.Gunakan APD (level 2 era pandemi)

2.Lakukan anamnesis
3.Tuliskan diagnosis dilembar yang disediakan
4.Serahkan catatan tersebut ke penguji
 TEMPLATE OSCE
PRODI KEBIDANAN PROGRAM SARJANA DAN PROFESI BIDAN
STIKES GUNA BANGSA YOGYAKARTA