CHEKLIST PEMERIKSAAN PAP SMEAR

Nilai 0 = Jika Tidak Dilakukan

Nilai 1 = Dilakukan Kurang Sempurna
Nilai 2 = Dilakukan Dengan Sempurna

NO BUTIR YANG DINILAI NILAI

A SIKAP DAN PERILAKU

1 Menjelaskan tujuan dan prosedur yang akan dilaksanakan
2 Melakukan komunikasi selama tindakan
Melakukan cuci tangan dan keringkan dengan handuk
3
pribadi (pra dan paska tindakan)
4 Memakai dan melepas sarung tangan steril atau DTT
5 Melakukan dekontaminasi alat paska tindakan
  Score : 10
B PENILAIAN CONTENT/ISI
Penilaian klien dan persiapan
1 Pastikan semua peralatan dan bahan yang diperlukan
tersedia
Siapkan atau cek kelengkapan alat:
 Selimut 1
 Lampu 1
 Spekulum cocor bebek 1
 Tampon tang 1
 Kom kecil
 Kassa steril 5
 Kapas DTT 5
 Alkohol 95% dalam botol spray
 Kapas lidi
 Spatula ayre
  Cyto brush
 Object glass diberi label
 Tempat object glass/amplop
 Masker
Sarung tangan
Bawa ibu ke ruang pemeriksaan. Minta dia untuk Buang Air
Kecil (BAK) jika belum dilakukan. Jika tangannya kurang
bersih, minta ibu membersihkan dan membilas daerah
2
kemaluan sampai bersih. Minta ibu untuk melepas pakaian
(termasuk pakaian dalam) sehingga dapat dilakukan
pemeriksaan panggul dan pap smear
Bantu ibu untuk memposisikan dirinya di meja ginekologi
3 dan tutup badan ibu dengan kain, nyalakan lampu/senter
dan arahkan ke vagina ibu.
4 Mencuci tangan 6 langkah menggunakan sabun
5
Memakai APD (celemek, topi, kacamata, dan masker)
6 Melakukan vulva hygiene dengan kapas DTT (kapas satu
persatu)
Memasang spekulum dan menguncinya dengan hati-hati
dan benar lalu lakukan inspeksi pada portio
7 (Apabila sekret vagina terlalu banyak boleh dibersihkan
dahulu secara hati-hati tanpa mengganggu epitel serviks,
bisa dengan menggunakan kapas lidi)
Pengambilan sampel pertama pada bagian portio
(ektoserviks)
 Sampel diambil dengan menggunakan spatula ayre yang
8
diputar 360° pada permukaan portio
Oleskan sampel pada object glass (pada sisi terjauh dari
pemeriksa)
9 Pengambilan sampel kedua pada bagian kanalis servikalis
(endoserviks)
 Sampel diambil dengan menggunakan cyto brush atau
kapas lidi yang diputar 360° pada kanalis servikalis
 sebanyak satu atau dua kali
 Oleskan sampel pada object glass (pada sisi terdekat dari
pemeriksa)
HINDARI MENGOLESKAN OBJEK PADA SISI YANG
SAMA, AGAR SAMPEL TIDAK MENUMPUK SATU
SAMA LAIN
Melakukan fiksasi pada sampel dengan menyemprotkan
10 alkohol 95% dari jarak 20-25 cm atau merendam selama 15
menit dan dibiarkan mengering dengan sendirinya
 Apabila masih ada banyak sekret yang tersisa bisa
11 dibersihkan dengan menggunakan kassa steril (bila perlu)
Melepas spekulum
 Membereskan alat yang telah digunakan untuk
pemeriksaan dan memasukkannya dalam wadah yang
berisi cairan klorin 0,5% (direndam selama 10 menit)
12  Membuang sampah medis ke tempat sampah medis
Mencuci tangan yang masih memakai sarung tangan dalam
wadah yang berisi cairan klorin 0,5% dan lepas dalam
keadaan terbalik
Melepas masker mencuci tangan 6 langkah
13

Memberitahu bahwa pemerikasaan telah selesai, meminta

14 pasien turun dari bed, membantu merapikan pasien dan
meminta pasien untuk duduk kembali
Prosedur pasca tindakan
 Menjelaskan kepada pasien bahwa sampel akan dikirim
ke laboratorium untuk dilakukan pemeriksaan mikroskopik
dan hasil akan bisa diketahui 2-7 hari kemudian
15
 Pasien dijadwalkan untuk datang kembali mengambil
hasil pemeriksaan 7 hari lagi
Mengirim sampel pasien yang ada di object glass untuk
dilakukan pemeriksaan di laboratorium
  Score : 30
 C TEKNIK
23 Melaksanakan tindakan secara sistematis/berurutan
24 Menjaga privasi pasien
  Score : 4
  Total Score : 34
  NILAI AKHIR = (Total Score/34) x 100