DAFTAR TILIK

MEMPROSES ALAT BEKAS PAKAI

Tanggal Penilaian :
Nama Mahasiswa :

PENILAIAN :

Nilai 1 ( satu ) : Perlu perbaikan

Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau tidak berurutan

Nilai 2 ( dua ) : Mampu

Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan tetapi kurang tepat, pembimbing perlu
membantu atau mengingatkan

Nilai 3 ( tiga ) : Mahir

Langkah dikerjakan dengan benar, tepat dan tanpa ragu-ragu serta berurutan sesuai prosedur

Beri tanda ceklist (√ ) pada kolom penilaian

NO LANGKAH NILAI
1 2 3
1 Menyiapkan peralatan yang dibutuhkan
2 Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir, mengeringkan dengan
handuk bersih
3 Memakai peralatan pelindung dir ( celemek, masker, kacamata, sepatu )
4 Merendam semua alat yang terkontaminasi dengan larutan klorin 0,5%
selama 10 menit
5 Mencuci alat dengan air sabun. Menggunakan sikat yang lembut untuk
membersihkan bagian yang bergerigi dan sekrup dari darah dan lender yang
tertinggal dibawah permukaan air sabun
6 Membilas pada air yang mengalir atau air matang (mendidih dalam 10 menit)
yang disaring dan diletakkan pada waskom
7 Masukan semua alat ke dalam panci. Memastikan alat-alat dalam kondisi
terbuka dan tidak terkunci, mangkok dan bak instrument diletakkan dalam
posisi terbalik
8 Mengisi panci dengan air dan memastikan semua alat terendam air sampai
batas 2,5 cm diatas alat-alat
9 Menutup panci dengan rapat, untuk mencegah penguapan saat direbus
10 Menyalakan kompor dengan api sedang
11 Menunggu sampai mendidih lalu menghitung selama 20 menit
12 Mengangkat dan mengambil alat, meletakkan pada bak instrument yang steril
13 Menyimpan alat-alat dalam kondisi tertutup
14 Membereskan alat yang digunakan
15 Melepaskan sarung tangan
16 Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir, mengeringkan dengan
handuk bersih

Jumlah NILAI x 4 .….

Nilai : =
 DAFTAR TILIK AUDIT PENCEGAHAN & PENGENDALIAN INFEKSI
SANITASI DAN PENGELOLAAN SAMPAH/LIMBAH RUMAH SAKIT
HARI/TGL: ……………………………….
JAM: ……………………………….
SURVEYOR: ……………………………….
NO PERTANYAAN YA TIDAK KETERANGAN
1 Adanya organisasi pengelola kebersihanlingkungan
rumah sakit,uraian tugas danpengawasannya
2 Adanya SOP pembuangan sampah
3 Adanya sosialisasi SOP pembuangansampah kepada
petugas kebersihan
4 Adanya sarana pendukung kebersihan :
a. APD untuk petugas kebersihan
b. Tempat sampah tertutup
c. Tempat sampah dibedakan :
- Infeksius: dengan kantong plastickuning,
- non infeksius: dengan kantong plastic
hitam
- Sampah rumah tangga, kantong plastic
hitam
- Sampah benda tajam, pada wadahtahan
tusukan ( safety box )
5 Penempatan dan pemisahan sampahsesuai dengan
jenisnya ( infeksius ,noninfeksius, benda tajam )
6 Jarak penempatan kontainer sampah 10-20 meter
7 Kontainer tempat sampah dalam keadaanbersih dan
dicuci setiap hari dengandesinfektan
8 Tempat Penampungan Sementara ( TPS )sampah di
area terbuka,aman,bersih dan kering
9 Pengangkutan sampah rs dengan keretadorong
tertutup, dan tidak berceceran
10 Lift pengangkut sampah/limbah berbedadengan lift
pasien
11 Limbah Infeksius dimasukkan dalamincenerator
12 Limbah non infeksius dibawa ke tempatpenampungan
limbah umum
13 Limbah benda tajam dimasukkan dalam incenerator
14 Pembuangan limbah cair langsung diwastafel ruangan
spoelhok
15 Limbah urin,feces langsung ke dalamlubang WC
16 Incenerator dan IPAL berfungsi dengan baik
17 Lingkungan rumah sakit terlihat bersih dan tidak bau
18 Petugas cuci Tangan dengan handrub atau air
mengalir antiseptic setelah melepaskan sarung tangan
setelah menangani limbah rs