DAFTAR TILIK

MENDAMPINGI KLIEN SAKARATUL MAUT

Tanggal Penilaian :
Nama mahasiswa :

PENILAIAN :
Nilai 0 (nol) : Perlu Perbaikan
Langkah atau tugas tidak dikerjakan.
Nilai 1 (satu) : Mampu
Langkah dikerjakan tetapi kurang tepat.
Nilai 2 (dua) : Mahir
Langkah dikerjakan dengan benar, tepat dan tanpa ragu-ragu sesuai prosedur.

Beri tanda ceklist (√) pada kolom penilaian

NILAI
No LANGKAH
0 1 2
1 Memberitahu keluarga tindakan yang akan dilakukan
(pendampingan sakaratul maut).
2 Menyiapkan alat/catatan untuk menulis pesan atau amanat dll.
3 Menyiapkan pasien dengan pasien yang lain.
4 Mengijinkan keluarga untuk mendampingi, pasien tidak
ditinggalkan sendiri.
5 Membersihkan pasien dari keringat (pasien harus selalu bersih).
6 Mengusahakan lingkungan tenang, berbicara dengan suara
lembut dan penuh perhatian, dan tidak tertawa-tawa atau
bergurau disekitar pasien.
7 Membasahi bibir pasien dengan kassa lembab bila tampak kering,
menggunakan pinset.
8 Membantu melayani dalam upacara keagamaan.
9 Mengobservasi tanda-tanda kehidupan (vital sign) terus menerus.
10 Menuci tangan dengan sabun dan mengeringkan dengan handuk
bersih.
11 Melakukan dokumentasi tindakan.
Nilai batas lulus = 75%

𝐍𝐢𝐥𝐚𝐢 𝐲𝐚𝐧𝐠 𝐝𝐢𝐝𝐚𝐩𝐚𝐭

Nilai = x 100%
(𝐣𝐮𝐦𝐥𝐚𝐡 𝐚𝐬𝐩𝐞𝐤 𝐲𝐚𝐧𝐠 𝐝𝐢𝐧𝐢𝐥𝐚𝐢 𝐱 𝟐)

DOSEN
(.............................)
 DAFTAR TILIK
MERAWAT JENASAH

Tanggal Penilaian :
Nama mahasiswa :

PENILAIAN :
Nilai 0 (nol) : Perlu Perbaikan
Langkah atau tugas tidak dikerjakan.
Nilai 1 (satu) : Mampu
Langkah dikerjakan tetapi kurang tepat.
Nilai 2 (dua) : Mahir
Langkah dikerjakan dengan benar, tepat dan tanpa ragu-ragu sesuai prosedur.

Beri tanda ceklist (√) pada kolom penilaian

NILAI
No LANGKAH
0 1 2
1 Memberitahu keluarga bahwa jenazah akan dibersihkan.
2 Menyiapkan alat dan mendekatkan ke jenazah.
3 Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir, mengeringkan
dengan handuk bersih.
4 Memakai celemek.
5 Menggunkan sarung tangan bila perlu.
6 Membersihkan jenazah dan mengganti pakaian dengan pakaian
bersih atau tertutup.
7 Meletakkan tangan jenazah menurut agam yang bersangkutan.
8 Merapatkan kelopak tangan dan menutup lobang-lobang pada
tubuh (hidung,telinga dll) dengan kassa atau kapas lembab.
9 Merapatkan mulut dengan cara mengikat dagu ke kepala dengan
verband.
10 Merapatkan kedua kaki, dengan cara kedua pergelangan kaki
diikat dengan verband.
11 Menutup jenazah dengan kain penutup mayat.
12 Mengisi lengkap formulir jenazah (nama, jenis kelamin,
tanggal/jam meninggal, asal ruangan dll).
13 Mengikatnya label pada kaki jenazah.
14 Membawa jenazah ke kamar mayat oleh petugas sesuai
peraturan rumah sakit.
15 Membereskan peralatan.
16 Melepas sarung tangan.
17 Mencuci tangan degan sabun dan air mengalir, mengaringkan
dengan handuk bersih.
18 Melakukan dokumentasi tindakan yang telah dilakukan
Nilai batas lulus = 75%
 𝐍𝐢𝐥𝐚𝐢 𝐲𝐚𝐧𝐠 𝐝𝐢𝐝𝐚𝐩𝐚𝐭
Nilai = x 100%
(𝐣𝐮𝐦𝐥𝐚𝐡 𝐚𝐬𝐩𝐞𝐤 𝐲𝐚𝐧𝐠 𝐝𝐢𝐧𝐢𝐥𝐚𝐢 𝐱 𝟐)

DOSEN

(.............................)
 DAFTAR TILIK
PENCEGAHAN INFEKSI

Tanggal Penilaian :
Nama mahasiswa :

PENILAIAN :
Nilai 0 (nol) : Perlu Perbaikan
Langkah atau tugas tidak dikerjakan.
Nilai 1 (satu) : Mampu
Langkah dikerjakan tetapi kurang tepat.
Nilai 2 (dua) : Mahir
Langkah dikerjakan dengan benar, tepat dan tanpa ragu-ragu sesuai prosedur.

Beri tanda ceklist (√) pada kolom penilaian

NILAI
No LANGKAH
1 2 3
KEBERSIHAN RUANG PELAYANAN
1 Tidak ada darah, kotoran, debu, sarang laba-laba pada
permukaan di ruang pelayanan, termasuk lantai, dinding, meja
pemeriksaa, meja, kursi, rak, lampu dan tirai.
MENCUCI TANGAN
2 Mencuci tangan :
a. Memeriksa (kontak langsung) klien.
b. Memakai sarung tangan.
3 Mencuci tangan sesudah tangan kemungkinan terkontaminasi.
a. Menyentu selapuk lender.
b. Melepas srung tangan.
c. Memegang instrument/bahan habis pakai yang
terkontaminasi.
d. Menggunakan air mengalir, sabun dan dikeringkan dengan
handuk pribadi, atau.
e. Menggunakan antiseptic penggosok (alcohol-glisering).
MEMAKAI SARUNG TANGAN
4 Untuk kontak dengan darah atau tubuh lainnya membrane
mukosa dan kulit yang tak utuh.
5 Saat menangani alat/bahan/barang yang terkontaminasi.
PEMBROSESAN ALAT/SARUNG TANGAN BEKAS PAKAI
6 Dokumentasi
Merendam alat/sarung tangan bekas pakai di dalam larutan
klorin 0,5% selama 10 menit.
7 Mendokumentasi permukaan yang terkontaminasi menggunakan
klorin 0,5%.
8 Pencuci.
Mencuci alat bekas pakai dalam keadaan terbuka atau lepas
menggunakan deterjen/sabun cair dan menyikat bagian
 NILAI
No LANGKAH
1 2 3
bergerigi dan membilasnya menggunakan air bersih dan
dikeringkan untuk diproses lebih lanjut.
9 Petugas memakai sarung tangan rumah tangga, celemek,
masker/pelindung wajah saat mencuci peralatan.
10 Desinfeksi tigkat tinggi.
Merebus peralatan dalam panici tertutup dalam keadaan semua
perlatan terendam secara menyeluruh selama 20 menit setelah
air mendidih.
11 Mengukus peralatan/sarung tangan dalam keadaan tertutup
selama 20 menit, setelah uap keluar baru tutup panci.
12 Meredam peralatan dalam larutan klorin 0,1% selama 20 menit,
kemudian dibilas menggunakan air DTT.
13 DTT wadah plastik menggunakan klorin 0,5% selama 20 menit,
kemudian membilasnya dengan air DTT.
14 Sterilisasi.
Menggunakan otoklat : suhu 1210C (2500F), mimal 20 menit tanpa
bungkus/30 menit untuk peralatan dibungkus.
15 Menggunakan panas kering (oven) : 60 menit 170 C/340 F atau
120 menit 160 C/320 F atau 150 menit, 150 C atau 300 F atau
180 menit 140 C/285 F atau semalaman 121 C/250 F.
16 Penyimpanan.
Alat-alata yang telah diproses, disimpan dalam wadah steril/DTT
tertutup dengan lebel tanggal pemprosesan.
PENANGANAN SAMPAH
17 Menyediakan tempat terpisah untuk sampah tidak
terkontaminasi, sampah terkontaminasi dan tempat sampah
tahan tembus untuk membuang benda-benda tajam yang tidk
digunakan lagi.
18 Menangani sampah terkontaminasi dalam wadah anti bocor dan
tertutup untuk dibakar atau dikubur.

Nilai………………………….

DOSEN,

(.............................)