DAFTAR TILIK

MEMBERIKAN INJEKSI INTRAVENA

Tanggal Penilaian:

Nama Mahasiswa:

PENILAIAN:
Nilai 1 (Satu) : Perlu Perbaikan
Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau tidak berurutan
Nilai 2 (dua) : Mampu
Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan tetapi kurang tepat, pembimbing
perlu membantu atau mengingatkan.
Nilai 3 (tiga) : Mahir
Langkah dikerjakan dengan benar, tepat dan tanpa ragu – ragu serta berurutan
sesuai prosedur.
Beri tanda ceklist (√ ) pada kolom penilaian.

Nilai
No Langkah
1 2 3
Memberitahu dan menjelaskan pada pasien tindakan yang
1
akan dilakukan
2 Menyiapkan alat dan bahan, membawa ke dekat pasien
3 Memasang sampiran
4 Mengatur posisi pasien senyaman mungkin
Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir,
5
mengeringkan dengan handuk bersih.
6 Memakai sarung tangan
7 Membebaskan daerah yang akan disuntik dari pakaian
8 Mencari daerah yang terlihat jelas venanya
9 Memasang pengalas di bawah daerah yang akan disuntik
Mengikat bagian diatas daerah yang akan disuntik dengan
10 karet/ tourniquet, menganjurkan pasien mengepalkan
tangannya dengan ibu jari didalam genggaman.
Mengapushamakan/ mendesinfeksi kulit dengan kapas
11
alcohol, secara sirculair dengan diameter ± 5 cm
12 Menegangkan kulit dengan tangan yang tidak dominan.
Menusukkan jarum kedalam vena, dengan tangan yang
13
dominan (jarum dan kulit membentuk sudut ± 20º).
Menarik sedikit penghisap untuk aspirasi apakaah jarum
14
masuk pembuluh daraah atau tidak.
15 Membuka karet pembendung, menganjurkan pasien
membuka tangannya dan memasukkan obat perlahaan –
 lahan kedalam vena.
Menarik jarum keluar setelah obat dimasukkan, dengan
16 meletakkan kapas alcohol diatas jarum kemudian tarik
jarum keluar.
Membereskan alat, buang alat suntik dan bekas tempat obat
17
dengan benar
Melepaskan sarung tangan, rendam dalam larutan chlorin
18
0,5 % selama 10 menit.
Mencuci tangan dengan sabun dan air bersih mengalir,
19
mengeringkan dengan handuk bersih.
20 Melakukan dokumentasi tindakan yang telah dilakukan

Jumlah Nilai X 4
Nilai = =¿
20

Dosen

(.................................)