1. Identitas pasien:
a. Nama : Tn. B
b. Umur : 60 Tahun
c. Pekerjaan : Petani
d. Alamat : Desa Lantibongan
e. Agama : Islam
f. Lama Penderita DM : 2 Tahun
Pasien mengatakan
tertidur
Waktu memulai
Pasien mengatakan
tidur Berapa lama waktu yang
membutuhkan waktu
Bapak butuhkan untuk
2 dapat tertidur dimalam yang lama( sekitar 30
hari? menit )untuk bisa
meningkatnya kadar
Pasien mengatakan
pagi
Pasien mengatakan
Apakah Bapak pernah
2 terbangun pada malam sering terbangun pada
hari? malam hari
hari
tidur
Bagaimana pendapat Pasien mengatakan
Bapak tentang kualitas
2 kualitas tidurnya
tidur yang dirasakan saat
tidak baik
tidur pada malam hari?
Apakah Bapak sering
1 Tidak
tidur siang?
Lama tidur siang
Berapa lama Bapak tidur
2 -
siang?
2. Identitas pasien:
a. Nama : Ny. S
b. Umur : 58 Tahun
c. Pekerjaan : IRT
d. Alamat : Labuang Pamajang (Jampea)
e. Agama : Islam
f. Lama Penderita DM : 6 Tahun
Pasien mengatakan
Pasien mengatakan
Apakah Ibu mengalami
1 kesulitan untuk tertidur sulit tidur pada
Kesulitan tidur pada malam hari? malam hari
Pasien mengatakan
pagi
Pasien mengatakan
Apakah Ibu pernah
2 terbangun pada malam sering terbangun pada
hari? malam hari
Lama tidur malam
Pasien mengatakan
Berapa kali Ibu terbangun
3 sering terbangun pada
pada malam hari?
malam hari
Pasien mengatakan
Pasien mengatakan
Mulai jam berapa Ibu
1 tidur malam pada
tidur di malam hari?
pukul 9 malam
Waktu memulai
Pasien mengatakan
tidur Berapa lama waktu yang
membutuhkan waktu
Ibu butuhkan untuk dapat
2
tertidur dimalam hari? 30 menit untuk bisa
Pasien mengatakan
tertidur Kembali
Pasien mengatakan
Jam berapa Ibu bangun
1 bangun pagi pada
pada pagi hari?
pukul 5 pagi
Pasien mengatakan
Apakah Ibu pernah
2 terbangun pada malam sering terbangun pada
hari? malam hari
Pasien mengatakan
Apakah Ibu merasa puas
1 dengan tidur anda pada kurang puas dengan
Pasien mengatakan
Mulai jam berapa Bapak
1 tidur malam pada jam
tidur di malam hari?
8 malam
Waktu memulai
Pasien mengatakan
tidur
Berapa lama waktu yang membutuhkan waktu
2 Bapak butuhkan untuk dapat
30 menit untuk bisa
tertidur dimalam hari?
tertidur di malam hari
Pasien mengatakan
Pasien mengatakan
tidak pernah
Apakah Bapak pernah
2
terbangun pada malam hari? terbangunpada
malam hari
Pasien mengatakan
Apakah Bapak merasa puas
1 dengan tidur anda pada puas tertidur pada
3sore
5. Identitas pasien:
a. Nama : Tn. A
b. Umur : 56 Tahun
c. Pekerjaan : Petani
d. Alamat : Kenang-Kenang
e. Agama : Islam
f. Lama Penderita DM : 2 Tahun
Pasien mengatakan
Mulai jam berapa Bapak
1 tidur malam pada
tidur di malam hari?
pukul 10 malam
Waktu memulai
Berapa lama waktu yang Pasien mengatakan
tidur
Bapak butuhkan untuk butuh waktu 20 menit
2 dapat tertidur dimalam
untuk bisa tertidur di
hari?
malam hari
Pasien mengatakan
Pasien mengatakan
Kesulitan tidur
Apa yang menyebabkan penyebab sering
Bapak sulit tidur dan
2 terbangun pada
sering terbangun di
malam hari karena
malam hari?
sering buang air kecil
Pasien mengatakan
Jam berapa Bapak bangun
1 bangun pagi pada
pada pagi hari?
pukul 6 pagi
Pasien mengatakan
Apakah Bapak pernah
2 terbangun pada malam sering terbangun pada
hari? malam hari
Pasien mengatakan
Apakah Bapak merasa
1 puas dengan tidur anda puas dengan tidurnya
Pasien mengatakan
Mulai jam berapa Ibu
1 tidur pada pukul 9
tidur di malam hari?
malam
Waktu memulai
Pasien mengatakan
tidur Berapa lama waktu yang
kadang lama untuk
Ibu butuhkan untuk dapat
2
tertidur dimalam hari? tertidur kadang juga
Pasien mengatakan
yang menyebabkan
pasien kesulitan
Pasien mengatakan
Jam berapa Ibu bangun
1 bangun pagi pada
pada pagi hari?
pukul 5 pagi
Pasien mengatakan
Apakah Ibu pernah
2 terbangun pada malam sering terbangun pada
hari? malam hari