FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN DASAR PROFESI

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

Hari : Kamis
Tanggal : 16 September 2021
Pengkaji : Windi Dea Saputri
Ruang : Cilamaya Baru

I. IDENTITAS
PASIEN :
a. Nama : Ny. R
b. Jenis Kelamin : Perempuan
c. Umur : 41 Tahun
d. Agama : Islam
e. Status Perkawainan : Kawin
f. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
g. Pendidikan Terakhir : SD
h. Alamat : Ds. Sumur Laban Kec. Tirtajaya Kab. Karawang
i. No. CM : 00.38.81.26
j. Dx. Medis : G3P2A0 Gravid Aterm dengan PEB

PENANGGUNG JAWAB :
a. Nama : Rohmat
b. Umur : 50 Tahun
c. Pendidikan : SD
d. Pekerjaan : Wiraswasta
e. Alamat : Ds. Sumur Laban Kec. Tirtajaya Kab. Karawang

II. RIWAYAT KEPERAWATAN

a. RIWAYAT KESEHATAN PASIEN
Riwayat Penyakit Sekarang
1) Keluhan utama
Pasien mengatakan nyeri dibagian perut karna bekas operasi Caesar

2) Kronologi penyakit saat ini

Pada tanggal 15 September 2021 pukul 08:30 pasien memeriksakan kondisi

kehamilannya ke bidan desa karna kehamilannya sudah menginjak 10 bulan, lalu pada
saat diperiksa oleh bidan desa tekanan darah pasien tinggi 180/100, bidan desa
menyarankan untuk dirujuk ke Rumah Sakit Umum Daerah, pada pukul 15:00 pasien
datang ke IGD RSUD dengan suaminya dan disarankan untuk operasi Caesar oleh dr
RSUD, setelah pihak keluarga menyetujui pasien dipindahkan ke ruang perawatan
Cilamaya Baru, pada pukul 09:00 pasien melahirkan anak perempuan dengan berat
3,4grm dengan proses persalinan Caesar.

3) Riwayat Penyakit Masa Lalu

Pasien tidak mempunyai riwayat penyakit apapun, pasien tidak mempunyai riwayat
alergi dalam makanan, obat, ataupun yang lainnya, sebelumnya pasien belum pernah
dirawat dirumah sakit, selama kehamilan pasien sering berkunjung kebidan desa untuk
mengecek kandungannya 1 sampai 2 bulan sekali
 b. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Genogram (minimal 3 generasi)
:

Ket :

: Laki-laki

: Perempuan

: Garis pernikahan

: Garis Keturunan

: Meninggal

: Klien

Pasien tinggal satu rumah dengan suami dan anak-anaknya, dalam keluarga tidak
ada yang pernah di rawat di RS atau melahirkan melalui proses operasi caesar seperti yang
pasien alami saat ini, tidak ada yang menderita penyakit menular didalam keluarga pasien,
riwayat penyakit darah tinggi diturunkan oleh ibu pasien yang sudah tiada. Efek yang
dirasakan keluarga saat ada anggota keluarga yang sakit yaitu menghambat proses bekerja
suami dan anak pertamanya, pasien juga tidak bisa menjalankan tugasnya sebagai seorang
istri dan ibu pada saat berada di Rumah Sakit.
c. PENGKAJIAN
1. Domain Kebutuhan Aman & Nyaman
Uraian Sebelum Saat Sakit
Apakah ada rasa nyeri? Tidak ada - P : jahitan, diperut
Di bagian mana ? bagian bawah bekas
Jelaskan secara rinci: operasi sc
PQRST. - Q : nyeri seperti
disayat-sayat
- R : nyeri dirasa dari
perut sampai ke
punggung
- S : skala nyeri 8 dari 1-
10 (nyeri berat)
- T : nyeri bertambah
jika pasien bergerak
dari tempat tidur,
berkurang saat pasien
tidur

Apakah mengganggu Tidak ada ya

aktifitas?

Apakah yang dilakukan Tidak ada Berbaring di tempat tidur

untuk mengurangi /
menghilangkan nyeri?

Apakah cara yang Tidak ada Tidur

digunakan untuk
mengurangi nyeri efektif?

Apakah ada riwayat Tidak ada ada

pembedahan

Masalah Keperawatan Nyeri akut b.d agen pencedera

yang ditemukan fisik (prosedur operasi)
2. Domain Kebutuhan Aktifitas - Istirahat – Tidur

Uraian Sebelum Saat Sakit

Apakah klien selalu berolah Tidak pernah Tidak pernah

raga?
Jenis Olah raga?

Apakah klien menggunakan Tidak Tidak

alat bantu dalam
beraktifitas?

Apakah ada gangguan Tidak Ada akibat luka operasi SC

aktifitas?

Berapa lama melakukan Dari mulai bangun tidur Tidak melakukan kegiatan
kegiatan perhari? pukul 05:00 pagi sampai apapun
Jam berapa mulai kerja? pekerjaan rumah tangga
selesai

Apakah klien mempunyai Tidak ada Tidak ada

ketrampilan khusus?

Bagaimana aktifitas klien Tidak perlu Dibantu oleh keluarga saat

saat sakit sekarang ini? akan bergerak dari tempat
Perlu bantuan? tidur

Kapan dan berapa lama saat jam tidur malam Selama di rs pasien hanya
klien beristirahat? dari pukul 21:00 s.d 05:00 bisa berbaring di tempat tidur

Apa kegiatan untuk mengisi Mengikuti pengajian dan Tidak ada

waktu luang? silaturahmi ke tetangga dan
keluarga terdekat

Apakah klien manyediakan Tidak Tidak

waktu khusus untuk
istirahat?
Apakah pengisian waktu Tidak Tidak
luang sesuai hoby?

Bagaimana istirahat klien Cukup Cukup, hanya saja bangun

saat sakit sekarang ini? sesekali karna merasakan
sakit

Bagaimana pola tidur klien? tidur malam Pola tidur pasien cukup
(jam, berapa lam, dari pukul 21:00 s.d 05:00 terbangun sesekali karna sakit
nyenyak/tidak?) , tetapi pasien bisa tidur lagi

Apakah kondisi saat ini Tidak Ya, karna tidak bisa

menganggu klien? menjalankan tugasnya seperti
biasanya

Apakah klien terbiasa Tidak Tidak

mengguanakan obat
penenang sebelum tidur?

Kegiatan apa yang Menonton tv Tidak ada

dilakukan menjelang tidur?
Bagaimana kebiasaan tidur? Baik, pasien tidur nyenyak Baik

Apakah klien sering terjaga Ya Ya

saat tidur?

Pernahkan mengalami Tidak Tidak

gangguan tidur? Jenis nya?

Apa hal yang ditimbulkan Tidak ada Tidak ada

akibat gangguan tersebut?

Masalah Keperawatan Gangguan mobilitas fisik b.d

yang ditemukan Nyeri
 3. Domain Kebutuhan Cairan
Uraian Sebelum Saat Sakit
Berapa banyak klien minum +- 2 liter +- 1 liter
perhari? Gelas?

Minuman apa yang disukai Air mineral Air mineral

klien dan yang biasa
diminum klien?

Apakah ada minuman yang Tidak ada Tidak ada

disukai/ dipantang?

Apakan klien terbiasa Tidak Tidak

minum alkohol?

Bagainama pola Baik Baik

pemenuhan cairan perhari?

Ada program pembatasan Tidak Tidak

cairan?

Balance Cairan Baik Baik

Intake = output + IWL

Masalah Keperawatan Tidak ada masalah

yang ditemukan keperawatan yang ditemukan
 4. Domain Kebutuhan Nutrisi

Uraian Sebelum Saat Sakit

Apa yang biasa di makan Lauk pauk, sayuran, dan Makanan yang disediakan di
klien tiap hari? buah-buahan rumah sakit

Bagaimana pola 3x sehari 1 porsi habis Sesuai yang diberikan rumah

pemenuhan nutrisi klien? skait
Berapa kali perhari?
Berapa suap?
Apakah ada makanan Tidak ada Tidak ada
kesukaan, makanan yang
dipantang?

Apakah ada riwayat alergi Tidak ada Tidak ada

terhadap makanan?

Apakah ada kesulitan Tidak ada Tidak ada

menelan? Mengunyah?

Apakah ada alat bantu Tidak ada Tidak ada

dalam makan? Sonde, infus.

Apakah ada yang Tidak ada Tidak ada

menyebabkan gangguan
pencernaan?

Bagaimana kondisi gigi Gigi masih lengkap, hanya Gigi masih lengkap, hanya
geligi klien? Jumlah gigi? saja ada gigi yang berlubang saja ada gigi yang berlubang
Gigi palsu? Kekuatan gigi? di gigi belakang kanan di gigi belakang kanan

Adakah riwayat Tidak ada Tidak ada

pembedahan dan
pengobatan yang berkaiatan
dengan sistem pencernaan?
Masalah Keperawatan Tidak ada masalah
yang ditemukan keperawatan yang ditemukan
 5. Domain Kebutuhan Eliminasi Urine & Fekal

Uraian Sebelum Saat Sakit

Bagaimana pola klien dalam Baik, 1-2x sehari konsistensi Selama di rs pasien belum
defekasi? Kapan, pola dan padat BAB
karakteristik feses?

Apakah terbiasa Tidak Tidak

menggunakan obat
pencahar?

Apakah ada kesulitan? Tidak Tidak

Usaha yang dilakukan klien Tidak ada Tidak ada

untuk mengatasi maslah?

Apakah klien mengguankan Tidak Tidak

alat bantu untuk defeksi?

Apakah BAK klien teratur? 3-4 kali sehari Klien BAK menggunakan
Cateter

Bagaimana pola , frekuensi, 3-4 kali sehari, warna Warna urin kuning jernih
waktu,karakteristik serta kuning jernih
perubahan yang terjadi
dalam miksi?

Bagaimana perubahan pola Tidak ada Klien BAK menggunakan

miksi klien? Cateter

Apakah ada riwayat Tidak ada Klien BAK menggunakan

pembedahan, apakah Cateter
mengguankan alat bantu
dalam miksi

Masalah Keperawatan Tidak ada masalah

yang ditemukan keperawatan
 6. Domain Kebutuhan Oksigenasi
Uraian Sebelum Saat Sakit
Apakah ada kesulitan dalam Tidak ada Tidak ada
bernafas?
Bunyi nafas?

Apakah yang dilakukan klien Tidak ada Tidak ada

untu mengatasi masalah?

Apakah klien Tidak ada Tidak ada

mengguanakan alat bantu
pernafasan? (Ya, jelaskan
apa jenisnya)

Posisi yang nyaman bagi Tidur terlentang Tidur terlentang

klien?

Apakah klien terbiasa Tidak Tidak

merokok? Obat – obatan
untuk melancarkan
pernafasan?
Apakah ada alergi? Tidak Tidak
terhadap apa?

Apakah klein pernah dirawat Tidak Tidak

dengan gangguan
pernafasan?
Apakah klien pernah punya Tidak Tidak
riwayat gangguan
pernafasan dan mendapat
pengobatan? ( Ya, apa jenis
obat, bepara lama
pemberiannya? Kapan?)
Masalah Keperawatan Tidak ada
yang ditemukan
 7. Domain Kebutuhan Perawatan Diri
Uraian Sebelum Saat Sakit
Bagaimana pola personal Baik, Mandi sehari 2x Mandi hanya di lap oleh
hygiene? gosok gigi bila mandi keluarga
Berapa kali mandi, gosok
gigi dll?

Berapa hari klien terbiasa Dua hari sekali Belum pernah cuci rambut
cuci rambut?

Apakah klien memerlukan Tidak Ya

bantuan dalam melakukan
personal hygiene?

Masalah Keperawatan Gangguan mobilitas fisik b.d

yang ditemukan nyeri
 8. Domain Kebutuhan Seksualitas
Uraian Sebelum Saat Sakit
Apakah ada kesulitan dalam Tidak ada Tidak ada
hubungan seksual?

Apakah penyakit sekarang Tidak Tidak

mempengaruhi /
mengguangggu fungsi
seksual?

Jumlah anak. Tiga Tiga

Masalah Keperawatan Tidak ada

yang ditemukan

PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

a. Psikologi.
1) Status Emosi : baik

2) Apakah klien dapat mengekspresikan perasaannya?

Pasien mengekspresikan emosinya dengan diam

3) Bagaimana suasana hati klien?

Bahagia, karna mempunyai anggota keluarga baru
4) Bagaimana perasaan klien saat ini?
Bahagia, karna mempunyai anggota keluarga baru
5) Apa yang dilakukan bila suasana hati sedih, marah, gembira?
Diam
6) Konsep diri:
Pasien seorang ibu rumah tangga dan ibu dari anak-anaknya

7) Bagaimana klien memandang dirinya?

Baik, seorang istri dan Seorang ibu rumah tangga
8) Hal – hal apa yang disukai klien?
Saat berkumpul dengan keluarga

9) Bagaimana klien memandang diri sendiri ?

Baik, seorang istri dan Seorang ibu rumah tangga

 10) Apakah klien mampu mengidentifikasi kekuatan, kelemahan yang ada pada
dirinya?
Tidak

11) Hal – hal apa yang dapat dilakukan klien saat ini?
Tidak ada

b. Hubungan sosial:
1) Apakah klien mempunyai teman dekat?
keluarga pasien

2) Siapa yang dipercaya klien?

Suami pasien

3) Apakah klien ikut dalam kegiatan masyarakat?

Pengajian rutin setiap seminggu sekali

4) Apakah pekerjaan klien sekarang? Apakah sesuai kemampuan?

Ibu rumah tangga

c. Spiritual.
1) Apakah klien menganut satu agama?
Sesuai dengan ajaran islam
2) Saat ini apakah klien mengalami gangguan dalam menjalankan ibadah?
Tidak

3) Bagaian mana hubungan natara manusia dan Tuhan dalam agama klien

III. PEMERIKSAAN FISIK

a. KEADAAN UMUM
1) Kesadaran: CM
2) GCS: E 4 M 5 V6
3) Kondisi klien secara umum:
Kesadaran composmentis, kesadaran baik
4) Tanda – tanda vital:
TD : 150/100
N : 95X/ menit
S : 36,2
RR : 22x/ menit

5) Pertumbuhan fisik:
TB: 155 cm
BB: 65kg (saat hamil)
6) Keadaan kulit: Bersih
Warna : coklat
Tekstur : Elastis
Kelaianan kulit : tidak ada

b. PEMERIKSAAN CEPALO KAUDAL

Kepala
1) Bentuk, keadaan kulit, pertumbuhan rambut:
Simetris, tidak ada benjolan atau nyeri tekan, bersih, rambut hitam dan lebat

2) Mata: kebersihan, penglihatan, pupil, reflek, sklera, konjungtiva.

Mata bersih, penglihatan masih baik, pupil isokor, reflek positif, sklera anikterik,
konjungtiva anemis.
3) Telinga: bentuk, kebersihan, sekret, fungsi dan nyeri telinga?
Telinga simetris, bersih, tidak ada kotoran/ sekret, fungsi pendengaran baik, tidak ada
nyeri tekan dan benjolan

4) Hidung: fungsi, polip,sekret, nyeri?

Lubang hidung simetris, Fungsi penciuman baik, tidak ada sekret, tidak ada nyeri dan
benjolan

5) Mulut: kemampuan bicara, keadaan bibir, selaput mukosa, warna lidah

Kemampuan bicara baik, keadaan bibir lembab, warna lidah pucat

6) Gigi ( letak, kondisi gigi), oropharing ( bau nafas, suara parau, dahak).

Gigi tidak ada yang copot 32 buah, ada gigi berlubang di sebelah kanan, tidak ada
dahak

Leher
1) Bentuk, gerakan, pembesaran thyroid, kelenjar getah bening, tonsil, JVP, Nyeri
telan?
Bentuk simetris, tidak ada pembesaran thyroid, tidak ada nyeri saat menelan

Dada
1) Inspeksi: dada simetris, pergerakan saat bernafas seirama, vesikuler, tidak
ada otot bantu pernapasan

2) Palpasi: simetris, tidak ada nyeri tekan, tidak ada masa

3) Perkusi: Pekak

4) Auskultasi: tidak ada suara napas tambahan, vesikuler, tidak ada suara abnormal yang
ditemui.

Abdomen
1) Inspeksi: abdomen simetris, terdapat luka operasi saesar di bawah abdomen

2) Auskultasi: peristaltik usus 8x/menit

3) Perkusi: sonor
 4) Palpasi: tonus otot baik, terdapat nyeri tekan di kuadran ke 3 dan 4 dekat dengan luka
operasi, tidak ada pembesaran hepar.

Genetalia, Anus dan rektum

1) Inspeksi: coklat, terpasang cateter urin, urin berwarna kuning jernih,

2) Palpasi: tidak teraba penumpukan urine

Ekstremitas
1) Atas: lengkapan, tidak ada kelainan jari, kekuatan otot baik 4 4

2) Bawah: lengkapan, tidak edema perifer, kekuatan otot baik, bentuk kaki simetris,
tidak ada varices, kekuatan otot 4 4 .

IV. Pemeriksaan Penunjang

1. Pemeriksaan Laboratorium
Tgl Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
15-09-21

Hemoglobin 12,8 11,7-15,5

Eritrosit 4,71 4,10-5,10
Leukosit 10,76 4,40-11,30
Trombosit 314 150-400
Hematokrit 37,5 35,0-47,0
Basofil 0 0-1
Eosinofil 1 2-4
Neutrofil 70 50-70
Linposit 23 25-40
Monosit 6 2-8
MCV 80 80-100
MCH 27 26-34
MCHC 34 32-36
RDW-CV 14,1 12,0-14,8
Neutrofil Linfosit 3,035 3,13
Rasio
Absolute Linfosit 2,475 1.500
Count
Masa Pendarahan/BT 2 1-3
Masa Pembekuan/CT 10 5-11
HBs Ag Rapid Non Reaktif Non Reaktif
V. Terapi Yang Diberikan
No. Nama Dosis Pemberian Cara Pemberian Waktu
Obat Pemberian
Ceftriaxone 1 gr IV 2x1
Keterolak 30ml IV 3x30ml
Dopamet 500mg Oral 3x500
Asering 500ml IV 20tpm/8 jam
 ANALISA DATA

Nama Pasien : Ny.R

Usia : 41
Tanggal Data Fokus Masalah Penyebab
16-09-21 Ds : Nyeri akut b.d Agen Agen pencedera fisik
- Pasien mengatakan nyeri Pencedera Fisik (prosedur operasi)
dibagian luka operasi (D.0077)

Do :
- Tampak luka bekas Kerusakan sel
operasi SC
- Pasien tampak meringis
- P : jahitan, diperut bagian
bawah bekas operasi sc Presepsi nyeri
- Q : nyeri seperti disayat-
sayat
- R : nyeri dirasa dari perut
sampai ke punggung Nyeri Akut
- S : skala nyeri 8 dari 1-10
(nyeri berat)
- T : nyeri bertambah jika
pasien bergerak dari
tempat tidur, berkurang
saat pasien tidur
- TD : 150/100mmHg
- N : 95x/menit
- RR : 22x/menit
Ds : Gangguan Mobilitas Fisik Agen pencedera fisik
- Pasien mengatakan nyeri b.d Nyeri (prosedur operasi)
saat bergerak (D.0054)

Do :
- Kekuatan otot ekstermitas Kerusakan sel
atas 4 4
- Kekuatan otot ektermitas
bawah 4 4
- Pasien tampak lemah nyeri saat melakukan
pergeran

Gangguan Mobilis fisik

Ds : Risiko Infeksi d.d Efek Agen pencedera fisik

prosedur operasi (prosedur operasi)

Do :
- Terdapat luka post Kerusakan sel
operasi SC
- Luka operasi terlihat
kemerahan Terdapat luka post
- Leukosit 10,76 operasi
- Eosinofil 1

Risiko Infeksi
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny.R Usia : 41 Tahun

Tgl No Diagnosa
Keperawatan
16-09-21 1 Nyeri Akut berhubungan dengan agen pencedera fisik (D.0077)

2 Gangguan Mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri (D.0054)

3 Risiko infeksi ditandai dengan efek prosedur operasi


Nama Pasien :
Usia :
Tgl No. Tujuan & Kriteria Hasil
Dx
16-09-21 I Tingkat nyeri (L.08066)
Setelah dilakukan perawatan 3x24 1) Observasi
jam tingkat nyeri dapat menurun
dengan kriteria hasil :
- Kemampuan menuntaskan
aktivitas dari cukup menurun
(2) menjadi cukup meningkat
(4)
- Keluhan nyeri dari meningkat
(1) menjadi (4) cukup
menurun
- Meringis dari (2) cukup
meningkat menjadi (4) cukup
menurun
- Tekanan darah (2) cukup
memburuk menjadi (4) cukup
membaik
-
RENCANA KEPERAWATAN
Rencana Rasional
Manajemen nyeri (I.08238) Mengidentifikasi dan mengelola
pengalaman sensori atau emosional yang
- Identifikasi lokasi, karakterisitk, durasi, berkaitan dengan kerusakan jaringan yang
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri berintensitas ringan hingga berat
- Identifikasi skala nyeri
- Identifikasi respon nyeri nonverbal
- Identifikasi faktor yang memperberat dan
memperringan nyeri
- Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang
nyeri
- Identifikasi budaya terhadap respon nyeri
- Identifikasi pengeruh nyeri pada kualitas hidup
- Monitor keberhasilan terapi komplementer
yang sudah diberikan
- Monitor efek samping penggunaan analgetik
2) Terapeutik
- Berika teknik non farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (TENS, hipnosis,
akupresusr, terapi musik, biofeedback,terapi
pijat, aromaterapi, teknik imajinasi terbimbing,
kompres hangat atau dingin, terapi bermain)
 - Kontrol lingkungan yang memperberat rasa
nyeri (suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan)
- Fasilitasi istirahat dan tidur
- Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam
pemilihan strategi meredakan nyeri
3) Edukasi
- Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
- Jelaskan strategi meredakan nyeri
- Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
- Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
- Ajarkan teknik non farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
4) Kolaborasi
Kolaborasi pemberian analgetik
16-09-21 2 Mobilitas fisik (L.05042) Dukungan Mobilisasi (I.05173) Memfasilitasi pasien untuk meningkatkan
Setelah dilakukan tindakan 1) Observasi aktivitas pergerakan fisik

keperawatan 1x 24 jam - Kaji adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya

diharapkan Gangguan Mobilitas
Fisik dapat meningkat dengan
kriteria hasil :
- Rentang Gerak (ROM) dari
menurun (1) menjadi
sedang (3)
- Kekuatan otot dari (2)
cukup menurun menjadi (4)
cukup meningkat
- Nyeri dari meningkat (1)
menjadi cukup menurun (4) 3) Edukasi
- Kelemahan Fisik dari
cukup menurun (4) menjadi
cukup meningkat (2)
- Identifikasi toleransi fisik melakukan
pergerakan
- Monitor kondisi umum selama melakukan
mobilisasi
2) Terapeutik
- Libatkan keluarga untuk membantu pasien
dalam meningkatkan pergerakan
- Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat
bantu
- Fasilitasi melakukan pergerakan ROM
- Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
- Anjurkan melakukan mobilisasi dini
- Ajarkan mobilisasi sederhana yg harus
dilakukan
16-09-21 3 Tingkat Infeksi (L.14137)
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan 2x24 jam
diharapkan tingkat infeksi dapat
menurun dengan kriteria hasil : 2) Terapeutik
- Kebersihan tangan dari
cukup menurun (2) menjadi
(4) cukup meningkat
- Kebersihan badan dari
cukup menurun (2) menjadi
(4) cukup meningkat
- Kemerahan dari (2) cukup 3) Edukasi
meningkat menjadi (4)
cukup menurun
- Nyeri dari (2) cukup
meningkat menjadi (4)
cukup menurun
Pencegahan infeksi (I.14539) Mengidentifikasi dan menurunkan
1) Observasi risiko terserang organisme patogenik
- Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan
sistemik
- Batasi jumlah pengunjung
- Berikan perawatan kulit pada area luka
- Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak
dengan pasien dan lingkungan pasien
- Pertahankan teknik aseptic pada pasien berisiko
tinggi
- Jelaskan tanda dan gejala infeksi
- Ajarkan cara cuci tangan dengan benar
- Ajarkan cara memeriksa kondisi luka atau luka
operasi
- Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
- Anjurkan meningkatkan asupan cairan
4) Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian imunisasi, jika perlu
 CATATAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny.R

Usia : 41 tahun
Tgl Waktu No. Catatan Keperawatan (Tindakan & Respon) Prf
Dx
16-09-21 15:00 1 - Mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan
pasien dan lingkungan pasien
15:03 - Mengidentifikasi lokasi, karakter, durasi frekuensi,
kualitas, intensitas nyeri
Respon : pasien koperatif dan mau menjawab
pertanyaan dari perawat
15:05 - Mengidentifikasi skala nyeri
Respon : pasien koperatif dan dapat menentukan skala
nyeri yang dialami
15:10 - Mengidentifikasi faktor yang memperberat dan
memperingan nyeri
Respon : pasien koperatif dan mau menjelaskan faktor
yang dapat memperberat dan memperingan
nyeri
15:15 - Memberikan analgetik sesuai anjuran dokter
Respon : pasien koperatif pada saat pemberian terapi.

15:20 2 - Mengidentifikasi adanya nyeri dan keluhan fisik yang

lain
Respon : pasien koperatif dan mau menjawab
pertanyaan dari perawat

15:30 3 - Memonitor tanda dan gejala infeksi

Respon : pasien koperatif
15:35 - Menjelaskan tanda dan gejala infeksi
Respon : pasien mendengarkan penjelasan perawat
 EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Pasien :Ny.R

Usia : 41 tahun
Tgl No. Evaluasi Keperawatan (S O A P) Prf
Dx
16-09-21 1 S :
- pasien mengatakan nyeri pada luka operasi sc dibagian
perut bawah
- pasien mengatakan nyeri seperti disayat-sayat
- pasien mengatakan nyeri dirasa dari perut sampai ke
punggug
- pasien mengatakan nyeri bertambah jika bergerak dari
tempat tidur, dan berkurang saat pasien tidur
O:
- pasien terlihat meringis
- skalanyeri 8(nyeri berat)
- terlihat luka post operasi sc
- tekanan darah 150/100mmHg
A : Masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan yaitu :
- Berika teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa
nyeri (TENS, hipnosis, akupresusr, terapi musik,
biofeedback,terapi pijat, aromaterapi, teknik imajinasi
terbimbing, kompres hangat atau dingin, terapi bermain)
- Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (suhu
ruangan, pencahayaan, kebisingan)
- Fasilitasi istirahat dan tidur
- Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan
strategi meredakan nyeri
- Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
- Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
- Kolaborasi pemberian analgetik

16-09-21 2 S:
pasien mengatakan saat ini yang dirasa hanya nyeri pada luka
operasi sampai ke punggung

O:
- pasien terlihat meringis
- pasien terlihat lemas
- pasien hanya bisa berbaring di tempat tidur
- pasien belum mampu untuk miring kiri dan kanan
A : masalah belum teratasi
 P : intervensi dilanjutkan dengan :
- Kaji adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
- Monitor kondisi umum selama melakukan mobilisasi
- Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan
- Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu
- Fasilitasi melakukan pergerakan ROM
- Ajarkan mobilisasi sederhana yg harus dilakukan

16-09-21 3 S:
- pasien mengatakan nyeri pada luka operasi sc dibagian
perut bawah
- pasien mengatakan nyeri seperti disayat-sayat
O:
- luka terlihat merah
- leukosit 10,76
- eritrosit 1
- akral terasa dingin
- pasien terkihat meringis kesakitan
A : Masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan dengan
- Batasi jumlah pengunjung
- Berikan perawatan kulit pada area luka
- Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan
pasien dan lingkungan pasien
- Pertahankan teknik aseptic pada pasien berisiko tinggi
- Ajarkan cara cuci tangan dengan benar
- Ajarkan cara memeriksa kondisi luka atau luka operasi
- Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
- Anjurkan meningkatkan asupan cairan
- beriPenyuluhan kesehatan tentang perawatan luka post
SC
 CATATAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny.R

Usia : 41 tahun
Tgl Waktu No. Catatan Keperawatan (Tindakan & Respon) Prf
Dx
17-09-21 14:50 I,II - Mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan
pasien dan lingkungan pasien
14:55 - Mempertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam
pemilihan strategi meredakan nyeri
Respon : pasien koperatif dan mau mengikuti strategi
yang dianjurkan perawat
15:02 - Menganjurkan melakukan teknik non farmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri (kompres hangat atau
dingin)
Respon : pasien mendengarkan dengan baik
15:05 - Menganjurkan memonitor nyeri secara mandiri
Respon : pasien medengarkan
15:10 - Memberikan terapi analgetik sesuai anjuran dokte
Kererolak 3x30ml IV
Dopamet 3x500ml Oral
15:30 2 - Mengkaji adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
Respon : pasien menjawab semua pertanyaan dari
perawat
15:33 - Mengidentifikasi ulang skala nyeri
Respon : pasien koperatif dan dapat menentukan skala
nyeri yang dialami
15:35 - Memonitoring kondisi umum selama melakukan
mobilisasi
Respon : pasien sudah bisa duduk ditempat tidur
14:30 - Melibatkan keluarga untuk membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan
Respon : keluarga selalu membantu pasien
14:33 - Mengajarkan mobilisasi sederhana yg harus dilakukan
 Respon : pasien mau bangun dari tempat tidur dan
berjalan ke kamar mandi
14:30 3 - Membatasi jumlah pengunjung
Respon : pasien dan keluarga mendengarkan
16:00 - Memberikan perawatan kulit pada area luka
Respon : pasien terlihat koperatif, luka terlihat
merah dan bersih
14:30 - Mempertahankan teknik aseptic
14:30 - Mengajarkan cara cuci tangan dengan benar
14:30 - Menganjurkan meningkatkan asupan nutrisi
14:30 - Menganjurkan meningkatkan asupan cairan
16:30 - MemberiPenyuluhan kesehatan tentang perawatan
luka post SC
Respon : pasien dan keluarga koperatif dan
mendengarkan dengan baik
 EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Pasien :Ny.R

Usia : 41 tahun
Tgl No. Evaluasi Keperawatan (S O A P) Prf
Dx
17-09-21 1 S :
- pasien mengatakan nyerinya sedikit berkurang
O:
- pasien terlihat tidak meringis lagi
- skalanyeri 5(nyeri sedang)
- terlihat luka post operasi sc
- tekanan darah 130/80mmHg
A : Masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan yaitu :
- Fasilitasi istirahat dan tidur
- Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
- Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
- Kolaborasi pemberian analgetik

17-09-21 2 S:
- Pasien mengatakan sudah bisa turun dari tempat tidur
- Pasien megatakan bisa ke kamar mandi dibantu oleh
keluarga
O:
- pasien sudah bisa duduk ditempat tidur
- pasien terlihat sudah bisa turun dari tempat tidur
dibantu oleh keluarga
A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan dengan :
- Kaji adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
- Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu
- Ajarkan mobilisasi sederhana yg harus dilakukan

17-09-21 3 S:
- pasien mengatakan nyerinya sedikit berkurang
-
O:
- luka terlihat merah
- luka terlihat bersih
- pasien sudah tidak sering meringis

A : Masalah belum teratasi

P : intervensi dilanjutkan dengan
- Batasi jumlah pengunjung
- Berikan perawatan kulit pada area luka
- Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan
pasien dan lingkungan pasien
- Pertahankan teknik aseptic pada pasien berisiko tinggi
- Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
- Anjurkan meningkatkan asupan cairan