ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN An.

S DENGAN DIAGNOSA PNEUMONIA

DI RUANG DAHLIA RSUD WONOSARI

Tgl. Masuk : 23-September-

2023 Jam : 14.00
No. RM : 0069xxxx
Tgl. Pengkajian: 25-September-2023

IDENTITAS PASIEN
PASIEN PENANGGUNG JAWAB PASIEN
Nama : An.S Nama :Tn. M
Umur : 7 tahun Umur: :
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SD Pendidikan : SMA
Perkerjaan : Pelajar Perkerjaan : Swasta
Status : Belum menikah Status : Menikah
Pernikahan Pernikahan
Alamat : Keduhpoh, Nglipar Alamat : Keduhpoh, Nglipar
Hubungan : Orang tua kandung
Dengan Pasien

RIWAYAT KESEHATAN

a. Keluhan Utama
Pasien datang dengan keluhan demam 3 hari, batuk grok-grok, pilek serta
badan lemas
b. Riwayat keluhan saat ini
Pasien demam sejak 3 hari, demam naik turun dan sering meningkat di malam
hari. Pasien mengeluhkan sering batuk grok-grok berbarengan dengan demam,
pasien mual muntah dan juga sesak.
c. Riwayat kesehatan masa lalu
Prenatal : ibu pasien mengatakan lama kehamilan 9 bulan 10 minggu

Perinatal : ibu pasien mengatakan beliau lahiran dengan normal dengan nilai
apgar score menit 1 : 7 dan menit 5 : 9

post natal : ibu pasien mengatakan riwayat lahir lebih lama dari waktu
Hospitalisasi/tindakan operasi :
Ibu An.S tidak mengatakan pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya

Injuri/kecelakaan:
Ibu An. S mengatakan tidak pernah mengalami kecelakaan

Alergi :
Ibu An. S mengatakan An. S tidak ada alergi
 Imunisasi dan tes laboratorium:
Ibu An.S mengatakan imunisasi dasar yang sudah didapatkan anaknya adalah
sudah lengkap (DPT II, DPT III, Polio II, Polio III, Booster II, Bposter III,HIB I,
HIB II, HIB III, BCG, Pentabio, Campak)

Pengobatan :
Ibu An. S mengatakan An.S t i d a k pernah melakukan pengobatan
pneumonia sebelumnya

d. Riwayat pertumbuhan :
Ibu An.S mengatakan bahwa An. S bertumbuh kembang sesuai usianya.
BB : 20 kg
TB : 122 cm
Riwayat perkembangan :
1. Tengkurap : 6 bulan
2. Duduk : 6 bulan
3. Berdiri : 10 bulan
4. Berjalan : 16 bulan

e. Riwayat sosial

: Yang mengasuh
:
Ibu pasien mengatakan anaknya diasuh oleh beliau dan suami

Hubungan dengan anggota keluarga :

Ibu pasien mengatakan anaknya memiliki hubungan yang baik dengan semua
anggota keluarga seperti pada umumnya

Hubungan dengan teman sebaya :

Ibu pasien mengatakan anaknya berteman dengan siapapun

Pembawaan secara umum :

Ibu pasien mengatakan anaknya selalu periang

f. Riwayat keluarga
Sosial ekonomi : Ibu An.S mengatakan ekonomi keluarganya termasuk
berkecukupan

Lingkungan rumah : Ibu An.S mengatakan lingkungan rumah bersih

Penyakit keluarga : Ibu An.S mengatakan bahwa tidak ada riwayat

penyakit keluarga dan tidak pernah memiliki riwayat penyakit menular

Genogram :
g. PENGKAJIAN TINGKAT PERKEMBANGAN SAAT INI (gunakan
format DDST ):
Personal sosial : ibu pasien mengatakan An.S adalah anak yang aktif dan periang

Adaptasi motorik halus : ibu pasien mengatakan An.S sudah semakin

terasah, lebih mandiri, memakai baju atau sepatu sendiri tanpa dibantu,
menulis atau menggambar juga bisa

Bahasa : ibu pasien mengatakan An.S kalo sehari-hari kadang memakai

Bahasa Indonesia

Motorik kasar : : ibu pasien mengatakan An.S bisa bersepeda tanpa roda
latihan, gerakan anaknya lebih fleksibel pada usianya

Interpretasi : perkembanagannya normal dan sesuai dengan umur

FUNGSI KESEHATAN

POLA MANAJEMEN KESEHATAN – PERSEPSI KESEHATAN

Tingkat pengetahuan kesehatan/penyakit: ibu pasien mengatakan tidak terlalu paham tentang
sakit anaknya

untuk mengatasi masalah kesehatan : ibu pasien mengatakan bila sudah demam berhari -hari
dan dibawa ke fasilitas Kesehatan

Faktor-Faktor resiko sehubungan dengan kesehatan : ibu pasien mengatakan risiko Tinggal
dengan orang sekitar yang suka merokok
POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN
Sebelum Sakit
Aktivitas 0 1 2 3 4 Kemampuan perawatan diri :
Mandi v Skor :
Berpakaian v 0 : mandiri
Eliminasi V 1 : dibantu sebagian
Mobilisasi T. tidur v 2 : perlu bantuan orang lain
Berpindah v 3 : bantuan orang lain dan
Ambulasi v alat 4 : tergantung/tidak
mampu
Selama Sakit
Aktivitas 0 1 2 3 4 Kemampuan perawatan diri :
Mandi v Skor :
Berpakaian v 0 : mandiri
Eliminasi v 1 : dibantu sebagian
Mobilisasi T. tidur V 2 : perlu bantuan orang lain
Berpindah V 3 : bantuan orang lain dan
Ambulasi v alat 4 : tergantung/tidak
Naik tangga v mampu
POLA ISTIRAHAT TIDUR
Sebelum Sakit Selama Sakit
Sebelum sakit An.S tidur ± 8 jam/hari Selama sakit An.S tidur ± 6 jam/hari

POLA NUTRISI METABOLIK

Sebelum Sakit Selama Sakit
Nafsu makan An.S sebelum sakit baik Nafsu makan An.S selama sakit menurun,
dengan menu Nasi+lauk+buah+sayur, jarang mau makan
Makan 3 kali sehari dan menghabiskan
porsi makan
POLA ELIMINASI
Sebelum Sakit Selama Sakit
BAK: Sebelum sakit 4-5 kali sehari, bau BAK: selama sakit 3-4 kali sehari, bau khas,
khas, warna jernih BAB: 2 kali sehari BAB: 3 kali sehari, konsistensi padat ,bau
khas, warna kuning
POLA KOGNITIF PERSEPTUAL
Sebelum Sakit Selama Sakit
Ibu An. S mengatakan bahwa An. S suka Ibu An. S mengatakan bahwa An. S hanya
belajar menulis dan membaca sebelum sering diam saja
sakit

POLA TOLERANSI STRES-KOPING

Sebelum Sakit Selama Sakit
Ibu An. S mengatakan bahwa An. S suka Ibu An. S mengatakan bahwa An. S hanya
bercerita yang dia rasakan bercerita kadang-kadang

POLA REPRODUKIF – SEKSUALITAS

Sebelum Sakit Selama Sakit
Sebelum sakit An.S mandi 2 kali sehari Selama sakit An.S mandi 2 kali sehari
namun hanya di lap saja.

POLA HUBUNGAN PERAN

Sebelum Sakit Selama Sakit
Ibu An. S mengatakan bahwa An. S anak Ibu An. S mengatakan bahwa An. S anakyang
yang penurut penurut

POLA NILAI DAN KEYAKINAN

Sebelum Sakit Selama Sakit
Ibu An. S mengatakan An. S selalu beribadah Ibu An.S mengatakan lebih banyak beristirahat
PEMERIKSAAN FISIK

PENAMPAKAN UMUM
Keadaan umum Tampak lemas
Kesadaran Composmentis
GCS 15
TD : Suhu: 37,8 RR :30 Nadi : 108

Berat badan 20 kg Tinggi Badan 122 cm

Skala Nyeri 0
HEAD TO TOE
KEPALA DAN LEHER
Rambut : bewarna hitam,lurus
Mata : simetris, tidak ada gangguan penglihatan,
Telinga : dapat mendegar dengan jelas, tidak ada nyeri tekan
Hidung :simetris, tidak ada nyeri tekan
Mulut : tidak ada sianosis
Gigi : putih bersih dan rapi
Leher : tidak ada pembesaran kelenjar , tidak ada nyeri tekan
DADA
Inspeksi : dada simetris
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : terdengar bunyi redup
Auskultasi :vesikuler
JANTUNG
Inspeksi :
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : terdengar bunyi pekak
Auskultasi :S1 dan S2
ABDOMEN
Inspeksi : normal tidak pembesaran pada perut
Auskultasi : bising usus 5x/menit
Perkusi : terdengar bunyi pekak
Palpasi :ada nyeri tekan

EKSTRIMITAS
Hangat Kekuatan otot
Tidak adapembengkakan pada Kekuatan otot
ektremitas
 5 5
5 5
Ket :
5 : ROM penuh dengan melawan gravitasi
tahanan
4: dapat melakukan ROM yang penuh , tapi
tidak dapat melawan tahanan maksimal
3: dapat melakukan ROM secara penuh dengan
melawan gravitasi , tidak bisa melawan tahanan
sedang
2: dapat melakukan Gerakan dua sendi atau lebih
, tidak bisa melawan tahanan minimal
1: terasa ada kontraksi otot tteapi tidak ada
Gerakan sendi
0: tidak ada kontraksi otot

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

Wonosari , 25 September 2023

Dikaji Oleh
PEMERIKSAAN PENUNJANG

Waktu
Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan
Tgl dan Jam

LAB:
HB 12,0
AL 5,7
AE 4,22
HEMAKTOKRIT 36,7
BASOFIL 0,0
EOSINOFIL 5,0
NEUTROFIL 61,0
25-9-2023 LIMFOSIT 8,17
MONOSIT 9,0
GDS 86
GOLONGA A
N DARAH
ANTIGEN NEGATIF

TERAPI OBAT / MEDIKAMENTOSA

Waktu
Tgl dan Jenis Obat/ Nama Obat Dosis
Jam

Infus Asering 16 tpm mikro

Ceftriaxone 1 x 700 mg

Salbutamol 3 x 1 ml

Ventolin 1 respol / 8 jam

Cetirizine Syr 1 x ½ / 8 jam

ANALISA DATA

WAKTU
TGL/JAM SYMPTOM/SIGNS ETIOLOGI PROBLEM

25-9-23 DS : - Ibu klien mengatakan Sesak Napas Gangguan

anaknya sesak dan pusing pertukaran gas

DO : - Klien terlihat sesak

napas
- Terdapat retraksi dada
- Klien terlihat pucat
- Nadi: 108x/menit
- Penapasan : 30x/menit
- SpO2 : 97%

DS : - Ibu klien mengatakan Sekret Yang Tertahan Bersihan Jalan

anaknya batuk disertai dahak Napas Tidak Efektif

DO : - Klien terlihat sesak

napas
- Ada sekret
- Nadi: 104x/menit
- Penapasan : 46x/menit
- Ronki (+)

DS : - Ibu klien mengatakan Proses Penyakit Hipertermi

anaknya demam
- Ibu mengatakan di pagi
hari anaknya muntah

DO : - Suhu : 37,8°C
- Nadi : 108x/menit
- Kulit teraba hangat

DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS MASALAH

1. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan sesak napas

2. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan sekret yang tertahan
3. Hipertermi berhubungan dengan proses penyaki
TUJUAN KEPERAWATAN DAN RENCANA TINDAKAN

Waktu No. Tujuan keperawatan Rencana Tindakan

tgl Ttd/Nama
Dx (SLKI) (SIKI)
Setelah dilakukan Terapi Oksigen
25-9- 1 intervensi keperawatan
2023 selama 3 x 34 jam Observasi
diharapkan oksigenasi 1. Monitor posisi alat
atau eliminasi terapi oksigen
karbondioksida pada 2. Monitor kecepatan aliran
membran alveolus oksigen
kapiler dalam batas 3. Monitor integritas mukosa
normal dengan kriteria hidung akibat
hasil pemasangan oksigen
Teraupetik
- Pusing menurun
- Gelisah menurun 1. Pertahankan
kepatenan jalan
- Pola napas membaik napas
2. Berikan oksigen
tambahan jika perlu

25-9- 2 Setelah dilakukan

2023 tindakan keperawatan Manajemen Pola Napas
3x24 jam, bersihan Observasi
jalan nafas efektif
dengan Kriteria hasil: 1. Monitor jalan napas
- RR 20-30 x/menit 2. Monitor bunyi napas
- Bunyi nafas tambahan
vasikuler 3. Monitor sputum
- Tidak ada sekret
Terapeutik
- Irama nafas teratur 1. Posisikan semi
- Jalan nafas paten fowler atau fowler
- Sekresi yang 2. Lakukan fisioterapi
efektif dada, jika perlu
3. Berikan oksigen

Edukasi
1. Ajarkan teknik
batuk efektif
25-9- 3 Setelah dilakukan
2023 intervensi keperawatan Manajemen Hipertermia
selama 3 x 24 jam Observasi
diharapkan pengaturan
suhu tubuh membaik 1. Identifikasi penyebab
dengan kriteria hasil : hipertermia
- Pucat menurun 2. Monitor suhu tubuh

- Takikardi Terapeutik
menurun
- Suhu tubuh 1. Longgarkan atau
membaik lepaskan pakaian
- Suhu kulit 2. Sediakan
membaik lingkungan dingin
3. Berikan oksigen
jika perlu
Edukasi

1. Anjurkan tirah baring

Kolaborasi

1. Kolaborasi pemberian
cairan dan elektrolit
intravena
Waktu No. IMPLEMENTASI EVALUASI
Tgl Paraf
Dx
1. Monitor posisi alat S: Ibu klien mengatakan
26-9- 1 terapi oksigen anaknya masih sesak
2023 2. Monitor kecepatan
O: - Klien terlihat sesak napas
aliran oksigen
dan lemas
3. Monitor integritas
mukosa hidung akibat - Terdapat retraksi dada
pemasangan oksigen - Klien masih terlihat pucat
4. Memberikan oksigen
- Nadi: 102x/menit
- Penapasan : 28x/menit
- SpO2 : 98%
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan

26-9- 2 1. Monitor jalan napas S: Ibu klien mengatakan

2023 2. Monitor sputum anaknya masih batuk disertai
3. Memposisikan semi dahak
fowler
4. Memberikan oksigen O: - Klien terlihat masih
5. Mengajarkan teknik batuk
batuk efektif - Masih terdapat dahak
- TTV :
- Nadi: 102x/menit
- Penapasan : 28x/menit
- SpO2 : 97%

A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan
26-9- 3 1. Mengidentifikasi S: Ibu klien mengatakan
2023 penyebab hipertermia anaknya masih demam
2. Memonitor suhu tubuh
3. Memberikan oksigen O: - Kulit teraba hangat
4. Menganjurkan tirah TTV:
baring S : 37,8 °C
5. Memberikan cairan dan N : 102x/menit
elektrolit intravena
A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan
Waktu No. IMPLEMENTASI EVALUASI
Tgl Paraf
Dx
1. Monitor posisi alat S: Ibu klien mengatakan sesak
27-9- 1 terapi oksigen dan pusing anaknya sudah
2023 2. Monitor kecepatan berkurang
aliran oksigen
3. Monitor integritas
mukosa hidung akibat O: - Klien terlihat sesak napas
pemasangan oksigen berkurang
4. Memberikan oksigen - Klien tidak terlihat pucat
- Gelisah
berkurang TTV:
N : 103x/menit
S : 36,5°C
RR: 26x/menit
Spo2 : 98%

A : Masalah teratasi sebagian

P : Intervensi dilanjutkan

27-9- 2 1. Monitor jalan napas S: Ibu klien mengatakan

2023 2. Monitor sputum anaknya batuk dan dahaknya
3. Memposisikan semi mulai kerkurang
fowler
4. Memberikan oksigen O: - Klien terlihat sesak
5. Mengajarkan teknik napas berkurang
batuk efektif - Sekret berkurang
TTV:
N : 103x/menit
S : 36,5°C
RR: 26x/menit

A : Masalah teratasi sebagian

P : Intervensi dilanjutkan
27-9- 3 1. Mengidentifikasi S: Ibu klien mengatakan
2023 penyebab hipertermia anaknya sudah tidak demam
2. Memonitor suhu tubuh
3. Memberikan oksigen O: - Akral hangat
4. Menganjurkan tirah TTV:
baring S : 36,5°C
5. Memberikan cairan dan N : 103x/menit
elektrolit intravena
A : Masalah teratasi

P : Intervensi diberhentikan
Waktu No. IMPLEMENTASI EVALUASI
Tgl Paraf
Dx
1. Monitor posisi alat S: Ibu klien mengatakan Suci
27-9- 1 terapi oksigen anaknya sudah tidak sesak dan
2023 2. Monitor kecepatan pusing
aliran oksigen
3. Monitor integritas
mukosa hidung akibat O: - Klien tidak terlihat sesak
pemasangan oksigen - Klien tidak terlihat pucat
4. Memberikan oksigen
TTV:
N : 98x/menit
S : 36,2°C
RR: 20x/menit
Spo2 : 99%

A : Masalah teratasi
P : Intervensi diberhentikan

27-9- 2 1. Monitor jalan napas S: Ibu klien mengatakan

2023 2. Monitor sputum anaknya sudah tidak batuk
3. Memposisikan semi berdahak
fowler
4. Memberikan oksigen O: - Klien terlihat lebih
5. Mengajarkan teknik bugar
batuk efektif - Tidak ada sekret
TTV:
N : 98x/menit
S : 36,2°C
RR: 20x/menit
Spo2 : 99%

A : Masalah teratasi

P : Intervensi diberhentikan
 PENILAIAN LAPORAN KASUS

Nama Mahasiswa :
NIM :
Hari/Tanggal :
Judul :
Ruangan :

Skor
No Aspek yang dinilai Ket
1 2 3 4

1. Pengkajian
1. Mengumpulkan data subyektif dan obyektif
2. Menuliskan jenis data secara lengkap
3. Melengkapi data penulisan
4. Mengumpulkan data penunjang
5. Menuliskan masalah keperawatan dan kolaborasi
2. Diagnosa keperawatan
1. Rumusan diagnosa benar
2. Diagnosa keperawatan sesuai kondisi klien
3. Perencanaan
1. Menganalisa data
2. Mempriotasikan masalah
3. Merumuskan masalah keperawatan
4. Menuliskan tupan dan tupen
5. Menuliskan kriteria evaluasi yang bisa diukur
6. Menguraikan tindakan untuk penyelesaian masalah
keperawatan pasien bersifat operasional
7. Menguraikan rasional tindakan
8. Pendokumentasian rencana asuhan keperawatan
4. Implementasi
1. Menggunakan komunikasi terapeutik
2. Melibatkan klien, keluarga, petugas dalam
intervensi
3. Menggunakan alat secara efisien/sesuai kebutuhan
4. Memperhatikan kualitas alat (steril/bersih)
5. Langkah – langkah tindakan sesuai dengan prinsip,
efektif & efisiensi
6. Melakukan kolaborasi dengan profesi lain
7. Pendokumentasian tindakan keperawatan
5. Evaluasi
1. Menuliskan evaluasi formatif (SOAP)
2. Menuliskan evaluasi sumatif
3. Mencatat di indeks/pendokumentasian
 Jumlah nilai yang didapat
Nilai = x
100 100

, , ,
(Penguji/Pembimbing

( )
 PENILAIAN PERILAKU PROFESIONAL MAHASISWA

Nama Mahasiswa :

Nim :

Institusi :

Nilai
KOMPONEN PENILAIAN
4 3 2 1

1. Berpenampilan rapi (pakaian, rambut tidak melabihi tengkuk

bagi putra, kuku pendek, make up tidak menyolok, tidak
memakai perhiasan kecuali jam tangan)
2. Menjaga nama baik almamater maupun lahan
3. Mengenakan sepatu tertutup
4. Menaati semua tata tertib baik umum maupun setiap stase serta
tata tertib yang berlaku dimasing-masing lahan tempat kegiatan
dilaksanakan
5. Minta ijin pada pembimbing / perawat lain saat
meninggalkan tempat
6. Kembali ke bangsal sesuai waktu yang diijinkan
7. Ketepatan mengumpulkan laporan
8. Berperilaku ramah, sopan dan saling menghormati pada
tenaga kesehatan, klien dan keluarga klien
9. Bertanggung jawab
10. Dapat bekerja sama dengan tim kesehatan yang lain

𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑛𝑖𝑙𝑎𝑖
JUMLAH = 40 𝑥 100

, , ,

(Penguji/Pembimbing)

(...................................................)