RESUME ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Tn. M dengan Diagnosa Gastritis DI RUANG

IGD RSUD dr.M.Yunus Bengkulu

1. Identitas Pasien
Nama : Tn. S
No.RM 62 37 04
Umur : 32 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl. Padat Karya No.27 Kota Bengkulu
Tanggal Masuk : 22 September 2017
Tanggal pengkajian : 22 September 2017
Diagnosa Medis : Kolik Abdomen e.c
Gastritis

2. Pengkajian Primer
Pengkajian Primer
Airway : Stridor (-), Snoring (-), Gargling (-), Batuk (-). Jalan nafas tidak
ada sumbatan.
Breathing : Frekuensi 20 x/menit. Menggunakan pernapasan dada.
Circulation : Nadi 102 kali Per menit, TD 120/80 mmHg. Suhu 36.2 °C
Disability : GCS 15. Kesadaran Compos mentis

3. Pengkajian
Sekunder Riwayat
Kesehatan
Keluhan Utama : Nyeri Abdomen

Riwayat Penyakit sekarang :

Pasien mengatakan merasa nyeri pada abdomen sebelah kiri sejak 2 hari yang lalu. .
Mual muntah (+), muntah lebih dari 3 kali sehari. Makanan hanya bisa masuk
sedikit ± 1 piring per hari. Minum ± 1 liter per hari.
Saat Pengkajian pasien tampak meringis kesakitan. Skala Nyeri 4 – 5 (Sedang
P : Nyeri terjadi tanpa sebab yang jelas
Q : Nyeri terasa seperti tertusuk-tusuk
R : Nyeri terasa di abdomen kiri

1
bawah S : Skala nyeri 4 – 5
(Sedang)

2
 T : Nyeri dirasakan sewaktu-waktu dengan durasi yang tidak menentu (5 – 10
menit
Pemeriksaan Fisik :

K/u : Lemah
Kepala : Mesochepal, tidak ada massa, kontur keras, tidak ada peradangan
Mata : Pupil isokor, Konjungtiva ananemis, sclera anikterik. Telinga, Simetris,
tidak ada lesi/ luka, lubang telinga bersih. Palpasi daun telinga tidak
ada massa, tidak ada nyeri tekan.
Hidung : Simetris, tidak ada luka, tidak ada pembengkakan,
tidak ada nyeri tekan, tidak ada tanda-tanda infeksi.
Mulut : Simetris, tidak ada siasonis, membran mukosa
lembab Leher : Simetris, tidak ada benjolan.
Dada : Suara nafas vesikuler, Ronche (-), Wheezing
(-) Abdomen :
Inspeksi : Abdomen terlihat normal.
Palpasi : Nyeri tekan abdomen (+) pada sebelah kiri abdomen
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Bising usus (+) 10 Kali permenit.
Ekstremitas :
Rentang gerak penuh dengan melawan gaya gravitasi, tidak ada benjolan, tidak ada
massa, warna kulit normal..Turgor kulit normal
Kekuatan Otot 5 5
5 5

4. Pemeriksaan Penunjang :
-

5. Data
Pengobatan
Ranitidin Inj
Ketorolac Inj
Ranitidin Syr

3
Analisa Data

No Data Etiologi Diagnosa Keperawatan

1 DS : Menurunnya barrier Nyeri b.d Mukosa lambung
- Pasien mengatakan Pasien lambung terhadap asam dan teriritasi
mengatakan merasa nyeri pada pepsin
abdomen sebelah kiri sejak 2
hari yang lalu. Menghancurkan lapisan
- Pasien mengatakan pada saat mukosa lambung
BAK terasa Nyeri. Mual
muntah (+ ). Menyebabkan difusi kembali
asam lambung dan pepsin
DO :
- Saat Pengkajian pasien inflamasi
tampak meringis kesakitan.
Skala Nyeri 4 – 5 (Sedang)
- Pada saat dipalpasi Nyeri Nyeri epigastrium
tekan pada abomen kiri.
P : Nyeri terjadi tanpa
sebab yang jelas Nyeri
Q :Nyeri terasa seperti
tertusuk-tusuk
R : Nyeri terasa di abdomen
kiri bawah
S :Skala nyeri 4 – 5
(Sedang)
T :Nyeri dirasakan
sewaktu-waktu dengan durasi
yang tidak menentu (5 – 10
menit.
TTV
TD : 120/80 mmHg
N : 102 x/menit
P : 20 x/menit
S : 6.2 °C

2 DS : Menurunnya barrier Resiko ketidakseimbangan

- Pasien mengatakan Mual lambung terhadap asam dan cairan kurang dari
muntah (+), muntah lebih pepsin kebutuhan tubuh b.d Mual
dari 3 kali sehari. muntah
- Pasien mengatakan Menghancurkan lapisan
Makanan hanya bisa masuk mukosa lambung
sedikit ± 1 piring per hari.
Minum ± 1 liter per hari. Erosi Mukosa lambung

DO : Menurunnya tonus dan

K/u Lemah peristaltik usus
TTV
TD : 120/80 mmHg Refluk isi duodenum ke
N : 102 x/menit lambung
P : 20 x/menit
S : 6.2 °C Dorongan Ekspulsi isi
lambung ke mulut

Mual, Muntah

4
Implementasi
No. Diagnosa Implementasi Evaluasi
1 Nyeri b.d Pukul 14.15 WIB Pukul 16.00 WIB
Mukosa 1. Memonitor TTV S:
lambung TD : 120/80 mmHg Pasien mengatakan nyeri nya sudah
teriritasi N : 102 x/menit berkurang.
P : 20
x/menit S : O:
36,2 °C Pasien tampak lebih
2. Melakukan pengkajian nyeris ecara tenang. TD : 120/80
komprehensif termasuk lokasi, mmHg
karakteristik, durasi, frekuensi nyeri. N : 90 x/menit
3. Mengkaji tipe dan sumber nyeri untuk P : 20 x/menit
menentukan intervensi S : 36 °C
4. Observasi reaksi non verbal dari
ketidaknyamanan (Pasien meringis pada A:
saat merasa nyeri. Masalah teratasi
5. Mengatur posisi pasien supaya lebih
nyaman (kepala lebih tinggi) P:
6. Menggunakan teknik komunikasi Intervensi dihentikan
terapeutik untuk mengetahui pengalaman Pasien dibolehkan pulang.
nyeri pasien
7. Mengontrol lingkungan yang dapat
mempengaruhi nyeri seperti suhu
ruangan, pencahayaan, dan kebisingan.
2 Resiko Pukul 14.15 WIB Pukul 16.00 WIB
ketidakseimbang 1. Mengkaji Frekuensi muntah S:
an cairan kurang 2. Mngkaji penyebab muntah Pasien mengatakan tidak merasakan
dari kebutuhan 3. Memantau status nutrisi pasien pasien mual lagi. Dan belum muntah sudah
tubuh b.d Mual 4. Mngatur posisi nyaman kepada pasien ± dari 1 jam yang lalu.
muntah (Semi fowler)
5. Menganjurkan kepada keluarga pasien O:
untuk memberikan makanan sedikit Pasien tampak lebih
tapi sering dan dalam keadaan hangat. tenang. TD : 120/80
(Makanan encer) mmHg
6. Mengajarkan kepada pasien teknik N : 90 x/menit
napas dalam untuk menekan refleks P : 20 x/menit
muntah. S : 36 °C

A:
Masalah teratasi

P:
Intervensi dihentikan
Pasien dibolehkan pulang

5
6