FORMAT ANALISA SINTESA

ABDOMINAL PAIN
Dosen pembimbing: Bapak Ns. Kharisma Pratama, MSN

Disusun oleh:
ADE RISTY AULIA
SRP20317023

SEKOLAH TINGGI ILMU KEPERAWATAN

MUHAMMADIYAH PONTIANAK
TAHUN AJARAN
2021
 FORMAT ANALISA SINTESA

Nama Klien : An. H Tanggal : 13 April 2021

Umur : 8 Tahun No. Rekam Medik :

Jenis Kelamin : Laki-laki

Diagnosa Medis : Abdominal pain + Hematoperitoneum + peritonitis

I. Alasan ke UGD :
Ibu klien mengatakan klien nyeri dibagian perut dan ada memar akibat terjatuh dari
motor mengenai stang motor , klien tidak mampu untuk berjalan, klien ada muntah
sebanyak 5x sehari, klien tidak nafsu makan
II. Data Fokus
1. Keluhan Utama
DS :
- Ibu klien mengatakan klien nyeri dibagian perut dan ada memar dibagian perut
P : saat begerak dan disentuh
Q : seperti ditusuk-tusuk
R : dibagian perut
S : skala nyeri 6
T : sewaktu-waktu
- Ibu klien mengatakan perut klien terbentur di stang motor

DO :
- Klien tampak meringgis kesakitan
- Klien terbaring di tempat tidur
- Klien tampak lemah
- N : 88 x/menit
- Suhu : 37,5
- Hasil USG hematoperitoneum
III. Pengkajian Primer

1. Pengkajian :

A. ( Airway ) :
- Jalan nafas tidak ada hambatan
- Tidak adanya secret
- Tidak ada nafas tambahan
- Tidak ada tanda-tanda fraktur servikal

B. (Breathing):
- Infeksi : Dada sismetris, pergerakan normal, frekuensi nafas 21 x/menit, irama
nafas teratur, tidak ada vena juguralis, tidak ada trakea bergeser, tidak terdapat
pembengkakan kelenjar tiroid.
- Auskultasi : bunyi nafas yaitu vesikuler
- Perkusi : terdengar sonor pada lapang paru dan dullness pada jantung
- Palpasi : tidak adanya tanda-tanda fraktur, tidak adanya krepitasi, flail chest
- Klien tidak munggunakan alat bantu (O2)
- SPO2 : 100%
C. (Circulation) :
- Tidak ada luka terbuka dibagian kaki kiri
- Tidak ada perdarahan internal pada pelvis dan femur
- Akral hanggat
- Nadi : 88 x/menit
- Suhu : 37.5
- RR : 21 x/menit
- SPO2 : 100%
2. Diagnosa Keperawatan Utama :

Nyeri Akut berhubungan dengan agen cendera fisik

DS :
- Ibu klien mengatakan klien nyeri dibagian perut dan ada memar dibagian perut
 P : saat begerak dan disentuh
Q : seperti ditusuk-tusuk
R : dibagian perut
S : skala nyeri 6
T : sewaktu-waktu
- Ibu klien mengatakan perut klien terbentur di stang motor
DO :
- Klien terbaring di tempat tidur
- Klien tampak lemah
- N : 88 x/menit
- Suhu : 37,5
- Hasil USG hematoperitoneum
- Klien tampak meringgis kesakitan
3. Tindakan Keperawatan yang dilakukam :
Manajemen Nyeri
Observasi
 Melokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
 Meidentifikasi skala nyeri
 Meidentifikasi respon nyeri non verbal
 Meidentifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
 Meidentifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
 Meidentifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri
 Meidentifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
 Memonitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah diberikan
 Memonitor efek samping penggunaan analgetik
Terapeutik
 Memberikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (mis. Teknik
relaksasi nafas dalam)
 Mencontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis. Suhu ruangan,
pencahayaan, kebisingan)
 Menfasilitasi istirahat dan tidur
  Mepertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi meredakan
nyeri
Edukasi
 Mejelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
 Mejelaskan strategi meredakan nyeri
 Meanjurkan memonitor nyri secara mandiri
 Meanjurkan menggunakan analgetik secara tepat
 Meajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu.
4. Evaluasi Tindakan Keperawatan yang dilakukan :

Nyeri akut berhubungan dengan agen cendera fisik

S : klien mengatakan sedikit berkurang nyeri dibagian perutnya setelah pemberian

analgetic.

P : saat begerak dan disentuh

Q : seperti ditusuk-tusuk
R : dibagian perut
S : skala nyeri 6
T : sewaktu-waktu
O:
- klien tampak tenang
- klien terbaring ditempat tidur
- Nadi : 88 x/menit
- RR : 22x/menit
- Suhu : 37.5
- SPO2 : 100%
- BB : 17,2 kg
A : masalah belum teratasi nyeri akut berhubungan dengan agen cendera fisik

P : intervensi dilanjutkan (klien dirawat inap)

IV. Pengkajian Sekunder

1. Riwayat Penyakit :

A : Tidak memiliki alergi obat, makanan dan lain-lain

M : Tidak sedang menjalani pengobatan atau minuman obat-obatan

P : Pasien tidak memliki Riwayat penyakit

L : Pasien belum makan seharian, terakhir akan bubur hanya 3 sendok makan

E : Pasien sebelum sakit makan nya lancer

2. Pengkajian Fisik Hea to Toe : pada pengkajian dibagian abdomen terdapat memar

3. Pemeriksaan Penunjang :

- Pemeriksaan labotorium

 HBC : 4.02
 HGB : 11.1 g/dl
 PIT : 340 g/dl
 HET : H 18.1 g/l

- USG upper dan kower abdomen

 Hematoperiteneum
 Vaskularisasi ren sinistra minimal. Tak tampak jelas adanya laserasi maupun
contusion pada ren sinistra
 Tak tampak kelainan pada hepar, vesica felca, lien, pancreas, ren dextra, vesica
urinaria. Tak tampak contusion pada organ-organ tersebut

- Foto Thorax

 Pulmo tak tampak kelainan, tak tampak pneumothorax maupun contusion

pulmonum
 Cor dalam batas normal
  Tak tampak fraktur pada Sistema tulang yang tervisualisasi

4. Diagnosa keperawatan :

Resiko perdarahan berhubungan dengan trauma/perdarahan

DS :
- Ibu klien mengatakan perut klien terbentur stang motor
DO :
- Perut terasa keras/distensi saat diraba
- Ada jejas di bagian abdomen
- Dari hasil USG Hematoperinium
- Hasil Lab : HGB 11.1 g/dl
5. Tindakan Keperawatan yang dilakukan
Observasi
 Memonitor tanda dan gejala perdarahan
 Memonitor nilai hematokrit/homoglobin sebelum dan setelah kehilangan darah
 Memonitor tanda-tanda vital ortostatik
 Memonitor koagulasi (mis. Prothombin time (TM), partial thromboplastin time
(PTT), fibrinogen, degradsi fibrin dan atau platelet)
 Terapeutik
 Mepertahankan bed rest selama perdarahan
 Membatasi tindakan invasif, jika perlu
 Mengunakan kasur pencegah dikubitus
 Menghindari pengukuran suhu rektal
 Edukasi
 Mejelaskan tanda dan gejala perdarahan
 Menganjurkan mengunakan kaus kaki saat ambulasi
 Menganjurkan meningkatkan asupan cairan untuk menghindari konstipasi
 Menganjurkan menghindari aspirin atau antikoagulan
 Menganjurkan meningkatkan asupan makan dan vitamin K
 Menganjarkan segera melapor jika terjadi perdarahan
 Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian obat dan mengontrol perdarhan, jika perlu
 Kolaborasi pemberian prodok darah, jika perlu
 Kolaborasi pemberian pelunak tinja, jika perlu

6. Evaluasi :

Resiko pendarahan berhubungan dengan trauma/pendarahan

S : klien mengatakan tidak ada BAB hitam

O:

- klien tampak tenang

- klien terbaring di tempat tidur

- Nadi : 88 x/menit

- RR : 22x/menit

- Suhu : 37.5

- SPO2 : 100%

- BB : 17,2 kg

A : masalah belum teratasi/ resiko perdaharan tidak teratasi

P : intervensi dilanjutkan (klien dirawat inap)

 Pontianak, 2021

Mahasiswa

(----------------------- )

Mengetahui

CI Ruangan Pembimbing Akademik

(---------------) (-------------------)