RESUME ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Ny. H Dengan Diagnosa Hipertensi DI RUANG IGD

RSUD dr.M.Yunus Bengkulu

1. Identitas Pasien
Nama : Ny. H
No.RM 64 34 56
Umur : 46 Th
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Jl. Cimanuk RT.25 Padang Harapan Bengkulu
Tanggal Masuk : 19 September 2017
Tanggal pengkajian : 19 September 2017
Diagnosa Medis : Hipertensi

2. Pengkajian Primer
Pengkajian Primer
Airway : Stridor (-), Snoring (-), Gargling (-), Batuk (-). Jalan nafas tidak
ada sumbatan.
Breathing : Frekuensi 30 x/menit. Menggunakan pernapasan dada, PaO2 97 %
Circulation : Nadi 120 kali Per menit. Suhu 36.5 °C TD : 150/100 mmhg
Disability : GCS 15. Kesadaran Compos mentis

3. Pengkajian
Sekunder Riwayat
Kesehatan
Keluhan Utama : Nyeri
Kepala Riwayat Penyakit
sekarang :
Pasien mengatakan nyeri kepala berdenyut sejak 3 hari yang lalu.. Sesak napas. Pasien
tidak nafsu makan sejak 3 hari yang lalu.
P : Nyeri terjadi tanpa sebab yang jelas
Q : Nyeri terasa seperti berdenyut-denyut untuk membuka mata saja tidak
bisa R : Nyeri terasa di dekat ubun - ubun
S : Skala nyeri 6 – 7 (Sedang)
T : Nyeri dirasakan terus menerus dan dengan durasi waktu 15-30 menit

1
 Pemeriksaan Fisik :

K/u : Lemah
Kepala : Mesochepal, tidak ada massa, kontur keras, tidak ada peradangan
Mata : Pupil isokor, Konjungtiva ananemis, sclera anikterik. Telinga, Simetris,
tidak ada lesi/ luka, lubang telinga bersih. Palpasi daun telinga tidak
ada massa, tidak ada nyeri tekan.
Hidung : Simetris, tidak ada luka, tidak ada pembengkakan,
tidak ada nyeri tekan, tidak ada tanda-tanda infeksi.
Mulut : Simetris, tidak ada siasonis, membran mukosa lembab, bibir pecah-
pecah
Leher : Simetris, tidak ada benjolan.
Dada : Suara nafas vesikuler, Ronche (-), Wheezing (-)
Abdomen :
Inspeksi : Abdomen terlihat normal.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Bising usus (+) 10 Kali permenit.
Ekstremitas :
Rentang gerak penuh dengan melawan gaya gravitasi, tidak ada benjolan, tidak ada
massa, warna kulit pucat. Turgor kulit normal.
Kekuatan Otot 5 5
5 5

4. Pemeriksaan Penunjang :
-

5. Data Pengobatan
IUFD RL 30 gtt
permenit Captopril Tab
Amilodipin tab
ISDN tab
Ranitidin Inj
Analisa Data

No Data Etiologi Diagnosa Keperawatan

1 DS : Hipertensi Ketidakefektifan perfusi
- Pasien mengatakan nyeri jaringan b.d Suplai oksigen
kepala berdenyut sejak 3 berkurang
hari yang lalu. Kerusakan vaskuler pembuluh
darah
- Pasien mengatakan sesak
napas
Penyumbatan pembuluh darah
- DO :
K/u lemah Vasokontriksi
TTV
TD : 150/100 mmHg Gangguan sirkulasi
N : 120 x/menit
P : 30 x/menit Suplai oksigen berkurang
S : 36.5 °C

Ketidakefektifan perfusi
jaringan

2 - Pasien mengatakan sesak Hipertensi Nyeri kepala b.d Peningkatan

napas tekanan vaskuler pembuluh
darah
- DO : Kerusakan vaskuler pembuluh
K/u lemah darah
Kulit tampak pucat
TTV
Penyumbatan pembuluh darah
TD : 150/100 mmHg
N : 120 x/menit
Vasokontriksi
P : 30 x/menit
S : 36.5 °C
Gangguan sirkulasi

Peningkatan tekanan vaskuler

pembuluh darah

Nyeri kepala
Implementasi
No. Diagnosa Implementasi Evaluasi
1 Ketidakefektifan Pukul 14.15 WIB Pukul 16.00 WIB
perfusi jaringan - Memonitor TTV S:
b.d Suplai TD : 150/100 mmHg Pasien mengatakan sesaknya sudah
oksigen N : 120 x/menit berkurang.
berkurang P : 30 x/menit
S : 36.5 °C O:
- Memonitor adanya diplopia, pandangan Pasien tampak lebih
kabur, nyeri kepala tenang. TD : 140/90
- Memberikan posisi nyaman kepada pasien mmHg
(Semi fowler) N : 100 x/menit
- Memonitor level kebingungan dan orientasi P : 24 x/menit
- Meonitor tekanan intrkranial dan respon S : 36.5 °C
nerologis
- Mencatat perubahan pasien dalam A:
merespon stimulus Masalah teratasi sebagian
- Memonitor status cairan
P : Intervensi Dilanjutkan
- Monitor TTV
- Monitor adanya diplopia,
pandangan kabur, nyeri kepala
- Berikan posisi nyaman kepada
pasien (Semi fowler)
- Monitor level kebingungan dan
orientasi
- Monitor tekanan intrkranial dan
respon nerologis
- Catat perubahan pasien dalam
merespon stimulus
- Monitor status cairan
2 Nyeri kepala b.d Pukul 14.15 WIB Pukul 16.00 WIB
Peningkatan 1. Memonitor TTV S:
tekanan vaskuler TD : 150/100 Pasien mengatakan tidak nyerinya
pembuluh darah mmHg N : 120 sudah berkurang.
x/menit
P : 30 x/menit O:
S : 36.5 °C Pasien tampak lebih tenang.
2. Melakukan pengkajian nyeri secara Terkadang pasien masih merasa
komprehensif termasuk lokasi, meringis kesakitan.
karakteristik, durasi, frekuensi nyeri. TD : 140/90 mmHg
3. Mengkaji tipe dan sumber nyeri untuk N : 100 x/menit
menentukan intervensi P : 24 x/menit
4. Observasi reaksi non verbal dari S : 36.5 °C
ketidaknyamanan (Pasien meringis pada
saat merasa nyeri. A:
5. Mengatur posisi pasien supaya lebih Masalah teratasi
nyaman (kepala lebih tinggi)
6. Menggunakan teknik komunikasi P:
terapeutik untuk mengetahui pengalaman Intervensi dilanjutkan
nyeri pasien 1. Monitor TTV
7. Mengontrol lingkungan yang dapat 2. Lakukan pengkajian nyeri
mempengaruhi nyeri seperti suhu secara komprehensif termasuk
ruangan, pencahayaan, dan kebisingan. lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi nyeri.
3. Kaji tipe dan sumber nyeri
untuk menentukan intervensi
4. Observasi reaksi non verbal
dari ketidaknyamanan (Pasien
meringis pada saat merasa
nyeri.
5. Atur posisi pasien supaya lebih
nyaman (kepala lebih tinggi)
6. Gunakan teknik komunikasi
terapeutik untuk mengetahui
pengalaman nyeri pasien
7. Kontrol lingkungan yang dapat