RESUME KEPERAWATAN PADA Ny. M.

DENGAN DYSPEPSIA

DI POLIKLINIK RS BHAYANGKARA MANADO

DISUSUN OLEH :

PATRICHIA MEISILYA TULEE

711430120024

SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN + PROFESI NERS

POLTEKKES KEMENKES MANADO

2021
 RESUME KEPERAWATAN

Jam / Tanggal Pengkajian : 26 Oktober 2021

Diagnosa Medis : Dyspepsia

No. RM : 04 46 XX

A. Pengkajian
1. Identitas Pasien
a. Nama : Ny. M. K
b. Jenis kelamin : Perempuan
c. Agama : Kristen
d. Alamat : Winangun 1, Lingk. VI
e. Umur : 65 tahun
f. Pendidikan : SLTA/Sederajat
g. Pekerjaan : IRT

2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan utama
Pusing, nyeri ulu hati, mual muntah
b. Riwayat penyakit sekarang
Pasien datang ke poliklinik penyakit dalam untuk kontrol kesehatan setelah keluar dari rumah
sakit pada 24 Oktober 2021. Pada saat dikaji, klien mengatakan pusing, nyeri pada ulu hati, mual
serta muntah 4x, dengan skala nyeri 6 yang sifatnya hilang timbul dengan durasi 3-5 menit.
Tanda-tanda vital yaitu TD : 117/67 mmHg, N : 60x/menit, R : 20x/menit, Sb : 36˚C.

3. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum : Sedang
Kesadaran : Compos mentis
GCS : E4 M6 V5 (15)
b. TTV
TD : 117/67 mmHg
R : 20x/menit
N : 60x/menit
Sb : 36˚C

4. Riwayat Pengkajian Nyeri

P : Nyeri ulu hati
Q : Nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : Nyeri abdomen bagian tengah atas
S:6
T : Nyeri dirasakan sekitar 3-5 menit
5. Analisa Data

Data Fokus Etiologi Masalah

DS : Erosi mukosa lambung Gangguan nutrisi
Klien mengatakan tidak nafsu makan dan kurang dari kebutuhan
merasa mual, muntah tubuh
DO : Menurunnya tonis dan
 Klien tampak lemas dan pucat peristaltic lambung
 Klien muntah 4x
 Mukosa bibir klien tampak kering
 KU sedang Refluksi isi duodenum
 TTV : ke lambung
TD : 117/67 mmHg
R : 20x/menit
N : 60x/menit Perubahan nutrisi
Sb : 36˚C kurang dari kebutuhan

6. Diagnosa Keperawatan
1. (D.0019) Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake yang yang tidak
adekuat ditandai dengan :
DS :
Klien mengatakan tidak nafsu makan dan merasa mual, muntah
DO :
 Klien tampak lemas dan pucat
 Klien muntah 4x
 Mukosa bibir klien tampak kering
7. Intervensi Keperawatan

Diagnosa SLKI SIKI

Keperawatan
(D.0019) Gangguan Setelah dilakukan tindakan (I. 03119) Manajemen Nutrisi
nutrisi kurang dari keperawatan diharapkan status
kebutuhan tubuh nutrisi membaik dengan kriteria 1. Observasi
b/d intake yang yang hasil :  Identifikasi
tidak adekuat (L. 03030) status nutrisi
Status nutrisi membaik  Identifikasi
- Nafsu makan kembali alergi dan intoleransi
normal makanan
- Mual muntah tidak lagi  Identifikasi
dirasakan makanan yang disukai
 Identifikasi
kebutuhan kalori dan
jenis nutrient
 Monitor asupan
makanan
 Monitor berat
badan
2. Terapeutik
 Fasilitasi
menentukan pedoman
 diet (mis. Piramida
makanan)
 Berikan
suplemen makanan,
jika perlu
3. Edukasi
 Ajarkan diet
yang diprogramkan
4. Kolaborasi
 Kolaborasi
pemberian medikasi
sebelum makan (mis.
Pereda nyeri,
antiemetik), jika perlu
 Kolaborasi
dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah
kalori dan jenis
nutrient yang
dibutuhkan, jika perlu

8. Implementasi dan Evaluasi

Diagnosa Keperawatan Hari/Tanggal Jam Implementasi Evaluasi

(D.0019) Gangguan nutrisi 26 Oktober 14.15 1. TTV S:
kurang dari kebutuhan 2021 Hasil : Klien mengatakan tidak
tubuh b/d intake yang TD : 117/67 mmHg mual muntah lagi
yang tidak adekuat R : 20x/menit
N : 60x/menit O:
Sb : 36˚C Klien sudah tidak
terlihat lemas dan pucat
2. 2. Memberikan obat
14.30 mual muntah A:
3. Hasil : Tujuan tercapai dan
4. Diberikan : masalah teratasi
5. – Domperidone 10 mg
tablet P:
6. – Ondansentron 4 mg Intervensi dihentikan
tablet
7.
8. 3. Mengkaji status
15.00 nutrisi klien
9. Hasil :
Didapati klien
mengalami
kekurangan nutrisi

4. 4. Memberikan penkes
15.30 tentang pentingnya
nutrisi
Hasil :
 Klien dan keluarga
bisa mengerti tentang
pentingnya nutrisi
bagi tubuh
5.
9. Pembahasan

Dyspepsia merupakan kumpulan keluhan / gejala klinis yang terdiri dari rasa tidak enak / sakit di perut
bagian atas yang menetap atau mengalami kekambuhan. Keluhan dapat berupa nyeri ulu hati, kembung, mual,
muntah, sendawa, rasa cepat kenyang, rasa penuh / begah dan rasa panas / terbakar di dada / epigastrum

Dari anamnesis didapatkan pasien dengan keluhan nyeri ulu hati, mual, muntah dan nafsu makan
menurun karena tiap makan terasa mual. Pada pemeriksaan fisik ditemukan nyeri tekan pada region abdomen
terutama pada region epigastrum.