LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

I
DENGAN DISPEPSIA DI RUANG UGD
RS SYARIF HIDAYATULLAH

Disusun Untuk Memenuhi Tugas

Praktek Profesi Ners
Stase Keperawatan Gawat Darurat

OLEH:

ALFIN FADILLAH

NIM. 211030230164

PROGRAM PROFESI NERS KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN WIDYA DHARMA

HUSADA TANGERANG SELATAN

2021
 LAPORAN RESUME ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
DI RUANGAN IGD

A. Pengkajian Data Umum

Tanggal Pengkajian : 29 September 2021
Oleh : Alfin Fadillah
Sumber Data : Medical record/Rekam medis
Metode Pengumpulan Data : pengkajian dengan pasien dan rekam medis
Identitas Pasien
Nama : Tn. I
Umur : 35 Tahun
Status Perkawinan :-
Agama : Islam
Pendidikan : Akademik
No. RM : 015728
Dx. Medis : Dispepsia
Penanggung jawab
Nama : Tn. I
Alamat :
Pekerjaan : Pegawai Swasta
Hubungan dengan pasien :-

B. Pengkajian Data Dasar

1. Primary Assesment (ABCDE)
Airway :
Jalan nafas bersih terdapat sumbatan, ada sekret, ada batuk.

Breathing :
Pergerakan dinding dada kanan dan kiri simetris, RR : 20 x/menit, tidak
terdapat retraksi dinding dada.

Circulation:
Nadi 101 x/menit, tekanan darah 160/100 mmHg, suhu 37,5 °C, SPO2 99%.
Edema tidak ada, tidak ada.

Disability :
Compos mentis, GCS E4V5M6

Exposure :
Pasien diberikan posisi semi fowler
2. Fokus Assesment
Keadaan Umum :
Pasien datang ke IGD dengan keadaan umum baik.

Tingkat Kesadaran :
Compos mentis

3. Sekunder Assesment
Riwayat Penyakit Dahulu :
Pasien mengatakan memiliki riwayat hipertesi.

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien mengatakan nyeri di bagian abdoment sebelah kanan dan terkadang
rasa nyeri berpindah-pindah, Mual (+), Bab 2x, Batik berdahak (+),
Tenggorokan terasa panas ketika menghembuskan nafas.

Riwayat Penyakit Keluarga :

Allergies : Tidak ada
Medication : Tidak ada
Pertinent Past History : Tidak ada
Makan terakhir : Tidak ada
Event Lead to Injury : -

4. Pemeriksaan Fisik
TD:160/100 mmHg N:101 x/Mnt RR:20 x/Mnt S: 37,5 0 C SPO2: 99%
- Kepala
Bersih, tidak ada edema, Tidak ada nyeri tekan.

- Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar.

- Thoraks
Inspeksi : Bentuk dada simetris
Palpasi : Normal
Perkusi : Normal
Auskultasi : Tidak ada wheezing, tidak ada ronkhi

- Abdomen
Inspeksi : Flat, pigmentasi rata, tidak tampak benjolan, tidak
ada jejas
Auskultasi : Peristaltik Terdengar
Palpasi : Ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran hepar dan
lien, supel, tidak ada distensi abdomen
Perkusi : Suara Timpani
 - Genital :
Bersih, tidak ada edema

- Ekstremitas:
Warna kulit sawo matang, tidak ada luka, tidak nyeri
E: 5 5
5 5

5. Terapi yang didapat

a. Sucralfate
b. Pantoprazole
c. Melidox
d. Xepazym
e. Amlodipine 10 mg

6. Data Penunjang
-
 ANALISA DATA
No Tgl/jam Data Penunjang Masalah Etiologi
29/09/21 DS: Nyeri akut Agen pencedera
- Klien mengatakan nyeri (D.0077) fisiologis
dibagian abdoment sebelah (inflamasi,
kanan dan terkadang rasa nyeri iskemia,
berpindah-pindah neoplasma)
- Klien mengatakan sudah BAB (D.0077)
2x dalam sehari

DO:
- Klien tampak meringis
kesakitan jika ditekan pada
area abdoment sebelah kanan
- P : Nyeri timbul jika
melakukan aktivitas
Q : Nyeri sangat terasa tetapi
namun dapat di toleransi
R : Nyeri diarea abdoment
S : Skala nyeri 3
T : Hilang timbul dan
meningkat jika melakukan
aktivitas
- TTV
TD : 160/100 mmHg
N : 101 x/menit
Rr : 20 x/menit
S : 37,5°C
SPO2 : 99%

29/9/21 DS: Nausea Iritasi lambung

- Klien mengatakan jika (D.0076) (D.0076)
menghembuskan nafas terasa
panas di area tenggorokan
- Klien mengatakan merasakan
mual
- Klien mengatakan mengalami
batuk yang berdahak
 DO:
- Klien tampak batuk
- Klien tampak mual
- TTV
TD : 160/100 mmHg
N : 101 x/menit
Rr : 20 x/menit
S : 37,5°C
SPO2 : 99%

Prioritas Masalah
1. Nyeri akut b/d Agen pencedera fisiologis (inflamasi, iskemia, neoplasma)
(D.0077)
2. Nausea b/d Iritasi lambung (D.0076)
 RENCANA KEPERAWATAN

No Diagnosa Tujuan dan Intervensi

Keperawatan Kriteria Hasil (SIKI)
(SDKI) (SLKI)
1 Nyeri akut b/d Agen Setelah dilakukan Manajemen Nyeri (I.08238)
Observasi
pencedera fisiologis tindakan
keperawatan 1x24 - Identifikasi lokasi, karakteristik,
(inflamasi, iskemia, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
jam diharapkan
nyeri
neoplasma) Tingkat Nyeri - Identifikasi skala nyeri
(D.0077) menurun dengan - Identifikasi respon nyeri non verbal
kriteria hasil : - Indikasi faktor yang memperberat
1. Keluhan nyeri dan memperingan nyeri
menurun (5) - Identifikasi pengetahuan dan
2. Frekuensi nadi keyakinan tentang nyeri
- Identifikasi pengaruh budaya
membaik (5)
terhadap respon nyeri
3. Tekanan darah - Identifikasi pengaruh nyeri pada
membaik (5) kualitas hidup
(L.08066) - Monitor keberhasilan terapi
komplementer yang sudah diberikan
- Monitor efek samping penggunaan
analgetic

Terapeutik
- Berikan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri (mis.
TENS, hypnosis, akupresur, terapi
musik, biofeedback, terapi pijat,
aromaterapi, teknik imajinasi
terbimbing, kompres hangat atau
dingin, terapi bermain)
- Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri (mis. Suhu
ruangan, pencahayaan, kebisingan)
- Fasilitasi istirahat dan tidur
- Pertimbangkan jenis dan sumber
nyeri dalam pemilihan strategi
meredakan nyeri

Edukasi
- Jelaskan penyebab, periode dan
penyebab nyeri
 - Jelaskan strategi meredakan nyeri
- Anjurkan memonitor nyeri secara
mandiri
- Anjurkan menggunakan analgetik
secara tepat
- Ajarkan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi nyeri

Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian analgetik,
jika perlu

2 Nausea b/d Iritasi Setelah dilakukan Manajemen Mual (I.03117)

lambung (D.0076) tindakan Observasi
keperawatan 1x24 - Identifikasi pengalaman mual
jam diharapkan - Identifikasi isyarat nonverbal
Tingkat Neausea ketidaknyamanan (mis. Bayi, anak-
menurun dengan anak, dan merekan yang tidak
dapat berkomunikasi secara efektif)
kriteria hasil :
- Identifikasi dampak mual terhadap
1. Nafsu makan
kualitas hidup (mis. Nafasu makan,
meningkat (5) aktivitas, kinerja, tanggung jawab
2. Perasaan ingin peran, dan tidur)
muntah - Identifikasi faktor penyebab mual
menurun (5) (mis. Pengobatan dan prosedur)
3. Sensasi panas - Identifikasi antiemetik untuk
menurun (5) mencegah mual (kecuali mual pada
kehamilan)
(L.08065)
- Monitor mual (mis. Frekuensi,
durasi, dan tingkat keparahan)
- Monitor asupan nutrisi dan kalori

Terapeutik
- Kendalikan factor lingkungan
penyebab mual (mis. Bau tak
sedap, suara dan rangsangan visual
yang tidak menyenangkan)
- Kurangi atau hilangkan keaadan
penyebab mual (mis. Kecemasan,
ketakutan, kelelahan)
- Berikan makanan dalam jumlah
kecil dan menarik
- Berikan makanan dingin, cairan
 bening, tidak berbau dan tidak
berwarna, jika perlu

Edukasi
- Anjurkan istirahat dan tidur yang
cukup
- Anjurkan sering membersihkan
mulut, kecuali jika merangsang
mual
- Anjurkan makanan tinggi
karbohidrat dan rendah lemak
- Anjurkan penggunaaan Teknik
nonfarmakologis untuk mengatasi
mual

Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian, antiemetic,
jika perlu

CATATAN PERKEMBANGAN
No Diagnosa Implementasi Evaluasi
Keperawatan
1 Nyeri akut b/d Agen Manajemen Nyeri (I.08238) S:
Observasi - Klien mengatakan nyeri
pencedera fisiologis
- Mengidentifikasi lokasi, dibagian abdoment
(inflamasi, iskemia, karakteristik, durasi,
sedikit berkurang
frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri
neoplasma) (D.0077) - Mengidentifikasi skala O:
nyeri - Klien masih sedikit nyeri
- Mengidentifikasi respon jika ditekan pada area
nyeri non verbal
abdoment
- Mengindikasi faktor yang
memperberat dan - P : Nyeri sudah
memperingan nyeri berkurang jika
- Mengidentifikasi melakukan aktivitas
pengetahuan dan Q : Nyeri masih terasa
keyakinan tentang nyeri namun sudah ringan
- Mengidentifikasi pengaruh
R : Nyeri berkurang di
budaya terhadap respon
nyeri area abdoment
- Mengidentifikasi pengaruh S : Skala nyeri 2
nyeri pada kualitas hidup T : Hilang timbul
- Memonitor keberhasilan
terapi komplementer yang A:
sudah diberikan Masalah teratasi sebagian
- Memonitor efek samping
penggunaan analgetic P:
Terapeutik Intervensi dilanjutkan
- Memberikan teknik
Observasi
nonfarmakologis untuk
- Mengindikasi faktor
mengurangi rasa nyeri
(mis. TENS, hypnosis, yang memperberat dan
akupresur, terapi musik, memperingan nyeri
biofeedback, terapi pijat,
aromaterapi, teknik Terapeutik
imajinasi terbimbing, - Memberikan teknik
kompres hangat atau nonfarmakologis untuk
dingin, terapi bermain) mengurangi rasa nyeri
- Mengkontrol lingkungan (mis. TENS, hypnosis,
yang memperberat rasa akupresur, terapi musik,
nyeri (mis. Suhu ruangan,
biofeedback, terapi pijat,
pencahayaan, kebisingan)
- Memfasilitasi istirahat dan aromaterapi, teknik
tidur imajinasi terbimbing,
- Mempertimbangkan jenis kompres hangat atau
dan sumber nyeri dalam dingin, terapi bermain)
pemilihan strategi
meredakan nyeri Edukasi
Edukasi - Menjelaskan strategi
- Menjelaskan penyebab, meredakan nyeri
periode dan penyebab nyeri - Menganjurkan
- Menjelaskan strategi
memonitor nyeri secara
meredakan nyeri
 - Menganjurkan memonitor mandiri
nyeri secara mandiri - Menganjurkan
- Menganjurkan menggunakan analgetik
menggunakan analgetik secara tepat
secara tepat
- Mengajarkan teknik
- Mengajarkan teknik
nonfarmakologis untuk nonfarmakologis untuk
mengurangi nyeri mengurangi nyeri
Kolaborasi
- Berkolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu

2 Nausea b/d Iritasi Manajemen Mual (I.03117) S:

lambung (D.0076) Observasi - Klien mengatakan masih
- Mengidentifikasi terasa panas pada
pengalaman mual tenggorokan saat
- Mengidentifikasi isyarat menghembuskan nafas
nonverbal - Klien mengatakan rasa
ketidaknyamanan (mis.
Bayi, anak-anak, dan mual sudah berkurang
merekan yang tidak dapat - Klien mengatakan masih
berkomunikasi secara merasakan batuk
efektif) berdahak
- Mengidentifikasi dampak
mual terhadap kualitas
hidup (mis. Nafasu O:
makan, aktivitas, kinerja, - Klien masih tampak
tanggung jawab peran, batuk
dan tidur)
- Mual berkurang
- Mengidentifikasi faktor
penyebab mual (mis.
Pengobatan dan prosedur) - TTV
- Mengidentifikasi TD : 160/100 mmHg
antiemetik untuk N : 101 x/menit
mencegah mual (kecuali Rr : 20 x/menit
mual pada kehamilan) S : 37,5°C
- Memonitor mual (mis.
SPO2 : 99%
Frekuensi, durasi, dan
tingkat keparahan) A:
- Memonitor asupan nutrisi Masalah teratasi sebagian
dan kalori

Terapeutik P:
- Mengendalikan factor Intervensi Dilanjutkan
lingkungan penyebab Observasi
 mual (mis. Bau tak sedap, - Mengidentifikasi faktor
suara dan rangsangan penyebab mual (mis.
visual yang tidak Pengobatan dan
menyenangkan) prosedur)
- Memonitor mual (mis.
- Mengurangi atau
Frekuensi, durasi, dan
hilangkan keaadan tingkat keparahan)
penyebab mual (mis.
Kecemasan, ketakutan, Terapeutik
kelelahan) - Mengurangi atau
- Memberikan makanan hilangkan keaadan
dalam jumlah kecil dan penyebab mual (mis.
menarik Kecemasan, ketakutan,
- Memberikan makanan kelelahan)
dingin, cairan bening,
Edukasi
tidak berbau dan tidak - Menganjurkan istirahat
berwarna, jika perlu
dan tidur yang cukup
- Menganjurkan
Edukasi penggunaaan Teknik
- Menganjurkan istirahat nonfarmakologis untuk
dan tidur yang cukup mengatasi mual
- Menganjurkan sering
membersihkan mulut,
kecuali jika merangsang
mual
- Menganjurkan makanan
tinggi karbohidrat dan
rendah lemak
- Menganjurkan
penggunaaan Teknik
nonfarmakologis untuk
mengatasi mual

Kolaborasi
- Berkolaborasi pemberian,
antiemetic, jika perlu