LAPORAN RESUME ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Ny. E DENGAN CEDERA KEPALA RINGAN

DI RUANG IGD RS AN-NISA TANGERANG

Disusun Untuk Memenuhi Tugas

Praktek Profesi Ners
Stase Keperawatan kegawat daruratan

Oleh:
Indri Fadiya
Nim : 221030230453

PEMBIMBING
Ns. Ratumas Ratih S.Kep., M.Kep

PROGRAM PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN WIDYA DHARMA HUSADA
TANGERANG
2022/2023
 LAPORAN RESUME ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
DI RUANGAN IGD

A. Pengkajian Data Umum

Tanggal Pengkajian : Rabu, 28 Desember 2022 (22.30)
Oleh : Indri Fadiya
Sumber Data : Data primer (Pengkajian) dan data sekunder (RM)
Metode Pengumpulan Data : Anamnesa
Identitas Pasien
Nama : Ny. E
Umur : 33 Tahun
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Pendidikan : S1
No. RM : 1233090
Dx. Medis : Cedera Kepala Ringan
Penanggung jawab
Nama : Tn. A
Alamat : Kp bojong poncol RT 02/13 kunciran indah
pinang
Pekerjaan : Pengusaha
Hubungan dengan pasien : Suami

B. Pengkajian Data Dasar

1. Primary Assesment (ABCDE)
Airway : Strindor (-), Snoring (-), Gargling (-), Batuk (-), jalan nafas tidak
ada sumbatan.
Breathing : Frekuensi 20x/menit, menggunakan pernafasan dada.
Circulation : Nadi 107x/menit, TD 133/93 mmHg, Suhu 36,6°C.
Disability : GCS 15, Kesadaran Compos mentis
Exposure :Terdapat benjolan dikepala bagian belakang, tidak terdapat luka
pada tubuh pasien

2. Fokus Assesment
Keadaan Umum : Baik
Tingkat Kesadaran : CM (Compos Mentis)

3. Sekunder Assesment
Riwayat Penyakit Dahulu : Tidak Ada
Riwayat Penyakit Sekarang : Pada saat pengkajian tanggal 28 Desember
2022 jam 22.30 pasien mengatakan nyeri kepala dibagian belakang setelah
jatuk terpeleset di kamar mandi jam 20.30 ketika sedang ingin BAK, nyeri
seperti ditusuk-tusuk, skala nyeri 7 (0-10), hilang timbul, disertai mual,
 terdapat benjolan dikepala bagian belakang, tidak ada muntah, pingsan
maupun kejang.
Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada
Allergies : Tidak ada riwayat alergi
Medication : Tidak sedang menjalani pengobatan
Pertinent Past History : Tidak ada
Makan terakhir : 19.30
Event Lead to Injury : Tidak ada

4. Pemeriksaan Fisik
TD : 133/93 mmHg N: 107x/menit RR: 20x/menit S: 36,6°C
GDS: E4V5M6=15 SPO2: 98% TB: 145cm BB: 60kg

- Kepala : Bentuk simetris, Kulit kepala bersih, Terdapat nyeri tekan,

terdapat benjolan dikepala bagian belakang
- Leher : Tidak ada benjolan, Tidak ada nyeri tekan
- Thoraks  Inspeksi : Bentuk simetris
Palpasi : Vocal Fremitus kanan dan kiri sama
Perkusi : Sonor
Auskultasi : Vesikuler
- Abdomen Inspeksi : Bentuk datar (Normal)
Auskultasi : Bising usus 8x/menit
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Terdapat suara timpani
- Genital : tidak dikaji
- Ekstremitas : Ekstermitas bagian atas terpasang infus RL
500cc ditangan kiri, tidak ada edema, dan dapat bergerak bebas,
ekstermitas bawah tidak terdapat edema, kaki kanan dan kiri dapat
bergerak bebas kekuatan otot 5

5. Terapi yang didapat : Infus RL 20 tpm, Ondansentron 1x1 ampul, NACL

0,9% 100ml, Dexketoprofen 1 ampul, Omeprazole 2x1 kapsul
6. Data Penunjang : PCR : negatif

ANALISA DATA
No Tgl/jam Data Penunjang Masalah Etiologi
1. 28/12/22 DS : Nyeri Akut Agen Pencedera
- Pasien mengatakan nyeri kepala Fisik (D.0077)
dibagian belakang
P : nyeri kepala
Q : seperti ditusuk-tusuk
R : nyeri dibagian kepala belakang
S : skala nyeri 7 (0-10)
T : hilang timbul
DO :
- Pasien tampak meringis kesakitan
 - Pasien tampak gelisah
- Terdapat benjolan dikepala bagian
belakang
- TD: 133/93 mmHg, Nadi: 107x/menit,
RR: 20x/menit,

Prioritas Masalah
1. Nyeri Akut berhubungan dengan Agen Pencedera Fisik (D.0077)

RENCANA KEPERAWATAN
No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi
Keperawatan Hasil

1. Nyeri Akut Setelah dilakukan Manajemen Nyeri (I.08238) :

berhubungan dengan tindakan asuhan Observasi
Agen Pencedera keperawatan selama 3 x - Identifikasi lokasi, karakteristik,
Fisik (D.0077) 24 jam diharapkan durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
tingkat nyeri menurun nyeri
- Identifikasi skala nyeri
(L. 08066) dengan
- Identifikasi faktor yang
kriteria hasil : memeperberat dan memperingan
- Kemampuan nyeri
menuntaskan Terapeutik
aktivitas meningkat - Fasilitasi istirahat dan tidur
(5) Edukasi
- Keluhan nyeri
- Jelaskan penyebab, periode, dan
menurun (5)
pemicu nyeri
- Meringis menurun
- Jelaskan strategi meredakan nyeri
(5)
- Anjurkan memonitor nyeri secara
- Gelisah menurun (5)
mandiri
- Frekuensi nadi
- Ajarkan teknik nonfarmakologis
membaik (5)
untuk mengurangi rasa nyeri
- Tekanan darah
membaik (5) Kolaborasi
- Pola tidur membaik - Kolaborasi pemberian analgetik
(5)
 CATATAN PERKEMBANGAN
No Diagnosa Implementasi Evaluasi
Keperawatan
1. Nyeri Akut 1. Mengidentifikasi lokasi, Data Subjektif
berhubungan dengan karakteristik, durasi, frekuensi, - Pasien mengatakan
Agen Pencedera Fisik kualitas, intensitas nyeri nyeri berkurang
2. Mengidentifikasi skala nyeri Data Objektif
(D.0077)
3. Memfasilitasi istirahat dan tidur - Pasien tampak lebih
4. Menjelaskan penyebab, periode, tenang
dan pemicu nyeri - N : 80 x/menit
5. Menjelaskan strategi meredakan - Skala nyeri 4 (0-10)
nyeri A : Masalah teratasi
6. Menganjurkan memonitor nyeri
sebagian
secara mandiri
7. Mengajarkan teknik P : Intervensi dilanjutkan di
nonfarmakologis untuk mengurangi ruang intermediet
rasa nyeri (teknik relaksasi)
8. Berkolaborasi pemberian obat
NACL 0,9% 100ml,
Dexketoprofen 1 ampul