ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN LOW BACK PAIN

DI IGD SURYA HUSADHA DENPASAR

TANGGAL 22 MARET 2022

OLEH :

NI LUH JAYANTI

P07120019017

KEMENTERIAN KESEHATAN RI

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR

JURUSAN KEPERAWATAN

2022
 ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN LOW BACK PAIN

DI IGD SURYA HUSADHA DENPASAR

TANGGAL 22 MARET 2022

Nama Mahasiswa : Ni Luh Jayanti

NIM : P07120019017

Identitas Pasien :
Nama : Ny. W
Umur : 54th
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Hindu
Tanggal Masuk RS : 22 Maret 2022
Alasan Masuk : Pasien mengeluh nyeri pada punggung bagian
bawah

Initial survey:
A (alertness) : Sadar penuh
V (verbal) : Ada reaksi terhadap perintah
P (pain) : skala nyeri 2
U (unserpons) :-

Warna tiase : Merah √ Kuning Hijau

Hitam
SURVEY PRIMER dan RESUSITASI

AIRWAY DAN KONTROL SERVIKAL

1. Keadaan jalan nafas

Tingkat kesadaran : Compos mentis (E5V5M6)

Pernafasan : Normal ( 20x/menit)
Upaya bernafas : Adekuat
Benda asing di jalan nafas : Tidak ada

Bunyi nafas : Vesikular

Hembusan nafas : Ada

2. Masalah Keperawatan : Tidak ada

3. Intervensi / Implementasi : Tidak ada

4. Evaluasi : Tidak ada

BREATHING
1. Fungsi pernafasan
Jenis Pernafasan : Eupnea
Frekwensi Pernafasan : 20 x/menit
Retraksi Otot bantu nafas :-
Kelainan dinding thoraks : Tidak ada kelainan, pergerakan dinding thorax
simetris
Bunyi nafas : Vesikuler
Hembusan nafas : Normal

2. Masalah Keperawatan : Tidak ada

3. Intervensi / Implementasi : Tidak ada

2. Evaluasi : Tidak ada

CIRCULATION
1. Keadaan sirkulasi

Tingkat kesadaran : Compos mentis (E5V5M6)

Perdarahan (internal/eksternal) : Tidak ada
Kapilari Refill : < 2 detik

Nadi radial/carotis : 77x/menit

Akral perifer : Hangat
2. Masalah Keperawatan : Tidak ada

3. Intervensi / Implementasi : Tidak ada

4. Evaluasi : Tidak ada

DISABILITY
1. Pemeriksaan Neurologis:

GCS : E5 V5 M6
Reflex fisiologis : Normal
Reflex patologis : Tidak ada

Kekuatan otot: 5555 5555

4444 4444

2. Masalah Keperawatan : -

3. Intervensi / Implementasi : -

4. Evaluasi : -
PENGKAJIAN SEKUNDER / SURVEY SEKUNDER

1. RIWAYAT KESEHATAN
a. RKD
Pasien mengatakan rutin melakukan suntik untuk nyeri punggung bawahnya
dan 1 minggu yang lalu terpeleset di kamar mandi.

b. RKS
Pasien dating ke IGD pada tanggal 22 maret 2022 pukul 6.30 pagi hari dengan
rencana pain intervation dan mengeluh nyeri punggung bagian bawah .
c. RKK
Pasien mengatakan tidak memiliki penyakit keturunan

2. RIWAYAT DAN MEKANISME TRAUMA

Pasien mengatakan rutin melakukan suntik untuk nyeri punggung bawahnya
dan 1 minggu yang lalu terpeleset di kamar mandi.

3. PEMERIKSAAN FISIK (HEAD TO TOE)

a. Kepala
Kulit kepala : Normochepali
Mata : Bentuk simetris, konjungtiva anemis, tidak ikterik
Telinga : Bentuk simetris
Hidung : Bentuk simetris , tidak ada polip hidung
Mulut dan gigi : Bersih
Wajah : Simetris

b. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid

c. Dada/ thoraks
Paru-paru : Gerakan dada simetris
Inspeksi : Tidak ada nyeri tekan
Palpasi :-
Perkusi :-
Auskultasi : Vesikuler

Jantung
Inspeksi : Gerakan dada teratur
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Perkusi :-
Auskultasi : Reguler

d. Abdomen
Inspeksi : Tidak ada distensi abdomen
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
 Perkusi :-
Auskultasi : Bising usus normal

e. Pelvis
Inspeksi : Bentuk simetris
Palpasi :-

f. Perineum dan rektum : Tidak terkaji

g. Genitalia : Tidak terkaji

h. Ekstremitas
Status sirkulasi : CRT < 2 detik
Keadaan injury : Normal

i. Neurologis :
Fungsi sensorik : Terganggu

Fungsi motorik : Nyeri pada punggung bagian bawah

4. HASIL LABORATORIUM : -

5. HASIL PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

Rapid Test Negatif
Radiologi : Spondilosis

6. TERAPI DOKTER
- IVFD RL 20tpm
- Ketorolac 30mg
- Ondansentron 4mg
- Ranitidine 50mg
- Pain Intervensi

B. ANALISIS DATA

Data focus Analisis Masalah

Data Subyektif : Agen pencedera Nyeri Akut
fisik (pembedahan)
Pasien rencana pain
intervation mengeluh nyeri
pada punggung bagian
bawah, nyeri hilang timbul , Pasien mengeluh
nyeri seperti tertusuk nyeri pada
punggung bagian
 bawah (Low back
pain)
Data Obyektif :

Pasien tampak meringis

Pasien tampak gelisah Nyeri Akut
P : Nyeri
Q : Nyeri dirasakan seperti
kram dan ditusuk tusuk
R : Nyeri dibagian
punggung bagian bawah
S : Skala nyeri 3 dari 0-10
T : Nyeri saat bergerak

TD : 110/70 mmHg
S : 360C
N : 77x/menit
RR : 20x/menit

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS MASALAH

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik dibuktikan dengan

mengeluh nyeri, tampak meringis, gelisah, sulit tidur, bersikap protektif, proses
berfikir terganggu, TD : 110/70mmHg, N : 77x/menit, S : 360C, RR : 20x/menit,
SPO 98%.
PERENCANAAN

No Tujuan Intervensi Rasional

Dx
1. Setelah diberikan Intervensi Utama Intervensi Utama
Asuhan (manajemen nyeri) (manajemen nyeri)
keperawatan a. Observasi a. Observasi
selama 1 x 1 jam, 1. Identifikasi lokasi, 1. Untuk mengetahui
diharapkan tingkat karakteristik, durasi, lokasi, durasi,
nyeri pada pasien frekuensi, kualitas, frekuensi, kualitas,
menurun dengan intensitas nyeri intensitas nyeri
kriteria hasil :
- Keluhan 2. Indentifikasi skala nyeri 2. Mengetahui
nyeri rentang skala nyeri
menurun pasien
(5)
- Meringis b. Terapeutik b. Terapeutik
menurun 1. Berikan teknik non 1. Memberikan
(5) farmakologis untuk tindakan
- Gelisah mengurangi rasa nyeri ( pendukung dalam
menurun mis. Teknik distraksi meredakan nyeri
(5) dan relaksasi)
- Kesulitan 2. Berikan fasilitasi 2. Memberikan
tidur istirahat tidur kenyamanan
menurun terhadap pasien
(6)
c. Edukasi c. Edukasi
1. Jelaskan strategi 1. Memberikan
meredakan nyeri edukasi cara atau
 tindakan
meredakan nyeri

d. Kolaborasi d. Kolaborasi
Kolaborasi pemberian 1. untuk membantu
analgetik,
meredakan nyeri klien

D. PELAKSANAAN

No Tgl/Jam Implementasi Respon Paraf

1 22 Maret 2022 1. Mengdentifikasi DS:pasien mengatakan

lokasi, karakteristik, lokasi nyeri di punggung
18.30 wita durasi, frekuensi, bagian bawah dan ditusuk
kualitas, intensitas tusuk, pasien mengatakan
nyeri nyeri saat bergerak
P : Nyeri
Q : Nyeri dirasakan seperti
kram dan ditusuk tusuk
R : Nyeri dibagian Jayanti
punggung bagian bawah
S : Skala nyeri 3 dari 0-10
T : Nyeri hlang timbul saat
bergerak
DO: pasien tampak meringis

2. mengidentifikasi DS: pasien mengatakan

18.45 wita skala nyeri nyeri skala 3 dari 0-10
Jayanti
 DO: pasien tampak meringis

3. memberikan teknik DS: pasien mengatakan mau Jayanti

18.55 wita non farmakologis melakukan teknik distraksi
untuk mengurangi dan relaksasi
rasa nyeri ( mis. DO: pasien tampak
teknik distraksi dan kooperatif
relaksasi)

DS: -
Jayanti
19.10 wita 4. Memberikan DO:memberikan selimut,
fasilitas istirahat bantal kepada pasien
tidur

DS: pasien mengatakan

Jayanti
19.20 wita 5. Menjelaskan strategi belum mengerti mengenai
meredakan nyeri strategi meredakan nyeri
DO:pasien tampak
menggelengkan kepalanya

DS:- Jayanti

6. Mengkolaborasikan DO: berkolaborasi dengan

19. 25 wita pemberian analgetik, tim Kesehatan lainnya,
seperti paracetamol untuk
penghilang rasa nyeri
E. EVALUASI

No Tgl/Jam Catatan Perkembangan (SOAP) Paraf

1 22 Maret S: pasien mengatakan nyeri punggung bagian
2022
bawah hilang timbul dengan skala 2 dari 0-10
19.30
P : Nyeri
Q : Nyeri seperti kram dan ditusuk tusuk
R : Nyeri dibagian punggung bagian
bawah
S : Skala nyeri 2 dari 0-10
T : Nyeri saat bergerak
O: pasien tampak meringis, pasien tampak
gelisah.
A: tujuan belum tercapai

Jayanti
P: lanjutkan intervensi, setelah tindakan pain
intervention
1 Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
2 Indentifikasi skala nyeri
3 Berikan teknik non farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri ( mis. Teknik
distraksi dan relaksasi)
4 Berikan fasilitasi istirahat tidur
5 Jelaskan strategi meredakan nyeri
6 Kolaborasi pemberian analgetik,
 RESUME DAN PERENCANAAN PASIEN PULANG

INFORMASI PEMINDAHAN RUANGAN/PEMULANGAN PASIEN

INFORMASI √ KETERANGAN

MRS √ Di Ruang :
[ ] Foto Rontgen :1 lembar [ ] Laboratorium: 1
lembar[ ] EKG : -
[ ] Obat-obatan :

Dipulangkan [ ] KIE [ ] Obat pulang [ ] Foto Rontgen

[ ] Laboratorium [ ] KontrolPoliklinik, tanggal / _/

Pulang paksa [ ] KIE [ ] Tanda tangan pulang paksa

Meninggal Dinyatakan meninggal pukul . WITA

Minggat Dinyatakan minggat pukul . WITA

Nama dan tanda tangan perawat pengkaji

(Jayanti)