RESUME INSTALASI GAWAT DARURAT

KEBUTUHAN RASA AMAN DAN NYAMAN (NYERI)

DISUSUN OLEH :
CHRISTANTI INDRIANI PONTOH
NIM. A1C121009

Preceptor Lahan Preceptor Institusi

(…………….............. (………………………………)
……….)

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN KEBIDANAN
UNIVERSITAS MEGAREZKY
MAKASSAR
2021
 RESUME IGD
1. Identitas Klien
Nama : Ny. N
Umur : 71 Tahun
Alamat : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
No RM : 386430
Tanggal Masuk : 19/10/2021
Jam Masuk Rs : 21.10 Wita
Tanggal Pengkajian : 19/10/2021
Diagnosa Medis : Hiperglikemia
2. Tindakan Pra Hospital
Klien langsung dibawah ke rumah sakit.
3. Triage
a. Keluhan Utama : Klien mengatakan susah Bak dan Bab sudah 2 hari dan, dan
merasa gelisah serta demam
b. Riwayat kelahan Utama : Klien mengatakan susah untuk Bak, keluarga klien
mengatakan pasien mempunyai riwayat hipertensi dan Dm ± 1 tahun,
c. TTV
TD: 180/90 mmHg N: 100x/menit P: 26x menit S: 38 ˚C
d. Berat Badan: 63 kg
4. Pengkajian Primer
a) Airway: Jalan nafas paten, tidak ada obstruksi jalan nafas, tidak ada suara
nafas tambahan.
b) Breathing: Gerakan dada simetris, irama nafas normal, pola nafas teratur,
tidak ada retraksi otot dada, tidak ada sesak nafas, frekuensi nafas 32x/menit.
c) Circulation : Nadi teraba, tidak ada isanosis, CRT <2 detik, tidak ada
perdarahan.
 d) Disability / Neurogikal
Respon waspada, GCS: E: 4 V:5 M: 6, kesadaran compos mentis, pupil
isokor, refleks cahaya ada.
e) Exposure
Deformitas: Tidak ada
Contusio: Tidak ada
Abrasi: Tidak ada
Penetrasi: Tidak ada
Laserasi: Tidak ada
Edema: Tidak ada
5. Pengkajian Sekunder
a) Kepala: Bentuk kepala bulat, tidak ada nyeri tekan, tidak ada luka.
b) Mata: Simetris, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikhterik
c) Hidung: Simetris dan bersih
d) Telinga: Simetris, bersih tidak ada serumen
e) Mulut: Bersih, bibir simetris, tidak ada sianosis, mukosa bibir kering
f) Leher: Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
g) Thorak:
- Inspeksi : Pengembangan dada kanan dan kiri simetris
- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
- Perkusi : Sonor / redup
- Auskultasi : Vesikuler
j) Abdomen:
- Inspeksi :Simetris ,tidak ada luka
- Auskultasi : Terdengar peristaltic (+) 32x / menit
- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
- Perkusi : Tympani
f) Jantung :
 - Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
- Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
- Perkusi : Pekak
- Auskultasi : BJ I dan II terdengar
g) Ekstremitas
a) Atas : Tidak ada odema dan lesi
b) Bawah : Tidak ada edema, lesi dan lecet, terpasang infus RL 20 tpm
di tangan sebelah kanan.
6. Pemeriksaan Penunjang
Foto thorax dan abdomen
7. Terapi Medikasi
IVFD RL 20 tetes menit
Santagesik/IV
Orinox/IV
Amlodipine
8. Analisa Data
a) Klasifikasi Data
Data Subyektif Data Obyektif
- Klien mengatakan nyeri ulu hati - Klien tampak meringis dan
sejak 6 jam sebelum masuk rumah memegang daerah yang terasa
sakit nyeri
- Klien mengatakan nyeri dirasakan - Klien tampak gelisah dan sulit
dibagian perut tidur.
- Klien mengatakan nyeri muncul - TTV
saat duduk atau bergerak TD:192/100 mmHg
- Klien mengatakan nyeri hilang saat N: 82x/menit P: 20x/menit
berbaring S: 36 ˚C
- Klien mengatakan nyeri terasa - Berat Badan: 60 kg
 seperti tertusuk-tusuk jarum - VFD RL 20 tetes menit
- Skala nyeri 6 - Terapi : Santagesic/IV,
- Klien mengatakan nyeri dirasakan Orinox/IV, Amlodipine
selama 20 detik.
- Klien mengatakan gelisah dan
tidak bisa tidur.

b) Diagnosa Keperawatan
No Diagnosa Keperawatan Prioritas Tgl Ditemukan Tgl Teratasi
1. Nyeri akut 14/10/2021 -

c) Analisa Data
No Data Penunjang Etiologi Masalah
Keperawatan
1. DS: Agen pencedera Nyeri Akut (D.0077)
- Klien mengatakan fisiologis
nyeri ulu hati sejak 6
jam sebelum masuk
rumah sakit
- Klien mengatakan
nyeri dirasakan di
bagian perut
- Klien mengatakan
nyeri muncul saat
duduk atau bergerak
- Klien mengatakan
nyeri hilang saat
berbaring
- Klien mengatakan
 nyeri terasa seperti
tertusuk-tusuk jarum
- Skala nyeri 6
- Klien mengatakan
nyeri dirasakan
selama 20 detik.
- Klien mengatakan
gelisah dan tidak bisa
tidur
DO:
- Klien tampak
meringis dan
memegang daerah
yang terasa nyeri
- Klien tampak gelisah
dan sulit tidur.
TD:192/100 mmHg
N: 82x/menit P:
20x/menit
S: 36 ˚C

9. Diagnosis Keperawatan
a) Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis
10. Nursing Care Plan/Intervensi Keperawatan
No Dx Diagnosa Keperawatan Tujuan/ Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan tindakan 1. Identifikasi lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
dengan agen pencedera keperawatan 6 jam diharapkan
2. Identifikasi skala nyeri
fisiologis tingkat nyeri menurun dengan 3. Identifikasi respons nyeri non verbal
4. Identifikasi faktor yang memperberat
kriteria hasil: Keluhan nyeri
dan memperingan nyeri
cukup menurun 5. Berikan teknik nonfarmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri
6. Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
7. Kolaborasi pemberian analgetik, jika
perlu

11. Format Implementasi Keperawatan

No Hari/ Tgl Jam Implementasi
1. Kamis, 14/10/2021 02.00 Wita 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas nyeri
2. Mengidentifikasi skala nyeri
3. Mengidentifikasi respons nyeri non verbal
4. Mengidentifikasi faktor yang memperberat dan memperingan
nyeri
5. Memberikan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi rasa
nyeri
6. Mengajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa
nyeri
 7. Mengkolaborasikan pemberian analgetik

12. Evaluasi (SOAP/Diagnosis Keperawatan)

No Diagnosa Keperawatan Hari/tgl Jam Evaluasi Perkembangan
1. Nyeri akut berhubungan 14/10/2021 07.00 S: - Klien mengatakan nyeri sudah berkurang dengan skala 4
dengan agen pencedera - Klien mengatakan nyeri masih terasa saat duduk dan
fisiologis bergerak
O: - Klien tampak masih memegang bagian perut yang
terasa nyeri
A: - Nyeri menurun
P: - Lanjutkan Intervensi
 DAFTAR PUSTAKA
PPNI (2016). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia. Definisi dan Indikator
Diagnostik, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI.
PPNI (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi dan Kriteria Hasil
Keperawatan, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI.
PPNI (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan Tindakan
Keperawatan. Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI.