ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

TERHADAP Ny.H DENGAN COMBUSTIO

DI RSUD DEMANG SEPULAU RAYA

OLEH
Nama : Susy Hairani
NIM : 2021207209090
Kelas : RSU Demang Sepulau Raya

PROGRAM STUDI PROFESI NERS FAKULTAS KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHMMADIYAH PRINGSEWU
TA. 2021/2022
 ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
TERHADAP Ny.H DENGAN COMBUSTIO
DI RSUD DEMANG SEPULAU RAYA

Tgl.Pengkajian : 22 April 2022

Pukul : 16.00

A. PENGKAJIAN DATA DASAR

1. Data Demografi
Data pasien
Nama : Ny.H
Tanggal Lahir : 26-08-1973
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku : Jawa
Alamat : Candi Mas

Data penanggungjawab
Nama : Tn. H
Alamat : Candi Mas
Hubungan dg.pasien : Suami

2. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat kesehatan saat masuk RS
Klien datang ke UGD RSUD Demang Sepulau Raya pada tanggal 22 April
2022 pukul 15.00 WIB mengeluh nyeri diarea luka bakar pada bagian
ekstermitas atas dan sebagian ekstermitas bawah.
b. Riwayat kesehatan saat pengkajian
Klien mengatakan mengeluh nyeri di area luka bakar, nyeri dirasa seperti
ditusuk-tusuk, skala nyeri 6, nyeri di rasa di bagian ekstermitas atas dan
bawah. Klien mengatakan frekuensi nyeri bertambah jika melakukan
aktivitas pergerakan.
c. Riwayat kesehatan lalu
Klien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit menular ataupun
dirawat di rumah sakit. Klien tidak memiliki alergi dan juga tidak pernah
dioprasi
d. Riwayat kesehatan keluarga
Klien mengatakan ayah klien sudah meninggal karena memiliki riwayat
tekanan darah tinggi. Klien mengatakan dalam keluarga tidak ada yang
menderita penyakit menular.
e. Riwayat psiko-sosial-spiritual
klien mengatakan jika memiliki masalah, masalah tersebut
dimusyawarahkan oleh suami dan keluarganya. Pengambil keputusan dalam
keluarga suami klien. Klien mengatakan interaksi didalam keluarga juga
baik. Klien mengatakan sering mengikuti kegiatan agama ataupun
pengajian rutin di mushola setiap minggu.
f. Pengetahuan pasien dan keluarga
Klien mengatakan keluarga dan klien masih belum mengetahui cara
perawatan luka klien saat dirumah.
g. Lingkungan
Keadaan lingkungan rumah klien, tidak berpengaruh dan tidak berkaitan
dengan penyakit klien.
h. Pola kebiasaan
1) Pola nutrisi & cairan
Klien mengatakan minum air mineral sebanyak 300cc, dibantu
dengan cairan infus RL 20tpm. Pola makan klien 3x1, nafsu makan
masih baik, tidak ada keluhan pada pola nutrisi dan cairan.
2) Pola eleminasi
klien terpasang kateter urine, produksi urine 250cc, dengan warna
kuning pekat. Klien mengatakan belu BAB saat setelah masuk RS.
3) Pola personal hygien
Semenjak masuk RS klien belum mandi, klien mengatakan jika suami
dan anaknya hanya melakukan lap pada tubuh klien yang tidak ada
luka bakar.
 4) Pola istirahat & tidur
Klien mengatakan tidur malah hari pukul 21.00-06.00, klien
mengatakan tidak ada masalah pada sistem istirahat tidur klien.
5) Pola aktivitas & latihan
Klien mengatakan semenjak mengalami luka bakar, aktivits klien
dibantu oleh suami dan anaknya. klien tidak dapat beraktivitas secara
mandiri.
6) Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan
Klien mengatakan aktivitas klien sebelum sakit hanya melakukan
pekerjaan rumah tangga. Klien mengatakan tidak ada masalah pola
kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan klien.
3. Pengkajian Fisik
a. Pemeriksaan umum
TD : 130/60 mmHg
N : 102 x/menit
S : 37ͦ C
RR : 20 x/menit
Skala Nyeri : 6 (0-10)
b. Pemeriksaan fisik :
1) Sistem penglihatan
Klien tidak memakai kacamata, penglihatan tidak kabur, konjungtiva
un-anemis, klien tidak memiliki riwayat operasi mata.
2) Sistem pendengaran
Tidak ada masalah dalam pendengaran klien, nampak adanya
serumen berwarna kuning kecoklatan, tidak ada penumpukan
serumen.
3) Sistem wicara
Bicara klien normal, tidak pelo dan tidak ada masalah lainnya.
4) Sistem pernafasan
Tidak ada keluhan saat bernafas, tidak nampak sesak, tidak ada jejas,
dada normal, irama nafas teratur, tidak menggunakn tetraksi otot
pernafasan, tidak menggunakan alat bantu. Saat diperkusi tidak ada
cairan atau masa. Tidak ada ronchi maupun wheezing.
5) Sistem kardiovaskuler
Tidak ada nyeri dada, saat inspeksi dada tampak normal tidak ada
pengembangan dada. Kesadaran composmentis, vena jugularis tidak
teraba, saat diperkusi tidak ada pembesaran jantung dan tidak ada
murmur.
6) Sistem neurologi
Tidak ada kelainan dalam sistem persyarafan GCS : 15
7) Sistem pencernaan
Pada sistem pencernaan klien tidak ada keluhan, inspeksi normal,
turgor kulit kering, bibir lembab, warna mukosa pucat, tidak ada
tanda radang dan keadaan gusi terdapat satu gusi karies. keadaan
abdomen warna kulit lembab tidak ada pembesaran abdomen, bising
usus 33x/menit.
8) Sistem imunology
Tidak ditemukannya tanda gejala pembesaran kelenjar tiroid.
9) Sistem endokrin
Tidak ada luka ulkus, nafas tidak berbau keton
10) Sistem urogenital
Klien tidak terpasang kateter, klien mengatakan tidak ada masalah
pada saat BAK, tidak ada nyeri, BAK berwarna kuning.
11) Sistem integumen
Terdapat lesi/luka pada kaki dan tangan, turgor jelek, warna pucat.
12) Sistem muskuloskeletal
Klien mengatkan sulit beraktivitas, tidak ada kelainan ekstermitas,
tidak ada nyeri otot. Klien dapat mengangkat kaki dan tangan.
Kekuatan otot

5 5

5 5
 4. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan Hasil
WBC 6.85 10̂/uL
HGB 12.7 g/dL
PLT 284 10̂/uL
Gds 110 mg/dL
CoV-19 N-R

5. Penatalaksanaan
a. Penatalaksanaan medis
 Inf. RL 30tpm
 Ceftriaxon 1gr/12jam
 Ranitidine 80mg/12jam
 Ketorolac 30mg/8jam
 Fultrolit
 Kalnex

b. Penatalaksanaan keperawatan
Memberikan edukasi perawatan luka post op debridement
Memantau adanya tanda gejala resiko infeksi

B. ANALISA DATA
Data Masalah Etiologi
DS : Nyeri akut Agen cidera
Klien mengatakan nyeri di area luka bakar, kimiawi (luka
nyeri dirasa seperti ditusuk-tusuk, skala bakar)
nyeri 6, nyeri di rasa di bagian ekstermitas
atas dan bawah. Klien mengatakan
frekuensi nyeri bertambah jika melakukan
aktivitas pergerakan.
DO :
Klien tampak cemas
skala nyeri 6 (0-10)
 klien memegangi area nyeri
TD : 130/60 mmHg
N : 102 x/menit
S : 37C
DS : Kerusakan Cidera kimiawi
Klien mengatakan terdapat luka bakar di integritas kulit luka bakar
bagian ekstermitas kaki dan tangan
DO :
Luka bakar di kaki dan tangan
Nampak lesi (+)
Turgor jelek
DS : Gangguan Intoleransi
Klien mengatakan aktivitas dibantu oleh mobilitas fisik aktivitas
suami dan anaknya
Klien mengeluh sulit beraktivitas karena
luka bakar
DO :
Nyeri bertambah saat beraktivitas
ADL dibantu

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut b.d agen cidera kimiawi (luka bakar)
2. Kerusakan integritas kulit b.d agen cidera kimiawi kulit (luka bakar)
3. Gangguan mobilitas fisik b.d intoleransi aktivitas
D. RENCANA KEPERAWATAN
No Dx NOC NIC
1 Nyeri akut b.d Setelah dilakukan  Lakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif termasuk lokasi,
agen cidera asuhan keperawatan
karakteristik, durasi frekuensi,
kimiawi (luka diharapkan nyeri kualitas dan faktor presipitasi
        Gunakan teknik komunikasi
bakar) berkurang. Dengan
terapeutik untuk mengetahui
kriteri hasil : pengalaman nyeri pasien
         Kaji kultur yang mempengaruhi
Mampu mengontrol
respon nyeri
nyeri          Kontrol lingkungan yang dapat
mempengaruhi nyeri seperti suhu
Mampu melaporkan
ruangan, pencahayaan dan
nyeri berkurang
kebisingan
         Kurangi faktor presipitasi nyeri
         Pilih dan lakukan penanganan nyeri
(farmakologi, non farmakologi dan
inter personal)
        Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
menentukan intervensi
        Ajarkan tentang teknik non
farmakologi
        Berikan anaIgetik untuk
mengurangi nyeri
        Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
        Tingkatkan istirahat
        Kolaborasikan dengan dokter jika
ada keluhan dan tindakan nyeri
tidak berhasil
2 Kerusakan Setelah dilakukan  Anjurkan pasien untuk
menggunakan pakaian yang longgar
integritas kulit asuhan keperawatan,
        Hindari kerutan pada tempat tidur
b.d agen cidera diharapkan integritas
        Jaga kebersihan
kulit agar tetap
kimiawi kulit kulit teratasi. Dengan bersih dan kering
(luka bakar) kriteria hasil :         Mobilisasi
pasien (ubah posisi
Integritas kulit yang pasien) setiap dua jam sekali
        Monitor
kulit akan adanya
dipertahankan
kemerahan
membaik         Oleskan
lotion atau minyak/baby
oil pada daerah yang tertekan
        Monitor aktivitas dan mobilisasi
pasien
        Monitor
tanda dan gejala infeksi
pada area insisi
        Bersihkan area sekitar jahitan atau
 staples, menggunakan lidi kapas
steril
        Gunakan preparat antiseptic, sesuai
program
         Ganti balutan
pada interval waktu
yang sesuai atau biarkan luka tetap
terbuka (tidak dibalut) sesuai
program

3 Gangguan Setelah dilakopukan  Identifikasi adanya nyeri atau

mobilitas fisik asuhan keperawatan keluhan fisik lainnya
b.d intoleransi diharapkan mobilitas  Identifikasi toleransi fisik
aktivitas klien membaik. melakukan ambulasi
Pergerakan  Fasilitasi aktivitas ambulasi dengan
ekstermitas menjadi alat bantu
lebih baik  Fasilitasi melakukan mobilisasi
fisik
 Libatkan keluarga untuk
membantuk pasien dalam
meningkatkan aktivitas
 Anjurkan klien untuk melakukan
mobilasasi dini
 Ajarkan klien ambulasi sederhana
(seperti, berjalan ke kamar mandi)
E. CATATAN PERKEMBANGAN
Hari/Tgl DX Implementasi Evaluasi
Sabtu, Nyeri akut b.d agen  Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif 08.00
termasuk lokasi, karakteristik, durasi frekuensi,
23/04/22 cidera kimiawi (luka S:
kualitas dan faktor presipitasi
bakar)  Menggunakan teknik komunikasi terapeutik untuk Klien mengatakan rasa nyeri berkurang
mengetahui pengalaman nyeri pasien O:
 Mengkontrol lingkungan yang dapat
mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, K/U sedang
pencahayaan dan kebisingan Klien tampak tenang
 Mengurangi faktor presipitasi nyer
 Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, Skala nyeri 4 (0-10)
non farmakologi dan inter personal) TD 120/70 mmHg
 Mengkaji tipe dan sumber nyeri untuk
menentukan intervensi N 76 x/menit
 Mengajarkan tentang teknik non farmakologi A:
 Memberikan anaIgetik untuk mengurangi nyeri
Masalah sedang diatasi
 Berkolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan
dan tindakan nyeri tidak berhasil P:
Pertahankan intervensi :
Kolaborasi pemberian ketorolac 30mg/8jam
Kolaborasi terapi non farmakologi nafas
dalam
Sabtu, Kerusakan integritas  Menganjurkan pasien untuk menggunakan 08.30
pakaian yang longgar
23/04/22 kulit b.d agen cidera S:
        Menghindari kerutan pada tempat tidur
kimiawi kulit (luka         menjaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan Klien mengatakan keadaan kulit pada luka
bakar)
 kering bakar masih terasa panas
        Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua
O:
jam sekali
        Monitor kulit akan adanya kemerahan k/u sedang
        Mengoleskan lotion atau minyak/baby oil pada
nampak luka berwarna merah
daerah yang tertekan
        Memonitor aktivitas dan mobilisasi pasien produksi push/darah (-)
        Memonitor tanda dan gejala infeksi pada area
A:
insisi
        Membersihkan area sekitar jahitan atau staples, Masalah sedang diatasi
menggunakan lidi kapas steril
P:
        Menggunakan preparat antiseptic, sesuai program
         Mengganti balutan pada interval waktu yang Pertahankan untuk mengganti balutan pada
sesuai atau biarkan luka tetap terbuka (tidak
waktu yang telah ditentukan (1x dalam
dibalut) sesuai program
sehari)
Sabtu, Gangguan mobilitas  Mengidentifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik 09.00
23/04/22 fisik b.d intoleransi lainnya S:
aktivitas  Mengidentifikasi toleransi fisik melakukan Klien mengatakan aktifitas pergerakan
ambulasi ektermitas sedikit tidak terasa tegang
 Memfasilitasi aktivitas ambulasi dengan alat bantu O :
 Memfasilitasi melakukan mobilisasi fisik k/u sedang

 Melibatkan keluarga untuk membantuk pasien adanya luka tertutup verban

dalam meningkatkan aktivitas mobilitas klien masih dibantu suami dan

anak
 Mengnjurkan klien untuk melakukan mobilasasi
A:
dini
 Mengajarkan klien ambulasi sederhana (seperti, Masalah sedang diatasi
berjalan ke kamar mandi) P:
Pertahankan untuk melakukan mobilisasi
dini