BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN

A. Asuhan Keperawatan Pre Operatif

1. Pengkajian
Pengkajian dilakukan tanggal 18 Februari 2021 jam 10.00 WITA di ruang
terima pasien Instalasi Bedah RSUD I.A. Moeis Samarinda.
a. Identitas Klien
Nama : Tn. R
Umur : 37 Th
Jenis Kelamin : Pria
Suku/Kebangsaan : Banjar/Indonesia
Pendidikan : SMA
No. RM : 20.57.07
Alamat : Jl. Dr. Wahidin Rt. 18 Rw. 02
No. 45 Sanga-sanga
Diagnosa Medis : Peritonitis e.c. Appendicitis
Perforasi
Agama : Islam
b. Identitas Penanggung
Nama : Ny. Y
Umur : 37 Th
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Hubungan dengan Klien : Istri
Alamat : Jl. Dr. Wahidin Rt. 18 Rw. 02
No. 45 Sanga-sanga
c. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama :
Nyeri perut
 2. Riwayat Keluhan Utama :
Pasien mengatakan nyeri pada bagian perut terutama bagian kanan
bawah sejak 5 hari sebelum masuk rumah sakit. Pada awalnya
nyeri terus menerus kemudian nyeri hilang timbul, pasien
mengatakan cemas tentang prosedur operasi, wajah tampak tegang
dan gelisah.
3. Riwayat Penyakit :
Pasien mengatakan belum pernah operasi sebelumnya dan tidak
ada riwayat operasi.
d. Pola Kebiasaan
1. Pola Nutrisi
Pasien makan 3x sehari dengan lauk pauk dan sayur, kadang-
kadang 2x sehari. Pasien minum sehari4-6 gelas air putih, kadang-
kadang minum teh. Setelah dirawat di rumah sakit tidak ada
perubahan pola makan dan minum.
2. Aktivitas
Aktivitas sehari-hari berangkat kerja jam 07.00 WITA dan pulang
kerumah jam 16.00 WITA. Selama dalam perawatan di rumah
sakit sebelum dilakukan operasi pasien hanya didalam ruangan
rawat beristirahat.
3. Tidur dan Istirahat
Pasien tidur malam hari jam 22.00 atau 23.00 WITA dan bangun
pagi jam 05.30 WITA. Selama dirawat di rumah sakit istirahat
seperti biasa.
4. Eliminasi
Pasien mengatakan di rumah BAB 1x sehari dan terkadang
merasakan nyeri bagian perut bila BAB. Pola BAK 4-6 kali sehari.
Sebelum masuk rumah sakit pasien sempat BAB cair disertai
nyeri. Tidak ada perubahan selama dirawat di rumah sakit sebelum
dilakukan operasi.
 5. Kebersihan Diri
Pasien mengatakan mandi 2 kali dalam sehari, selama dirawat di
rumah sakit tidak ada gangguan.
e. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan Umum
Tingkat kesadaran : Compos Mentis, E = 4 V = 5 M = 6,
BB = 76 kg, TB = 1

2. Tanda-tanda Vital
TD : 130/80 mmHg
Nadi : 100 x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu : 37oC

3. Kulit
Warna kulit sawo matang

4. Kepala
- Bentuk kepala simetris, kulit kepala bersih, pertumbuhan
rambut normal, warna rambut hitam, tidak ada lesi atau
benjolan.
- Mata simetris kiri dan kanan, sclera tidak ikterik, conjungtiva
tidak anemis.
- Telinga simetris kiri dan kanan, bentuk normal, tidak ada
gangguan pendengaran.
- Hidung besih tidak ada sekret, bentuk hidung simetris,
penciuman tidak terganggu, tidak terdapat lumen, mukosa
hidung lembab, tidak ada pernafasan cuping hidung.
- Bentuk mulut simetris, mukosa bibir lembab, gigi bersih rapih,
dan lidah bersih, tidak ada stomatitis.

5. Leher
 Tidak ada pembengkakan, tidak ada nyeri tekan.

6. Thorax
Bentuk dada simetris, tidak ada retraksi otot/dinding dada,
terdengar suara redup pada area jantung, sonor pada area paru,
suara paru vesikuler.

7. Abdomen : Pemeriksaan fisik abdomen dilakukan dengan empat

tahap inspeksi, auskultasi, palpasi dan perkusi. Inspeksi didapat
abdomen klien bersih. Auskultasi abdomen klien didapat bising
usus klien aktif di empat kuadran dengan frekuensi 12 kali/ menit.
Palpasi yang dilakukan yaitu pemeriksaan pada area kanan bawah
terdapat nyeri tekan dan nyeri saat membungkuk/setiap gerak.
Perkusi yang dilakukan terdapat bunyi timpani. Klien sering
memegangi perutnya yang sakit. Kulit teraba panas.

8. Genitalia : Jenis kelamin laki-laki kelainan tidak terkaji.

9. Anus : Tidak ada tanda tanda peradangan, kebersihannya cukup.
10. Ekstremitas

Atas : Tangan kiri terpasang IVFD RL 20 tpm

Bawah : Tidak terdapat luka, edema, ataupun sianosis pada kuku,
pasien dapat menggerakkan kedua kakinya.
f. Pemeriksaan penunjang
- Laboratorium

Jenis Pemeriksaan hasil Nilai Normal

Gula Darah Sewaktu 135 mg/dl 60 – 140
Ureum 35 mg/dl 15 – 45
Kreatinin 0,9 mg/dl 0,5 – 1,5
 SGOT 58 UI L<38 / P<32
SGPT 72 UI L<41 / P<31
Natrium 137 mmol/l 135 – 145
Kalium 3,2 mmol/l 3,3 – 5,1
Klorida 99 mmol/l 97 – 108
Leukosit 16.200 sel/mm3 5.000 – 10.000
HIV Non Reaktif Non Reaktif
Hbs Ag (-) Negatif (-) Negatif

g. Therapy
1. IVFD RL 20 tpm
2. Santagesik 1 ampul / 8 jam / IV
3. Ranitidin 1 ampul / 12 jam / IV
4. Viccilin 1,5 gr / 8 jam / IV

h. Persiapan Operasi
1. Persiapan Pasien
a) Persiapan Fisik
- Puasa lebih kurang 8 jam sebelum operasi
- Pasang infus
- Pemakaian baju operasi dari bangsal dan topi operasi
b) Persiapan Psikis
- Penjelasan prosedur operasi
- Pemberian dukungan moril bagi pasien
c) Persiapan Penunjang
- Cek hasil Lab
d) Persiapan Administrasi
- Cek inform consent
- Status pasien dan kelengkapannya
2. Persiapan Tim Bedah
 Memastikan tim operasi telah lengkap dan siap melakukan
operasi.
3. Persiapan Ruangan Operasi
 Memastikan kamar operasi telah bersih dan siap pakai
 Memastikan peralatan, kain linen, obat dan oksigen berfungsi
dengan baik
 Memastikan alat resusitasi ada dan berfungsi dengan baik
 Memastikan instrumen dan linen (duk dan jas operasi) dalam
keadaan steril dan siap pakai
 Memastikan tempat sampah tersedia sesuai fungsinya
 Memastikan BHP tersedia cukup sesuai kebutuhan.

i. Analis Data

DATA MASALAH PENYEBAB

Tanggal 18 februari 2021 Pukul 09.20
DS : Pasien mengatakan nyeri pada bagian
perut terutama bagian kanan bawah sejak 5
hari sebelum masuk rumah sakit. Pada
awalnya nyeri terus menerus kemudian
nyeri hilang timbul. Agen cidera
Nyeri
DO : pasien tampak sesekali memegangi biologis
perutnya yang sakit dan wajah tampak
meringis. Pemeriksaan tanda- tanda vital
pasien didapat TD : 130/80 mmHg, Nadi :
100 x/menit, RR : 20 x/menit, Suhu : 37 oC,
skala nyeri 7
Tanggal 18 februari 2021 Pukul 09.20
DS : Pasien mengatakan cemas tentang
Akan dilakukan
prosedur operasi Cemas
tindakan operasi
DO : Ekspresi wajah tampak tegang dan
gelisah.
2. Diagnosa Keperawatan
- Nyeri berhubungan dengan agen cidera biologis
- Cemas berhubungan dengan akan dilakukan tindakan operasi
 ASUHAN KEPERAWATAN PRE OPERATIF

DIAGNOSA
TUJUAN INTERVENSI IMPLEMENTASI EVALUASI
KEPERAWATAN
Hari Kamis Setelah diberikan penjelasan a. Monitor nyeri, lokasi, Tanggal 18 - 02 – 2021 Tanggal 18 - 02 – 2021
Tanggal 18 februari 2021 diharapkan nyeri akan karakteristik, dan Pukul 09.23 WITA Pukul 09.25 WITA
Pukul 09.20 WITA berkurang/hilang kriteria : integritas nyeri a. Memonitor nyeri, S : Pasien mengatakan
Klien tidak mengeluh nyeri dengan skala (0-10). lokasi, karakteristik, nyeri sedikit
Nyeri berhubungan dengan lagi pada saat bergerak, b. Monitor tanda-tanda dan integritas nyeri berkurang, skala
agen cidera biologis nyeri turun dari 7 menjadi 4 vital. dengan skala (0-10). nyeri 5
DS : Pasien mengatakan klien dapat bergerak dengan c. Ajarkan teknik b. Memonitor tanda- O : Pasien tampak
nyeri pada bagian perut leluasa, tanda-tanda vital relaksasi napas dalam. tanda vital (TD, N, sedikit lebih
terutama bagian kanan dalam batas normal. d. Berikan posisi klien RR, S) tenang, TD :
bawah sejak 5 hari sebelum yang nyaman : supine. c. Mengajarkan teknik 120/80 mmHg, N :
masuk rumah sakit. Pada relaksasi napas 96x/menit, RR :
awalnya nyeri terus menerus dalam 20x/menit, S :
kemudian nyeri hilang d. Memberikan posisi 37oC
timbul. klien yang nyaman : A : Masalah teratasi
DO : pasien tampak sesekali supine sebagian
memegangi perutnya yang P : Lanjutkan
sakit dan wajah tampak intervensi
meringis. Pemeriksaan 1. Observasi tanda-
tanda- tanda vital pasien tanda vital
didapat TD : 130/80 mmHg, 2. Anjurkan teknik
Nadi : 100 x/menit, RR : 20 relaksasi nafas
x/menit, Suhu : 37oC, skala dalam jika nyeri
nyeri 7
Cemas berhubungan dengan Setelah diberikan penjelasan a. Jelaskan tindakan a. Menjelaskan S : pasien mengatakan
akan dilakukan tindakan pasien mampu mengatasi pembedahan yang tindakan siap dioperasi
operasi kecemasan, dengan kriteria : akan dilakukan. pembedahan yang O : Pasien tampak
DS : Pasien mengatakan  Pasien menyatakan siap b. Beri dukungan mental akan dilakukan. rileks
cemas tentang prosedur dioperasi kepada pasien. b. Memberi dukungan A : Masalah teratasi
operasi  Pasien tampak rileks c. Anjurkan kepada mental kepada P : Pindahkan pasien ke
DO : Ekspresi wajah tampak pasien untuk berdo’a pasien. meja operasi untuk
tegang dan gelisah. menurut agama dan c. Menganjurkan tindakan operasi.
kepercayaannya. kepada pasien untuk
d. Dampingi pasien berdo’a menurut
sebelum ke meja agama dan
operasi. kepercayaannya.
d. Mendampingi
pasien sebelum ke
meja operasi.
C. Asuhan Keperawatan Post Operatif
1. Pengkajian
Pengkajian dilakukan di Recovery Room pada tanggal 18 Februari
2021 jam 11.30 WITA setelah dilakukan tindakan operasi Laparatomy.
a. Keadaan umum pasien : baik, pengaruh anastesi (+), kesadaran
compos mentis, napas spontan, pasien mengatakan nyeri pada daerah
operasi (skala nyeri 4), pasien tampak meringis, terdapat luka operasi
pada abdomen, pusing (-), mual (-), muntah (-), menggigil (-).
b. Tanda-tanda vital :
TD : 122/71 mmHg
N : 72 x/menit
RR : 19 x/menit
T : 37oC
c. Terpasang :
1. Infus RL 20 tpm
2. Kateter urine ± 870 cc, warna kunig jernih.
d. Instruksi post operasi :
1. Awasi keadaan umum dan perdarahan
2. Makan dan minum bila peristaltik usus balik
3. Mobilisasi bertahap
e. Therapi post operasi
1. Cairan infus RL 20 tpm
2. Cefotaxime 2 x 1 gr/IV
3. Ketorolac 3 x 30 mg/IV
4. Ranitidin 2 x 1 amp/IV
5. Metronidazole 2 x 500 mg/IV
 Monitoring Pacu

Kriteria Score 15’ 15’ 15’

1. Aktifitas
 Gerakan ke 4 anggota gerak atas 2 V
perintah
 Gerakan kedua anggota gerak atas 1 V
perintah
 Tidak ada respon 0
2. Respirasi
 Bila bernapas dalam dan batuk 2 V V
 Dyspnue, hiperventilasi 1

 Apnue 0
3. Sirkulasi
 Perubahan < 20 % dari pada pre 2 V V
operasi
 Perubahan 20-50 % dari pada pre 1
operasi
 Perubahan > 50 % dari pada pre 0
operasi
4. Kesadaran
 Sadar penuh 2 V
 Dapat dibangunkan 1 V

 Tidak ada respon 0

5. Warna kulit
 Merah 2
 Pucat 1 V V

 Sianosis 0
Jumlah 7 9

2. Analisa data
 Data Masalah Etiologi
Tanggal 18 februari 2021 Pukul Resiko cidera Aldret skor 7
11.30 WITA jatuh
DS : -
DO : - Aldret skor 7 pada 15 menit
Pertama
- Kesadaran : Somnolen
DS : - Pasien mengatakan nyeri Nyeri akut Agen pencedera
pada daerah operasi fisik
DO :
- Terdapat luka operasi pada
daerah abdomen
- Skala nyeri 4
- Tampak meringis menahan
sakit
- TD : 122/71 mmHg
- N : 72 x/menit
- RR : 19 x/menit
- T : 37oC

3. Diagnosa Keperawatan
1) Resiko cidera jatuh berhubungan dengan gangguan sensori karena
pengaruh anastesi.
2) Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik.
 DIAGNOSA KEPERAWATAN POST OPERATIF

DIAGNOSA
Tgl/Jam TUJUAN INTERVENSI IMPLEMENTASI EVALUASI
KEPERAWATAN
18-2-21 / 1) Resiko cidera jatuh Pasien aman selama - Jaga posisi imobil - Menjaga posisi Tgl. 18/02/2021
11.30 berhubungan dengan diruang RR, dengan - Pasang pengaman imobil Jam 12.10 WITA
WITA gangguan sensori kriteria : tempat tidur - Memasang S:-
karena pengaruh - Pasien tidak jatuh - Pantau Aldret skor pengaman tempat O:
anastesi. tidur - Posisi imobil dan
DS : - - Memantau Aldret pengaman tempat tidur
DO : skor terpasang
- Aldret skor 7 pada 15 - Aldret skor 9 pada 15
menit pertama menit kedua
- Kesadaran: Somnolen A : Masalah kecelakaan tidak
Terjadi
P : Pindahkan pasien ke
ruang perawatan
2) Nyeri akut Nyeri reda atau - Kaji tingkat nyeri - Mengkaji tingkat Tgl. 18/02/2021
berhubungan dengan berkurang setelah - Ajarkan teknik nyeri Jam 12.10 WITA
agen pencedera fisik. dilakukan tindakan distraksi - Mengajarkan S : Pasien mengatakan masih
DS : - Pasien mengatakan keperawatan dengan - Ciptakan lingkungan teknik distraksi nyeri
nyeri kriteria : yang nyaman - Menganjurkan O:
pada daerah operasi - Pasien tidak - Latihan nafas dalam pasien untuk - Skala nyeri 3
DO : mengeluh nyeri - Kolaborasi dengan melakukan teknik - Nyeri berkurang
- Terdapat luka - Ekspresi wajah medis untuk nafas dalam - Tanda-tanda vital :
operasi pada daerah tenang pemberian analgesik - Berkolaborasi  TD : 120/79 mmHg
abdomen - Skala nyeri 3 dengan medis  N : 82 x/menit
- Skala nyeri 4 untuk pemberian  RR : 20 x/menit
- Tampak meringis analgesik.  T : 36,5oC
menahan sakit A : Nyeri belum teratasi
- TD : 122/71 mmHg P : Lanjutkan intervensi
- N : 72 x/menit - Ciptakan lingkungan
- RR : 19 x/menit yang nyaman
o
- T : 37 C - Latihan nafas dalam
- Kolaborasi dengan medis
untuk pemberian
analgesik.