PENGKAJIAN
Hari                      : Selasa
Tanggal                : 28 Januari 2014
Tempat                 : IBS PKU Muhammadiyah Gombong
Jam                       : 15 WIB
Metode                 : Wawancara dan Studi Pustaka
Sumber                 : Pasien, observasi RM
Oleh                     : Indra Hermawan

1.      Identitas Pasien

Nama                      : Tn.P
Umur                      : 47 tahun
Jenis Kelamin         : Laki-laki
Alamat                    : Wagirpandan Rt.04 Rw.01 Rowokele
Pekerjaan                : Petani
Status                      : Kawin
Diagnosa                 : Hernia inguinalis lateralis dextra
No. RM                  : 0259502
Tanggal Masuk       : 28 Januari 2014

2.      Penanggung Jawab

Nama                                  : Tn.J
Umur                                  : 54 Tahun
Alamat                                : Wagirpandan Rt.04 Rw.01 Rowokele
Hub. dengan pasien            : Saudara Kandung

3.      Riwayat kesehatan

a.       Keluhan Utama
Benjolan di selangkangan kanan disertai nyeri
 b.      Riwayat penyakit sekarang
Ps. Datang ke dari poli pukul 15.00 WIB dengan keluhan ada benjolan di selangkangan, pasien
terlihat gelisah dan cemas, disertai nyeri, belum terpasang DC, TD: 130/80mmHg, N: 88x/m, S:
36 0C, R: 20x/m.

c.       Riwayat Dahulu

Klien mengatakan tidak pernah mengalami penyakit seperti ini, dan tidak punya riwayat HT,
DM.

d.      Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga pasien mengatakan tidak ada yang mempunyai penyakit seperti ini, HT, DM.

4.      Pola Fungsional menurut Virginia Handersoon

1.    Pola Nafas :
Sebelum sakit                : pasien mampu bernafas dengan normal dan adekuat.
it                     : RR 20x/menit, tidak ada retraksi dinding dada, tidak ada cuping hidung.
2.    Pola Nutrisi
m Sakit               : Pasien biasa makan sehari 3x / hari,minum 6 – 8 x /hari
kit                      : terpasang RL 20tpm, dan sedang puasa untuk menjalani operasi
3.    Pola Eliminasi
m Sakit               : pasien sulit BAB dan BAK 4-5x sehari.
kit                      : pasien terpasang DC.
4.    Pola Gerak dan Keseimbangan Tubuh
m Sakit               : pasien tidak memiliki kecacatan sehingga mampu bergerak dengan seimbang.
kit                      : selama sakit  ada gangguan pergerakan karena nyeri.

5.    Pola Istirahat Tidur

m sakit             : pasien biasa tidur dari jam 21. 00 samapi 05. 30 WIB atau tidur siang 1- 2 jam.
 it                    : pola tidur pasien kadang terganggu karena nyeri, sehingga klien gelisah
6.    Pola Berpakaian
m sakit             : Pasien dapat mengenakan pakaian tanpa bantuan orang lain
kit                   : pasien mampu berpakai sendiri.
7.    Temperatur Tubuh
m sakit                : pasien mampu mempertahankan suhu tubuhnya, memakai jaket bila dingin dan memakai kaos
kaki.
kit                      : suhu badan pasien 36 0C, hanya memakai baju operasi dan terpasang infuse RL 20 tpm.
8.    Personal Higiene
m Sakit               : pasien biasa mandi 2x sehari, gosok gigi 2x sehari, dan keramas 2x seminggu.
kit                      : Pasien mandi sebelum ke rumah sakit.
9.    Kebutuhan rasa aman dan nyaman
m Sakit             : pasien merasa nyaman saat badannya sehat.
kit                   : pasien merasa tidak nyaman karena adanya benjolan dan gelisah karena akan menjalani operasi
10.               Pola Komunikasi
m Sakit             : pasien dapat berbicara dengan jelas dan baik.
kit                    : pasien masih dapat diajak bicara, menjawab jika ditanya, dan suara jelas.
11.               Kebutuhan Spiritual
m Sakit               : Pasien selalu menjalankan ibadah sholat lima waktu dengan berdiri
kit                      : Pasien  menjalankan sholat lima waktu, dan berdoa sesuai agamanya
12.               Kebutuhan Bekerja
Sebelum Sakit             : Pasien bekerja sebagai wiraswasta
Saat Sakit                   : pasien tidak dapat mengerjakan pekerjaan.

13.               Pola Rekreasi

Sebelum Sakit             : Pasien jarang berekreasi
aji                   : Pasien berada di rumah sakit sehingga hanya menonton TV
14.               Kebutuhan Belajar
Sebelum Sakit             : pasien belajar dari televisi, radio, Koran, dll
Saat Sakit                   : Pasien mendapatkan informasi dari dokter dan perawat
5.      Keadaan Umum  gelisah, menahan nyeri
Suhu           : 36 0C
Nadi            : 80 x/menit
TD              : 130/80 mmHg
RR              : 20 x/menit

6.      Pemeriksaan Fisik

KU              : Baik
Kesadaran   : Compos Metis (15)

Pemeriksaan fisik head to toe

Kepala                    : Mesocephal, simetris, rambut bersih
Mata                       : Simetris, konjungtiva anemis,
Hidung                   : Tidak terdapat polip, tidak ada penumpukan sekret
Telinga                    : Tidak ada serumen fungsi pendengaran baik
Mulut                      : Gigi bersih, mukosa bibir lembab
Leher                      :Tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid
Thoraks      
I      : tidak ada jejas, tidak ada retraksi dada, tidak ada penggunaan otot bantu
  nafas
P     : tidak ada nyeri tekan
P     : -
A     : -
Abdomen
I      : tak ada jejas, ada benjolan di area inguinalil dextra
A     : -
P     : suara tympani
P     : ada benjolan di area inguinal.
Genetalia    : belum terpasang DC
Ekstermitas
- atas: terpasang IVFD RL 20tpm, akral hangat, tidak ada jejas
 - bawah: tak ada jejas, akral hangat,
7.      Persiapan Pasien
a.    Cairan parenteral         : Infus RL 500cc
b.    Jenis Anestesi              : Regional : Spinal Anestesi
c.    Latihan                                   :Pasien sudah diajari teknik nafas dalam
d.   Baju operasi                 : Sudah
e.    Inform consent                        : Sudah
f.     Kebersihan colon         : Sudah 6-7 jam
g.    Persiapan mental         : Sudah
8.      Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal 28 Januari 2014
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
Leukosit 4.37 10^3 /uL 4.80- 10.80
Eritrosit 5.31 10^6/Ul 4.70-6.10
Hemoglobin 13.7 g/dL 14.0- 18.0
Hematokrit 42.2 % 42.0-52.0
MCV 79.5 Fl 79.00-99.0
MCH 25.8 Pg 27.0-31.0
MCHC 32.5 g/dl 33.0-37.0
Trombosit 216 10^3/uL 150-450
CT 4 Menit
BT 3 Menit
HBSAg - - Negatif
B.     ASKEP PRE OPERASI
1.    Analisa Data
No Tanggal/jam Data Fokus Etiologi Problem
11 28 Januari DS: Perubahan Ansietas
11 2014 Jam Pasien mengatakan takut status
15.00 WIB akan dilakukan operasi kesehatan
DO:
 pasien tampak berdoa
Vital sign
TD : 120/70 N: 86x/m,
S: 36,50 C,
 RR: 19 x/m

2.      Diagnosa Keperawatan

Ansietas berhubungan dengan Perubahan status kesehatan
3.      Intervensi Pree Operasi
Dx Kep NOC NIC Rasional
Ansietas b.d Setelah dilakukan tindakan
a.       Identifikasi tingkat
c.       Mengetahui adanya
perubahan keperawatan  selama 10 menit kecemasan reaksi setres
status diharapkan tidak mengalami
b.      Gunakan komunikasi ter
d.      Mengembangkan
kesehatan Ansietas dengan peutik apasien untuk rasa percaya dan
Indikator IR ER memaksimalkan menurunkan  rasa
Menggunakan 2 4 ventilasi takut.
teknik
relaksasi untuk
menurunkan
kecemasan

Keterangan :
1.      Tidak pernah menunjukan
2.      Jarang menunjukan
3.      Kadang-kadang menunjukan
4.      Sering menunjukan
 5.      Selalu menunjukan

4.      Implementasi Pree Operasi

No Tgl/jam Implementsi Respon
.dx
1 28 Januari
a.       Mengidentifikasi tingkat kecemasana.       Klien mengatakan
2014 Jam penyebab cemas karena
15.10 WIBb.      Menggunakan komunikasi ter peutik akan operasi
pasien untuk memaksimalkan
b.      Klien menerima bahwa
ventilasi dirinya akan dioperasi

5.      Evaluasi Pree Operasi

No Tgl/jam Evaluasi
Dx
1 28 Januari S : - Pasien mengatakan merasa nyaman tidak gugup
2014 Jam untuk operasi
15.10 WIB O : - Pasien tampak tenang
TD       : 130/70 mmHg
Suhu    : 36 0C
Nadi    : 80 x/menit
RR       : 20 x/menit
A : - Masalah Ansietas Teratasi
P : - Hentikan intervensi, awasi terjadi perubahan status
axiety.
C.    ASKEP INTRA OPERASI
1.      Persiapan pasien di meja operasi
a.       Posisi pasien         : Supinasi
b.      TD                        : 130/70mmHg
c.       N                          : 80x/ menit
d.      RR                        : 20x/ menit
e.       Pemasangan         : Bed side monitor
f.       Waktu operasi      : 15.15 – 16.10 WIB pada tanggal 28-01-2014
g.      Operator               : dr.Julian, Sp.B.
h.      Anestesi               : dr.Agus

2.      Analisa Data dan dx Keperawatan

No Tanggal/jam Data fokus Etiologi Problem
dx
1 28 Januari DS:- Proses Risiko perdarahan
2014 Jam DO: pembedahan
15.15 WIB Adanya luka insisi
sepanjang 10 cm di
abdomen inferior
dextra

3.      Diagnosa Keperawatan

 Risiko perdarahan berhubungan dengan Proses pembedahan
4.      Intervensi Keperawatan
Dx kep NOC NIC Rasional
Risiko Setelah dilakukan
a.       Monitor
a.       Mengetahui
perdarahan tindakan keperawatan perdarahan pada jumlah perdarahan
berhubunga selama 55 menit daerah pembedahan
n dengan diharapkan masalah setelah dilakukan
Proses risiko perdarahan tidak insisi.
pembedahan terjadi dengan. b.      Monitor vital sign
b.      Mengatahui
Indikator I ER kondisi
R Mengatahui
. Tidak 3 5 c.       Monitor cairan balance cairan
terjadi
perdarahan c.       Mencegah
kekurangan
 Tidak ada 3 5 volume cairan
peningkatan
output
cairan
Kapasitas 3 5
vital sesuai
yang
diharapkan
Keterangan :
1.      Tidak pernah
menunjukan
2.      Jarang menunjukan
3.      Kadang-kadang
menunjukan
4.      Sering menunjukan
5.      Selalu menunjukan

5.      Implementasi keperawatan

Tanggal/ jam Implementasi Evaluasi
28 Januari
a.       Memonitor perdarahan pada Perdarahan ± 150 cc
2014 Jam daerah pembedahan setelah
15.15 WIB dilakukan insisi.
b.      Monitor vital sign Nadi : 81x/menit
 RR   : 20x/menit
 TD: 130/80mmHg
c.       Monitor cairan Pemberian cairan RL untuk
mainternance cairan, tidak terjadi
perdarahan

6.      Evaluasi Keperawatan

Dx kep Tanggal/ jam Evaluasi
 Risiko 28 Januari 2014 Jam S: -
perdarahan 16.10 WIB O: Perdarahan ± 150 cc,tampak pucat, akral
berhubungan dingin.
dengan Proses TD: 130/80 mmHg, N: 81x/m, S: 360 C, RR:
pembedahan 20x/m
A: Masalah resiko kekurangan volume cairan
tidak terjadi,di buktikan dengan
Indikator I ER
R
. Tidak terjadi 3 5
perdarahan
Tidak ada 3 5
peningkatan
output cairan
Kapasitas 3 5
vital sesuai
yang
diharapkan

Keterangan :
1.      Tidak pernah menunjukan
2.      Jarang menunjukan
3.      Kadang-kadang menunjukan
4.      Sering menunjukan
5.      Selalu menunjukan
P: Hentikan intervensi dan berikan informasi
tentang perawatan luka post op
D.    POST OPERASI
1.      Analisa data
No Waktu Data Fokus Masalah Etiologi

1. 28 Januari Subjektif:  - Resiko tinggi Proses

 2014 Jam Objektif: cedera pemindahan
16.10 WIB         Pasien hanya tiduran saat pasien
dipindahkan
        pasien dipindahkan ke ruang RR
dengan brankar
        Pasien dalam masa post lumbal
anestesi, masih terdapat efek
anestesi
        Nadi : 81x/menit
RR   : 20x/menit
TD: 130/80mmHg
        CRT < 2 detik

2.      Diagnosa Keperawatan

Resiko tinggi cedera berhubungan dengan proses pemindahan pasien
3.      Intervensi Post Operasi
No Diagnosa NIC NOC Rasional
1. Resiko tinggi Setelah dilakukan
a.       Perhatikan posisi
a.       Keamanaan pasien
cedera b.d asuhan keperawatan pasien tetap terjaga
Proses selama 5 menit b.      Menjaga keamanan
pemindahan diharapkan resiko
b.      Dekatkan bed di
pasien. cedera tidak terjadi. samping pasien c.       Mencegah cedera
Dengan kriteria hasil: c.       Lindungi organ
vital pasien d.      Mempermudah
Indikator IR d.      Kolaborasi dengan pengangkatan
ER
Tidak terjadi 2 4 2-3 perawat yang
abserasi kulit ada e.       Mempermudah
karena e.       Angkat pasien pengangkatan
pemindahan secara bersamaan
pasien. f.       Berikan  penyangga
f.       Memberikan rasa
Pasien dapat 2 4 di tempat tidur nyaman pada pasien
 dipindahkan pasien.
dengan aman
dan nyaman.
Keterangan :
1.      Tidak pernah
menunjukan
2.      Jarang menunjukan
3.      Kadang-kadang
menunjukan
4.      Sering menunjukan
5.      Selalu menunjukan

4.      Implementasi keperawatan

No Tanggal/ waktu Implementasi Respon
1 28 Januari 2014
a.       Memperhatikan posisi pasien Pasien dalam keadaan tenang
Jam 16.10 WIB
b.      Mendekatkan bed di samping Pasien tenang
pasien
c.       Melindungi organ vital pasien Pasien aman
d.      Kolaborasi dengan 2-3 perawat
yang ada Proses pengangkatan
e.       Mengakat pasien secara berjalan lancar
bersamaan Pasien tampak tidur
f.       Memberikan  penyangga di
tempat tidur pasien. Bed pasien terdapat
pelindung
5.      Evaluasi Keperawatan
Dx kep Tanggal/ jam Evaluasi
Risiko tinggi 28 Januari S          : -
cedera 2014 Jam O          :
berhubungan 16.15 WIB a.       Pasien aman
dengan proses
pemindahan b.      pasien tampak tidur
pasien c.       pasien tenang
A         : masalah teratasi
P          :  pertahankan kondisi yang aman sampai
ada
               serah terima dengan perawat ruangan.