RESUME ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Sdr. H DENGAN TUMOR WAJAH

DI KAMAR OPERASI RS PANTI RAHAYU YAKKUM PURWODADI

DISUSUN OLEH ;
MANIK INDRIASTUTI
2204037

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS XVII STIKES

BETHESDA YAKKUM YOGYAKARTA
 LEMBAR PENGESAHAN 

Resume Asuhan Keperawatan pada Sdr.H denganTumor Wajah di Kamar

Operasi Rumah Sakit Panti Rahayu YAKKUM Purwodadi

Oleh : 
Manik indriastuti
2204037

Telah Disetujui Oleh : 

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik Pembimbing Klinik

(Tri Wahyuni
Ismoyowati.,S.Kep.,Ns.,M.Kep) (Ns. Rodhiyah,S.Kep) (Ns. Dwi Purwanto,S.Kep)
 ASUHAN KEPERAWATAN PERI OPERATIF DI KAMAR OPERASI

PENGKAJIAN PRE-OPERATIF

Dilaksanakan oleh : Manik Indriastuti NIM. : 2204037

Hari / Tanggal : kamis 8 – 12 - 2022 Pukul. : 12.10 WIB

A. PENGKAJIAN PRE-OPERATIF

1. Identitas Pasien :

Nama : Sdr.H
Jenis kelamin : Laki-laki Umur : 33 tahun
Alamat : Sambungrejo 3/9 jono,Tawangharjo
Agama : Islam
Ruang Rawat : Ruang Mangga
No. RM / Register: 647xxx

Op. mulai pukul : 12.30 Dr. Bedah/Operator : Dr.M

Op. selesai pukul : 12.55 Dr. Anestesi : Dr.S
No. OK :1 Prwt. Ast. Bedah : prwt S
No. urut operasi :4 Prwt. Ast. Anestesi : prwt I
(di OK terkait) Perawat instrumen : prwt A
Perawat sirkulasi : Prwt S
ASA :1
Jenis anesthesi : GA.LMA(General )
Profilaksis : Cefazoline 2 gr
Dx. Medis : Tumor Wajah
Jenis Tindakan/Op. : Excisi
Sifat Operasi : Elektif / Terencana
Kls. Kontaminasi : Bersih terkontaminasi
2. Data Subjektif :

Pasien mengatakan ada benjolan diwajah (pipi kiri) terasa gatal , semakin
membesar dirasakan sudah 6 bulan . dari semalam deg-degan karena
belum pernah operasi sebelumnya.

3. Data Objektif
a. Tingkat Kesadaran
- Kualitatif : Composmetis
- Kuantitatif (GCS) :E:4V:5M:6
b. Tinggi Badan : 170 cm
c. Berat Badan : 70 kg
d. IMT : 24,2 kg/m2 ( normal )
e. Kemampuan Penglihata : visus 6/6
f. Puasa : Ya, Jam, mulai pukul : 03.00 WIB
g. Lavement : Tidak
h. Tanda-tanda Vital
- Tekana darah : 142/85 mmHg Respirasi : 22x/menit
Suhu : 36℃
- Nadi : 92x/menit
SpO2 : 98%
- Pasien tampak gelisah,
tegang
i. Kulit
- Warna : kecoklatan
- Lesi di : tidak ada
- Cukur : Tidak
- Make up : Tidak
- Turgor : elastis
j. Mata : tampak sayu, sclera tidak anemis, bersih tidak ada
kotoran.
k.Mulut
1) Wajah : tampak tegang, kulit bersih
 2) Gigi palsu : tidak ada
3) Kondisi gigi : tidak ada gigi goyah , gigi tampak
lengkap
4) Acesoris : tidak ada
l. Leher
- Leher normal tidak tampak pembesaran typoid

m. Alergi : tidak ada

- Jenis : tidak ada
- Reaksi : tidak ada
n. Perhiasan/brng. berharga : tidak ada
o. Alat kesehatan terpasang :
1) Infus (IV line) : Ya, dg. IV No 20 terpasang di
tangan kanan
2) Dower Catheter : tidak ada
p. Kondisi khusus
-Extremitas atas tangan kanan terpasang infus RL 20 tpm
- Extremitas bawah kedua kaki tadak ada tanda oedema
- Gangguan pendengaran : Pendengaran berfungsi dengan baik
- Buta : Penglihatan berfungsi
dengan baik
- Pandangan mata datar
- Gangguan gerak/lumpuh : Tidak ada
- Hambatan komunikasi : Tidak ada
- Retardasi mental : Tidak ada
- Kelainan jiwa : Tidak ada
4. Pengkajian Psikologis :
a. Perasaan klien menghadapi tindakan operasi : pasien
mengatakan dari semalam deg-degan dan pasien belum pernah operasi
sebelumnya
b. Upaya yang dilakukan untuk mengurangi kecemasan:
 pasien berdoa
c. Siapa yang diharapkan bisa dihubungi bila terjadi sesuatu
pada klien: orang tua pasien
5. Data Penunjang
Tanggal : 7-12- 2022 jam 20.00
a. Laboratorium
Jenis pemeriksaan Hasil Nilai rujukan
PT 13,5 detik (11-15)detik
APPT 31,7.detik (25-35)detik
Haemoglobin 10,5 g/dl. 12-16
Angka leukosit 53000/ul 3800-10600
Angka trombosit 427000/ul 14900-409000
Golongan darah O -
HbsAg Negatif
Sars anti cov Negatif

b. Foto
Tidak dilakukan
c. EKG
Ada, Irama sinus normal
d. Permanen Pace maker : dilakukan
e. USG
Tidak dilakukan
 ANALISA DATA PRE OPERATIF

No Data Masalah Etiologi

1 DS : Ansietas Krisis situasional
Pasien mengatakan dari semalam deg-degan ( D.0080) pre operasi
mau operasi
Pasien mengatakan belum pernah operasi
sebelumnya
DO :
Tekana darah : 142/85 mmHg
Nadi : 92x/menit
- Pasien tampak gelisah, tegang
Respirasi : 22x/menit
Suhu : 36℃
SpO2 : 98%

DIAGNOSA KEPERAWATAN PRE OPERATIF manik

N Diagnosa Keperawatan

1. Ansietas berhubungan dengan krisis situasional preoperasi dibuktikan dengan :

DS : Pasien mengatakan dari semalam deg-degan mau operasi
Pasien mengatakan belum pernah operasi sebelumnya

DO :
Tekana darah : 142/85 mmHg
Nadi : 92x/menit
- Pasien tampak gelisah, tegang
Respirasi : 22x/menit
Suhu : 36℃
SpO2 : 98%
 RENCANA KEPERAWATAN PRE OPERATIF

Waktu Diagnosa Keperawatan Perencanaan Rasional

Kriteria Hasil Intervensi
12.10 D.0080 L.09093 I.09314 Reduksi Ansietas
8/12/22 Ansietas berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan 1. Identifikasi saat tingkat 1. Mengetahui seberapa berat
ansietas berubah (kondisi, ansitas yang pasien alami.
krisis situasional pre operasi keperawatan selama 10 menit,
waktu, stresor).
dibuktikan dengan diharapkan ansietas menurun 2. Monitor tanda-tanda 2. Tanda-tanda ansietas
ansietas. secara verbal berupa
DS : Pasien mengatakan dari dibuktikan dengan : ungkapan khawatir, cemas
semalam deg-degan mau operasi 1. Verbalisasi kawatir akibat dan takut sedangkan secara
non verbal dapat
Pasien mengatakan belum kondisi yang dihadapi ditunjukkan melalui
pernah operasi sebelumnya menurun gesture atau perilaku
pasien yang gelisah,
DO : 2. Perilaku gelisah menurun 3. Temani pasien untuk tremor, berkeringat, dl
mengurangi kecemasan. 3. Seseorang yang sedang
Tekana darah : 142/85 mmHg 3. Perilaku tegang menurun
mengalami kecemasan
Nadi : 92x/menit akan merasa didukung atau
- Pasien tampak gelisah, tegang merasa tidak sendirian saat
4. Dengarkan dengan penuh
ditemani oleh orang lain.
Respirasi : 22x/menit perhatian
4. Mendengarkan dengan
Suhu : 36℃ penuh perhatian dapat
5. Gunakan pendekatan yang memberikan kenyamanan
SpO2 : 98% bagi pasien sehingga dapat
tenang dan meyakinkan.
6. Latih Teknik relaksasi nafas mengurangi kecemasan
dalam 5. Pendekatan yang tenang
dan meyakinkan dapat
manik memberikan perasaan
tenang bagi pasien
manik 6. Relaksasi nafas dalam
 dapat merilekskan otot-otot
yang kaku saat mengalami
kecemasan

manik

TINDAKAN KEPERAWATAN PRE OPERATIF

Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi

8-12-2022 Jam 12.10 1. Memonitor tanda – tanda ansietas S : Pasien mengatakan tidak deg-degan lagi dan siap
Ansietas berhubungan DS : Pasien mengatakan tdeg-degan mau operasi untuk dioperasi
dengan krisis situasional DO: pasien tampak tegang TD 130/80 mmhg, nadi: O :Pasein mengerti penjelasan perawat,wajah tampak
pre operasi 92x/mnt.RR:22x/mnt rileks
2. Menciptakan suasana terapeutik untuk - TTV : TD : 130/80 mmHg, Nadi : 92 x/menit ,

manik menumbuhkan kepercayaan Suhu : 36, 4°c , RR : 22 x/menit

DS: - Saturasi oksigen 99 %
DO : Pasien tampak lebih tenang saat diajak berbicara A : Masalah Ansietas teratasi
dan ditenangkan
3. Menemani pasien untuk mengurangi kecemasan P : Stop intervensi keperawatan
DS:
DO : Pasien memejamkan mata dan berdoa
4. Menjelaskan prosedur yang akan dialami
DS:
manik
DO: pasien tampak mengerti dan tampak tenang

5. Latih dan motivasi tehnik relaksasi

DS:
DO: pasien melalukan rileksasi nafas dalam
 PENGKAJIAN INTRA-OPERATIF

1. Posisi pasien di meja op. : Supinasi

2. Desinfeksi kulit dengan : Povidone iodine
3. Peralatan Electro Medic :
a. Mesin Anestesi : Ada
b. Bed Side Monitor : Ya, manset dipasang di : Lengan kanan
c. Couter / ESU :Ada, dipasang di tangan kanan
d. Suction pump : Ada
e. Torniquet : Tidak ada
f. Lain-lain : Tidak ada
4. Alkes Terpasang :
a. Infus (I V line) : Ya, dg. I V No. 20 terpasang di tangan kanan
b. O2 kanule : terpang O2 dewasa 3 lpm
c. Nazo Gastric Tube Ya.no.7
d. Dower Catheter Tidak ada
e. Endotracheal Tube Tidak ada
f. Mayo / Gudel Tidak ada

G Lain-lain : Tidak ada

5. Bahan habis pakai :
a. Sarung tangan sterile : No: 7 /7,5 Jumlah: 3/2 pasang.
b. Alkohol :50 cc.
c. Aximed :1
d. Povidone Iodine : 100 cc.
e. Bisturi 22 :1
f. Kassa standar : 10 lembar.
g.Benang yang dipakai :
1) Soft silk : No 2.0 : 1m/sachet
2) Tvio : No 2.0 : 1m/sachet
3) Chromic : No 4 : 1m/sachet

g. Hipavix : 8 cm
h. Discovix : tidak
 i. E care : 30 cc
j. Slang O2 Dewasa :1
k. Jarum spinal 25 : tidak
l. Spuit 3cc/5cc : 1/1
m. Tas plastik kuning :1
n. Underpaid/haircap/masker: 1/1/1
o. Stabimed : 5 cc
p. E care : 30 cc

6. Alkes / Implant yang ditanam / dipasang: Tidak ada

7. Obat-obat selama operasi :

Midanest 2,5 ml

Nupovel 150mg

,Chrome 10 mg

Granisentron mg/IV,,

ketorolac 300mg/IV

Infus : RL, 20 m
8. Monitoring Vital Sign Intra Operatif:
Aspek Jam
Dipantau 12.30 12.10 15.15 12.25 12.40 12.55
Tensi 110/70 110 120/70 120/68 134/71 120/70
mmHg /70mm mmHg mmhg mmhg mmhg
Hg
Nadi 82x/mnt 80x/mnt 888x/ 88x/mnt 88x/mnt
80x/mnt mnt
Resp. 22 22x/ 22x/mnt 22x/mnt 20x/mnt 20x/mnt
x/mnt mmnt
SaO2 100% 99% 100% 98% 98% 100%
9. Penghitungan bahan serta alat sebelum dan sesudah operasi: Ya dilakukan
10. Penutupan luka :
a. Cairan antiseptic : Cuci NaCL 0,9%
b. Penutup luka : Lukas dikasih supratul dan kasa steril(Panjang luka 6 cm)
c. Pemasangan Drain : Tidak ada
d. Lain-lain : Tidak ada

11. Kejadian penting selama operasi: Tidak ada

 PENGKAJIAN POST-OPERATIF

1. Pasien tiba di Ruang Pulih Sadar (Recovery Room) pukul: 13.20 WIB.

2. Posisi pasien di RR : Supinasi

3. Penghisapan Lendir : Tidak ada

4. Oksigenasi dengan : Nassal kanul

5. Dosis pemberian O2 : 3 liter/menit.

6. Monitoring Vital Sign Post Operatif (di RR):

Aspek Pukul
Dipantau 13.20 13.35 13.50
Tensi 130/80 125/80 120/81
mmhg mmHg mmHg
Nadi 88x/mnt 88x/mnt 88x/mnt
Resp. 20x/mnt 20x/mnt 20x/mnt
SpO2 98% 100% 100%
7. Aldrete Score :
- aktivitas otot 2
- pernafasan 2
- sirkulasi 2
- kesadaran 1
- warna kulit 2

Jumlah :9
8. Pesan-pesan post operasi :
a. Pesan-pesan dokter anestesi:
Kontrol vital sign setiap 15 menit 1, 15 menit 2, , apabila sadar pindah ruang observasi tiap
1 jam 1, ke 2, ke 3 ke 4 apabila sudah sadar penuh tidak mual,tidak muntah dan tidak pusing
boleh makan dan minum

b. Pesan-pesan dokter bedah:

Berikan cairan intravena RL/20tpm, analgetik ketorolac 3 x 30 mg,paracetamol 3x500 mg
,ceftriaxone 2x1gr,evaluasi luka ( perdarahan pada luka dan rawat luka)
9. Serah terima pos operasi :
a. Berkas Rekam Medik : Lengkap
b. Produks operasi :
- Ada produks operasi : tidak
- Dilakukan labelisasi : Ya

- Ada serah terima : Ya

- Ada pemeriksaan PA : Ya
- Form pemeriksaan : Ya
- Lain-lain : Tidak ada
 ANALISA DATA POST OPERATIF

No Data Masalah Etiologi/ faktor resiko

DS : -
DO: tampak luka incici 6cm diwajah(pipi Efek prosedur invasif
Resiko infeksi
sebelah kiri)

DS : -
efek agen farmakologis
DO: pasien belum sadar penuh
Resiko aspirasi anestesi
(somnolent)
aldrete score: 9

8/12/22 jam 12.30

DIAGNOSA KEPERAWATAN PERI OPERATIF manik

N Diagnosa Keperawatan

1.Resiko aspirasi dibuktikan dengan efek agen farmakologis anestesi

2 Resiko infeksi dibuktikan dengan efek prosedur invasif

 RENCANA KEPERAWATAN POST OPERATIF

Waktu Diagnosa Perencanaan Rasional

Keperawatan Kriteria Hasil Intervensi
13.20 D.D.0006 L.01006
8/12/22 Resiko aspirasi Setelah dilakukan tindakan I.01018
dibuktikan dengan keperawatan selama 15 menit
efek agen diharapkan tingkat aspirasi 1. Monitor tingkat kesadaran, 1. Mengetahui tingkat kesadaran, batuk,

farmakologis menurun dengan kriteria batuk, muntah, dan muntah dan kemampuan menelan. Jika

anestesi hasil: kemampuan menelan terjadi ketidak normalan segera dilakukan

1. Tingkat kesadaran tindakan

meningkat: 2. Monitor status pernafasan 2. Mengetahui status pernafasan jika ada

composmentis ketidaknormalan segera dilakukan tindakan

manik
2. Kemampuan menelan
meningkat
3. Dispneu menurun
4. Kelemahan otot menurun
3. Pertahankan kepatenan jalan
3. Head tilt chin lift akan membantu
nafas dengan head tilt chin melancarkan jalan napas terutama pada
lift pasien yang mengalami masalah atau
cedera pada saluran pernafasan

5. Akumulasi sekret manik

 menurun
6. Batuk menurun
7. Gelisah menurun
13.35 D.0142 L.14137
8/12/22 Resiko infeksi Setelah dilakukan tindakan
dibuktikan dengan keperawatan selama 15 menit
efek prosedur invasif diharapkan resiko infeksi
menurun dibuktikan dengan:
1. Demam menurun
2. Kemerahan menurun
3. Bengkak menurun
4. Kadar sel darah putih
manik
menurun
manik
I.14539
1. Monitor tanda dan gejala
infeksi
2. Ajarkan cara mencuci tangan
yang benar
3. Pertahankan teknik septic
aseptic saat dan sesudah
melakukan tindakan
4. Jelaskan tanda-tanda infeksi
5. Kolaborasi dengan dokter
dalam pemberian antibiotik
ceftriaxone 2x1gr
1. Memastikan ada tidaknya infeksi,
sehingga penanganan yang tepat dapat
diberikan
2. Menghindari penyebaran mikroorganisme
yang menyebabkan infeksi
3. Mencegah terjadinya infeksi dari luar
4. Keluarga mampu memahami tanda dan
gejala dan segera melaporkan kepada
perawat
5. Ceftriaxone adalah obat untuk mengatasi
infeksi bakteri pada tubuh. Obat ini
bekerja dengan menghambat pertumbuhan
 bakteri.
manik

TINDAKAN KEPERAWATAN POST OPERATIF

Diagnosa Implementasi Evaluasi

Keperawatan
8-12-2022 jam S: pasien mengatakan tidak sesak nafas
13.35 1. Memonitor tingkat kesadaran, batuk, muntah, dan O:
Resiko aspirasi kemampuan menelan - Kesadaran somnolent GCS: E3M6V5
dibuktikan dengan DS: - - Tidak ada ronchi
efek agen DO: - Tidak ada wheezing
farmakologis anestesi - Kesadaran somnolent GCS: E3M6V5 - Nafas spontan, irama regular
 - Pasien mampu batuk dan menelan - Pasien mampu batuk dan menelan
2. Monitor status pernafasan A: masalah Resiko Aspirasi teratasi
DS: pasien mengatakan tidak sesak nafas P: stop intervensi
manik DO:pasien tidak mendengkur, nafas spontan, irama
regular, respirasi 20x/menit, ronchi wheezing tidak
ada manik
3. Pertahankan kepatenan jalan nafas dengan head tilt
chin lift
DS:
DO: nafas spontan, irama regular

8-12-2022, jam 1. Memonitor tanda dan gejala infeksi :-

13,35 DS: - O:

Resiko infeksi DO: S: 36,4℃ Hr: 99x/menit -tampak luka insisi pada wajah 6 cm(pipi kiri)

berhubungan 2. Mempertahankan teknik septic aseptic saat dan - S: 36,4℃ Hr: 99x/menit

efek prosedur sesudah melakukan tindakan A: masalah Resiko infeksi teratasi

invasif 3. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian antibiotik P: stop intervensi

DS: - manik
manik DO:
Pasien mendapat terapi ceftriaxone 2x1 gr