LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.B DENGAN G3 P2 A1 INDIKASI

HIPERTIROID AKAN DILAKUKAN SEKSIO CESAREA DI RSU RAJAWALI CITRA

Pembimbing Akademik :
Dwi Kartika Rukmi, M. Kep., Sp. Kep MB

Disusun Oleh :

Andi Setiawan
213203002

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS JENDERAL ACHMAD YANI
YOGYAKARTA
2021
 LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.B DENGAN G3 P2 A1 UH INDIKASI

HIPERTIROID AKAN DILAKUKAN SEKSIO CESAREA DI RSU RAJAWALI CITRA

Disusun oleh:

Andi Setiawan
213203002

Disetujui pada:
Hari :
Tanggal :

Mengetahui:

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik

(Dwi Kartika Rukmi, M. Kep., Sp. Kep MB) ( Sumartini, AMK)

Mahasiswa,

(Andi Setiawan)
 LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF

A. PENGKAJIAN
NAMA MAHASISWA : Andi Setiawan
NIM : 213203002
TANGGAL PRAKTIK : 18 oktober – 22 november 2021

A. ASUHAN KEPERAWATAN PRE OPERATIF

Identitas
Nama : Ny. Berlina Febriani
Umur : 32 tahun
Status : Menikah
Agama : Isalam
Tanggal pengkajian : 2 Novembaer 2021
I. Pengkajian
1. Riwayat Kesehatan
Dx Medis : Hipertiroid
Jenis operasi : SC (Seksio Sesarea)
Jenis anastesi : RA (Regional) Spinal
Kehamilan : Kehamilan ke 2
Riwayat pemakaian obat-obatan : Ya ( ) Tidak ( )
Jika ya, sebutkan obat-obatannya :
Riwayat merokok : Ya ( ) Tidak ( )
Riwayat mengkonsumsi alkohol : Ya ( ) Tidak ( )
Riwayat Penyakit Kronik (RPK) :

2. Kondisi umum dan penampilan fisik

- Kondisi umum pasien cukup
- Pasien datang ke ruang operasi dibantu oleh keluarga dan perawat
bangsal
- Pasien menggunakan baju operasi
- Pasien sudah memakai tapi dan masker yang sudah diberikan
- Pasien sudah melepas perihasan atau benda logam yang menempel
ditubuh
- Pasien sudah berpuasa selama 8 jam sebelum tindakan pembedahan
- Pasien akan dilakukan tindakan pembedahan SC dengan indikasi
Hipertiroid
-
3. Status emosional dan tingkat kesadaran (kaji tanda-tanda kecemasan/distress)
- Pasien nampak cemas dan gelisah sebelum operasi SC dimulai
- Kesadaran pasien compos metis: E:4, V:5, V:6 Total : 15

4. Rentang gerak
Tidak ada masalah pergerakan pada pasien, Pasien Normal, ekstremitas kanan
atas 5, ekstremitas kanan bawah 5, ekstremitas kiri atas 5, ekstremitas kiri
bawah 5
5. Pernapasan
- Tidak ada pernafasan tambahan
- Tidak ada pernafasan cuping hidung
- Pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit pernafasan
- RR: 23x/menit, SPO2: 99%.
6. Sirkulasi
TD 128/84 mmHg
7. Reaksi alergi dan pasca transfusi
- Pasien mengatakan alergi makanan seafood
8. Pemakaian obat-obatan yang berkaitan dengan pembedahan

Nama obat Dosis Kegunaan

Inj. Quanocain 20 mg Anastesi regional pada
area spinal
Inj. Myomergin 0,2 mg/dl Pencegahan
pendarahan post
partum
Inj. Katarolak 10 mg Mengurangi rasa nyeri
Inj. Ondansetron 8 mg Mencegah mual dan
muntah
Inj. Pytogin 10 IU/mL Mencegah pendarahan

Persiapan saat diruang penerimaan

Observasi
No Item Observasi
Ya Tidak
1 Sudah puasa sebelum operasi Ya
2 Edukasi pasien Ya
3 Baju operasi Ya
4 Cat kuku dan make up Tidak
5 Inform consent Ya
6 Assesoris, jam tangan, gelang, jepit rambut, cincin Tidak
7 Gigi palsu, kontak lens, alat pendengaran Tidak
8 Pemeriksaan penunjang Ya
Darah Ya
HB: 13,6
Leukosit: 7,15
Trombosit: 249
Urin Tidak
Radiologi Tidak
Lain-lain :
9 Personal hygiene (mandi) Ya
10 Premedikasi preoperasi Ya
11 Pemasangan kateter Ya
II. ANALISA DATA
No Data Masalah Penyebab
1 DS: pasien mengatakan merasa gelisalah Ansietas Rencana Operasi
sebelum tindakan operasi
DO :
- pasien nampak gelisah
- TTV: TD 120/80, N 85, S 35,6,
Spo2 88%.

III. RENCANA KEPERAWATAN

No Diagnosa NOC NIC
Ansietas b/d Rencana Setelah dilakukan tindakan Persiapan Pembedahan (I.
Operasi keperawatan selama 1 jam, 14573)
diharapkan masalah klien dapat - Identifikasi kondisi
teratasi dengan kriteria hasil:
umum pasien
Tingkat Ansietas (L.09093)
- Verbalisasi kebingungan - Monitor TTV
dari sedang 3 ke
- Puasa minimal 6 jam
menurun 5
- Prilaku gelisah dari sebelum operasi
sedang 3 ke menurun 5
- Pastikkan kelengkapan
- Prilaku tegang dari
sedang 3 ke menurun 5 dokumen-dokumen
Dukungan sosial (L.13113)
properasi
- Dukungan yang
diberikan oleh orang - Jelaskan tentang
lain dari sedang 3
prosedur, waktu dan
menjadi 5 meningkat
lamanya operasi
- Kolaborasi pemberian
obat sebelum
pembedahan
(antibiotik)
- Kordinasi dengan
perawat kamar bedah

Konseling (I.10334)
- Identifikasi
kemampuan dan beri
penguatan
- Bian hubungan
terapeutik berd-
asarkan rasa percaya
dan penghargaan
- Berikan empati,
kehangatan dan
 kejujuran
- Tetapkan tujuan dan
lama hubungan
- Berikan privasi dan
pertahankan
kerahasiaan

IV. IMPLEMENTASI & EVALUASI KEPERAWATAN

Diagnosa Implementasi Evaluasi
Ansietas b/d Rencana - Tindakan pertama yang S: Pasien mengatakan merasa
Operasi dilakukan adalah dengan cemas dan takut sebelum
identifikasi identitas pasien, tindakan operasi
alamat O:
- Menanyakan apakah - pasien nampak gelisah
sebelumnya sudah puasa atau - TTV: TD 120/80, N 85,
belum S 35,6, Spo2 88%.
- Memberikan infom consen A: Masalah teratasi sebagian
pada pasien P:
- menjelaskan tindakan - Intervensi lanjutan
pembedahan yang akan - Edukasi tindakan
dilakukan operasi yang akan
- Menjelaskan kamar operasi dilakukan
- Mengorientasikan dengan tim - Pemberian anastesi
bedah Regional
- Memberikan edukasi pada
pasien untuk tidak merasa
takut dan cemas sebelum
operasi dilakukan
- Melakukan pemberian obat
penenang
- Mempersiapkan ruangan
operasi
- Mempersiapkan instrumen
yang akan digunakan selama
tindakan operasi berlangsung
 B. ASUHAN KEPERAWATAN INTRA OPERATIF

I. PENGKAJIAN
 Persiapan Perawat :
- Mempersiapkan alat yang akan digunakan selama tindakan operasi berlangsung seperti,
menyiapkan alat medis steril dan non steril
- Memilih jenis jarum dan benang yang akan digunakan
- Membuka instrumen steril (usahakan jangan sampe menyentuh area dalam alat medis
steril)
- Memposisikan pasien dengan nyaman yaitu supine
- Mengkoordinasikan perawat instrume, anastesi dan dokter
- Mencuci tangan steril
- Menggunakan baju steril
 Prosedur anastesi :
- Jenis anastesi : Regional dengan Inj. Quanocain
- Persiapan anastesi : mempersiapkan obat yang akan diberikan yaitu inj.
Quanocain , anjurkan pasien untuk posisi duduk, injeksi pada bagian spinal
- Posisi anastesi : pasien dianjurkan duduk dengan posisi fowler pada area
spinal
 Persiapan Alat dan Ruang:
Alat tidak steril :
- Hepapix
- Gunting
- Lampu Operasi.
- Meja Operasi.
- Meja Instrumen.
- Tempat sampah
- Kursi operasi
- Suction Pump
- Mesin koter
- Penyaring udara
- Rak injeksi anestesi
- Eletrosurgical unit
- Perlak
Alat Steril :
1) Bak instrumen 1
2) Bengkok 1
 3) Com 2
4) Duklem 5
5) Arteri klem 5
6) Spong 4
7) Ovarium klem 3
8) Pinset anatomis 2
9) Pinset sirugis 2
10) Gunting benang 1
11) Gunting jaringa 1
12) Scapel mess 1
13) Koker 2
14) Hak 1
15) Vakum
16) Gown steril
17) Duk steril
Jumalah instrumen dan kassa
Item Pra Intra Tambahan Pasca
Instrumen 38
Kassa 45 15

Jumlah jarum dan jenis benang yang digunakan

Jenis jarum Ukuran Jumlah
Monofilament natural 2 1
Absorbable
Monofilament natural 0 1
Absorbable
Violet Synthetic Absorbable 0 1

 Prosedur operasi :
1. Cuci tangan steril
2. Memakai gown steril
3. Memakai sarung tangan steril
4. Posisikan pasien supinasi
5. Berikan injeksi anestesi regional
6. Monitor TTV yang ditampilkan dilayar monitor
7. Lakukan disinfektan area abdomen
 8. Persempit media operasi dengan duk steril
9. Mulai tindakan pembedahan SC
10. Mengeluarkan bayi dan potong tali pusat
11. Kontrol perdarahan selama tindakan pembedahan berlangsung
12. Jahit luka
13. Tutup luka dengan kasa, drainase
14. Operasi selesai
15. Bersihkan dan rapihkan
16. Validasi jumlah alat

 Kaji data-data berikut selama prosedur operasi

1. IV line (jenis cairan, banyaknya cairan masuk)
Jenis cairan: RL
Banyaknya cairan: 600
2. Posisi pembedahan
(ya) Supine ( )Tengkurap ( ) miring kanan (
) miring kiri( ) Lithotomic ( ) lain-lain,
sebutkan……………………
3. Restrain/pengaman pasien
Posisi restrain
4. Posisi ground: dibawah punggung
5. Persiapan area opreasi Area yang dibersihkan : bersihkan area abdomen dengan
disinfektan
6. Jenis cairan yang digunakan : RL untuk memenuhi kebutuhan cairan selama tindakan
operasi berlangsung

7. Monitoring tanda-tanda vital

Waktu
Masalah
(tiap
TD Nadi Pernapasan Suhu terkait Intervensi
30 sirkulasi
menit)
13.15 140/70 80 22 35.0
13.45 120/80 70 22 35.3
14.30 130/80 70 22 35.3
15.00 145/87 65 22 36.5

8. Temuan data yang lain selama prosedur operasi

Tidak ada

II. ANALISA DATA/ HASIL TEMUAN DATA SELAMA OPERASI

No Data (DO/DS) Masalah Penyebab
1. DS: Resiko Prosedur pembedahan
DO: Ketidakseimbangan mayor
- Pasien terpasang Kateter Cairan
urin dengan jumalah Urin :
100 cc
- Pasien mengeluarkan
banyak cairan seperti air
ketuban dan darah 600 cc
- Pasien terpasang infus RL
- TTV: TD 138/81, Spo2 99,
N 88, S 35,3
III. RENCANA KEPERAWATAN
No Diagnosa NOC
1.Resiko Setelah dilakukan tindakan
ketidakseimbangan keperawatan selama 1 jam
cairan b/d prosedur masalah klien dapat teratasi
pembedahan mayor dengan kriteria hasil:
Keseimbangan Cairan
(L.05020)
- Asupan cairan dari
sedang 3 ke meningkat 5
- Keluaran urin dari
menurun 1 ke sedang 3
- Tekanan darah dari
sedang 3 ke membaik 5
- Denyut nadi dari sedang
3 ke membaik 5
- Turgor kulit dari sedang
3 ke membaik 5
NIC
Pemantauan Cairan
(I.03121)
- Monitor frekuensi
dan kekuatan nadi
- Monitor frekuensi
nafas
- Monitor tekanan
darah
- Monitor jumlah,
warna dan berat jenis
urin
- Monitor intake dan
output cairan
- Indentifikasi tanda
dan gejala
hypovolemia (mis.
Frekuensi nadi
meningkat, nad-I
terba lemah, tekanan
darah menurun,
tekanan nadi
menyempit, turgor
kulit menurun,
memberan mukosa
menigkat, berat badan
menurun dalam
waktu singkat).
- Identifikasi faktor
resiko
ketidakseimbangan
cairan (mis, prosedur
pembedahanmayor,
trauma pendarahan
dsb)
- Dokumentasikan
hasil pemantauan

IV. IMPLEMENTASI & EVALUASI KEPERAWATAN

Diagnosa TANGGAL/JAM Implementasi Evaluasi
Resiko Selasa 2 november - Mengantar pasien S: pasien mengatakan
ketidakseimb 2021 ke ruang operasi kedinginan selama operasi
angan cairan - Memberikan berlangsung
b/d prosedur Jam 12.30 – 13.05 anastesi midazolam O: pasien nampak menangis,
pembedahan 5 mg (IV) TTV TD 138/81, RR 88,
mayor - Memposisikan Spo2 99
 pasien SC supinasi A: Masalah klien teratasi
- Menutup privasi sebagian
klien P: tindakan pembedahan
- Memberikan duk
steril pada area
yang akan
dilakukan
pembedahan
- Melakukan Time
Out sebelum
tindakan operasi
dilakukan
- Mulai tindakan
operasi
- Memantau TTV
pasien selama
tindakan operasi
berlangsung
- Menambah kasa
sebanyak 15
- Monitor post
operasi

PENGKAJIAN POST OPERASI

I. PENGKAJIAN
a. Tanda-tanda vital
Waktu TD Nadi Pernapasan Saturasi Temperatur Masalah Intervensi (jika
oksigen ada)
13.05 135/98 88 23 99 35,7
13.20 130/89 88 20 99 35,7
13.60 127/80 85 20 89 36.0

b. Kondisi umum pasien

Hasil observasi Kapan reflek kembali
Reflek muntah ya 13.05
Reflek batuk Ya 13.05
Kesadaran Ya 13.05

c. Balance cairan

Total Intake Total Output

Jenis Jumlah Jenis Jumlah
Cairan infus Ringer lactat 1000 cc Drain Tidak
Tranfusi Tidak Urin 100 cc
Air ketuban , dll 600 cc
TOTAL 1000 cc TOTAL 700 cc
d. Aldredte Score

Area Pengkajian Poin Saat

Nilai Penerimaan
Pernapasan 2 2
2 Kemampuan untuk bernapas dengan dalam dan batuk.
1 Menunjukkan tanda dispnea atau kesulitan bernapas atau
kesulitan dalam mengeluarkan sekret.
0 Apnea atau membutuhkan bantuan ventilasi
Sirkulasi: Tekanan darah 2 2
2 Sistole/MAP (+) atau (–) 20 mmHg dari tingkat pra-anastetik
1 Sistole/MAP (+) atau (–) >20-35 mmHg dari tingkat pra-
anastetik
0 Sistole/MAP (+) atau (–) 35-50 mmHg dari tingkat pra-anastetik
Tingkat kesadaran 2 2
2 Respon secara verbal terhadap pertanyaan/terorientasi terhadap
waktu.
2 Terbangun ketika dipanggil namanya
0 Tidak memberikan respon terhadap perintah

Warna
 2 Warna dan penampilan kulit normal 2 2
1 Warna kulit berubah : pucat, agak kehitaman, keputihan, ikterik.
0 Sianosis

Aktivitas 1 1
Bergerak secara spontan atau atas perintah:
2 Kemampuan untuk menggerakkan semua ekstremitas.
1 Kemampuan untuk menggerakkan 2 ekstremitas
0 Tidak mampu untuk mengontrol setiap ekstremitas
Sumber: The Joint Commission Accreditation Manual for Hospitals American Society of Post
Anesthesia Nurses: Standards of Post Anesthesia Nursing Practice (1991, 2002)

e. Status keamanan dan kenyamanan pasien

 Nyeri (P, Q, R, S,T)
P: nyeri post operasi pada area jahitan
Q: Terasa panas
R: Tidak menjalar
S: Sekala 3
 Side rail
Terpasa pada kedua sisi
 Restrain
Tidak terpasang

i. ANALISA DATA

No Data (DO/DS) Masalah Penyebab

1 DS: Nyeri akut Kondisi pembedahan
- Pasien mengatakan nyeri setelah
tindakan pembedahan
- Pasien merasa mual
DO:
- Pasien nampak kedinginan
- Pasien nampak lemas
- TTV: 135/98, RR 88, Spo2 99, S
35,7
2 DS: Resiko infeski Tindakan invasif
DO:
- Terdapat luka sayatan post
operasi SC
- TTV: 135/98, RR 88, Spo2 99, S
35,7
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
NO SDKI
SLKI SIKI R
.
L
DX
1 Setelah dilakukan tindakan Manajemen nyeri
Nyeri akut b/d kondisi
keperawatan 6 jam nyeri - Identifikasi lokasi
pembedahan (post pada pasien dapat teratasi karakteristik durasi,
dengan kriteria hasil: frekuensi, kualitas,
operasi)
Kontrol Nyeri (L.08063) intensitas nyeri
- Melaporkan nyeri - Identifikasi sekala nyeri
terkontrol dari menurun - Identifikasi faktor yang
1 ke sedang 3 memperberat dan
- Penyebab nyeri dari memperingan nyeri
menurun 1 ke sedang 3 - Fasilitasi istirahat
- Jelaskan penyebab,
Tingkat nyeri (L.08066)
periode, dan pemicu nyeri
- Keluhan nyeri dari
- Jelaskan strategi
meningkat 1 ke sedang
meredakan nyeri
3
- Anjurkan memonitor
- Meringis dari meningkat
nyeri secara mandiri
1 ke sedang 3
- Anjrkan menggunakan
- Gelisah dari meningkat
analgetik secara tepat
1 ke sedang 3
- Kolaborasi pemberian
- Kesusahan tidur dari
analgetik
meningkat 1 ke sedang
3 Pemantauan nyeri
Penyembuhan luka
- Identifikasi faktor
(L.14130) pencetus dan pereda nyeri
- Penyatuan luka dari - Monitor kualitas nyeri
sedang 3 ke meningkat - Monitor lokasi dan
5 penyebaran nyeri
-
- Penyatuan tepi luka dari Monitor intensitas nyeri
sedang 3 ke meningkat dengan menggunakan
5 skala
- Nyeri dari sedang 3 ke - Monitor durasi dan
meningkat 5 frekuensi nyeri
- Jelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan

Pemberian analgesik
- Identifikasi
karakteristik nyeri
- Monitor tanda-tanda
vital
- Kolaborasikan
pemberian dosis dan
jenis analgesik sesuai
indikasi
2 Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 6 jam Penegahan
Resiko infeksi b/d
perawatan invasi (post resiko infeksi pasien dapat infeksi
 dicegah dengan kriteria
operasi)
hasil: - Monitor tanda
Kontrol resiko dan gejala
(L.14128) infeksi lokal
- Kemampuan dan iskemik
mengidentifikasi - Jelaskan tanda
faktor resiko dari dan gejala
sedang 3 ke infeksi
meningkat 5
- Kemampuan - Ajarkan cara
melakukan strategi mencuci tangan
kontrol resiko dari dengan benar
sedang 3 ke - Ajarkan cara
meningkat 5 memeriksa
- Pemantauan kondisi luka
perubahan status atau lokasi
kesehatan dari sedang operasi
3 ke meningkat 5

ii. IMPLEMENTASI & EVALUASI KEPERAWATAN

Diagnosa Implementasi Evaluasi

Nyeri akut b/d kondisi - Monitor TTV
pembedahan - Melatih nafas dalam untuk
mengurangi nyeri
- Kolaborasi pemberian
analgesik
- Menganjurkan psien untuk
rileks
S:
- Pasien mengatakan
sakit pada area
pembedahan
O:
- pasien meringis
kesakitan
- TTV: 135/98, RR 88,
Spo2 99, S 35,7
A: masalah teratasi sebagaian
P:Pemberian analgesik