ASUHAN KEPERAWATANA PADA PASIEN TN.

R
DENGAN DIAGNOSA MEDIS KATARAK DENGAN TINDAKAN SMALL INCISION CATARAC
SURGERY DI RUANG INSTALASI BEDAH SENTRAL (IBS) RSUD WANGAYA
TANGGAL 1 DESEMBER 2021

OLEH:

NI MADE HEMI NURMANINGSIH

NIM: 2114901084

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN
INSTITUT TEKNOLOGI DAN KESEHATAN BALI
2021
A. PENGKAJIAN
Pengkajian pada pasien dilakukan pada tanggal 1 Desember 2021 pukul 08.20 wita di ruang Instalasi
Bedah Sentral (IBS) RSUD Wangaya dengan metode observasi, wawancara, pemeriksaan fisik, dan
dokumentasi (rekam medis).
1. Pengumpulan Data (pre operasi)
Identitas Pasien Penanggung (Anak)
Nama : Tn. R Tn. A
Usia : 63 tahun 42 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki Laki-laki
Status Perkawinan : Kawin Kawin
Suku Bangsa : Indonesia Indonesia
Agama : Hindu Hindu
Pendidikan : SMA SMA
Pekerjaan : Pensiun Wiraswasta
Alamat : Denpasar Denpasar
Alamat Terdekat : Denpasar Denpasar
Nomor Telepon: - -
Nomor Register : 1986652 -
Tanggal MRS : 1 Desember 2021 -
a. Riwayat Kesehatan
1) Keluhan Utama (Saat MRS dan Pengkajian)
a) Saat masuk rumah sakit
Pasien mengatakan masuk rumah sakit dengan keluhan kedua matanya terasa buram
sejak 1 bulan yang lalu.
b) Saat pengkajian
Pasien mengatakan matanya terasa buram sehingga susah melihat.
c) Riwayat penyakit sekarang

Pasien mengatakan mengeluh sulit melihat karena matanya terasa buram dari 1 bulan
yang lalu sehingga mempengaruhi aktivitasnya dirumah. Pasien datang ke poli
geriatric dan di rujuk ke poli mata pada tanggal 26 November 2021. Dari poli mata
pasien di diagnosa memiliki penyakit katarak dan harus di operasi. Pasien datang
Kembali ke rumah sakit pada tanggal 1 Desember 2021 untuk dilakukannya operasi
 katarak. Pasien masuk ke ruang pre operasi pada pukul 08.20 wita, pada saat itu
pasien mendapatkan tetes mata pantocain dan tropacinamide serta pembersihan bulu
mata sebelum dilakukannya tindakan operasi. Tindakan operasi yang dilakukan yaitu
OD SICS (Small Incision Catarac Surgery). Hasil pemeriksaan tanda-tanda vital
didapatkan tekanan darah: 130/60 mmHg, respirasi: 20x/menit, nadi: 80x/menit dan
suhu: 36,5ºC.
d) Riwayat Penyakit Diagnosa Medis
Katarak
e) Terapi saat pengkajian
Ciprofloxacin 2x500mg, meloxicam 2x15mg, metylprednisolon 3x8mg, dan xitol e.d
6x100.
f) Riwayat penyakit sebelumnya
Pasien mengatakan memiliki penyakit diabetes mellitus sejak tahun 2015 dan rutin
melakukan pemeriksaan setiap bulannya ke Rumah Sakit Puri Raharja. Pasien juga
mengatakan sempat melakukan operasi batu ginjal 2 tahun yang lalu.
g) Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan tidak memiliki penyakit keluarga
b. Pola Kebiasaan Pasien
1) Bernafas
Pasien mengatakan tidak memiliki masalah dalam bernafas
2) Makan dan Minum
Pasien mengatakan melakukan diet rendah karbohidrat dengan frekuensi makan 3x sehari
dengan jenis makanan rendah karbohidrat dan mengkonsumsi buah-buahan dan sayuran. Pasien
mengatakan minum hampir 2liter air setiap harinya.
3) Eliminasi
Pasien mengatakan BAK 5x sehari dan BAB 1x sehari pada pagi hari dengan konsistensi padat
tanpa lender atau darah dan tidak ada nyeri saat BAB maupun BAK.
4) Gerak dan Aktivitas
Pasien mengatakan aktivitasnya sedikit terganggu dikarenakan matanya mengeluh buram untuk
melihat. Pasien mengatakan biasanya melakukan jual beli mobil di tokonya.
5) Istirahat dan Tidur
Pasien mengatakan tidak memiliki masalah dalam istirahat dan tidurnya. Pasien tidur 6-7 jam
setiap harinya. Pada malam hari hanya terbangun untuk BAK saja.
6) Kebersihan Diri
 Pasien mengatakan mandi 2x sehari menggunakan sabun, mencuci rambutnya 2 hari sekali
menggunakan shampoo. Menggosok gigi 2x sehari menggunakan pasta gigi. Keadaan kuku
pasien bersih dan mengganti baju setiap selesai mandi.
7) Pengaturan Suhu Tubuh
Pasien mengatakan tidak ada masalah dalam pengaturan suhu tubuhnya.
8) Rasa Nyaman
Saat pengkajian pasien mengatakan tidak memiliki masalah dalam rasa nyamannya.
9) Rasa Aman
Saat pengkajian pasien mengatakan tidak memiliki masalah dalam rasa cemas maupun takut
sebelum dilakukan tindakan operasi karena menurut pasien tidak takut untuk mendapatkan
perawatan demi kesehatannya.
10) Data Sosial
Pasien mengatakan keluarganya harmonis, hubungan dengan tetangga dan lingkungan baik dan
dengan perawat atau dokter yang merawat tidak ada masalah.
11) Prestasi dan Produktivitas
Pasien mengatakan setelah di diagnose katarak, pasien merasakan terganggu dan berpengaruh
dalam produktivitasnya sehari-hari karena menganggu penglihatannya.
12) Rekreasi
Pasien mengatakan melakukan rekreasi ke pantai Bersama keluarga dan cucunya.
13) Belajar
Pasien mengatakan mengetahui tentang penyakitnya.
14) Ibadah
Pasien mengatakan agama yang dianut hindu dan kebiasaan beribadah dilakukan di merajan
pribadinya dirumah setiap ada acara keagamaan.
c. Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan umum pasien:
a) Kesadaran : CM (compos mentis/sadar penuh)
b) Bangun tubuh : Gemuk
c) Postur tubuh : Tegak
d) Cara berjalan : Lancar terkoordinir
e) Gerak motoric : Normal
f) Keadaan kulit : Warna normal, turgor elastis, bersih tidak ada luka
g) Gejala cardinal: TD: 130/60 mmHg, R: 20x/menit, N: 80x/menit dan S: 36,5ºC.
h) Ukuran lain : BB: 80kg, TB: 170cm
 2) Kepala : Kepala bersih dan tidak ada rambut rontok
3) Mata : Konjungtiva merah muda, sklera putih, tidak ada edema, pergerakan bola mata
bebas, tidak ada nyeri tekan, tidak ada skret, lensa keruh, visus OD 1/60 dan visus OS 6/19.
4) Hidung : Tidak ada secret, bersih, tidak terpasang oksigen atapun NGT.
5) Telinga : Tidak ada secret, pendengaran baik.
6) Mulut : Mukosa lembab, tidak ada perdarahan dan keadaann mulut bersih.
7) Leher : Tidak ada masalah
8) Thorax : Bentuk dada simetris, pergerakan dada bebas, tidak ada nyeri dada, suara jantung
S1-S2 tunggal regular, payudara simetris.
9) Abdomen : Tidak ada distensi abdomen
10) Genital : Bersih
11) Anus : Bersih
12) Ekstremitas: Atas dan bawah tidak ada luka maupun edema.
d. Data Penunjang
-
 2. Analisa Data
Perioperatif Data Subyektif Data Obyektif Interpretasi
Pre operasi - Pasien mengatakan - Hasil pemeriksaan fisik Resiko cedera
(Jam 08.20 wita) matanya buram sejak didapatkan:
1 bulan yang lalu VOD: 1/60
- Pasien mengatakan VOS: 6/19
susah melakukan - Lensa mata pasien keruh
aktivitasnya dirumah - Pasien tampak
akibat penglihatannya berpegangan tangan
dengan orang lain saat
berjalan
Intra Operasi - Pasien - Pasien tampak mengigil Hipotermi
(Jam 09.20 wita) mengatakan selama berada di
merasa ruangan operasi yang
kedinginan ber AC
- Kulit pasien teraba
dingin
Post Operasi - Pasien mengatakan - Pasien tampak memegang Nyeri akut
(Jam 10.15 wita) sedikit nyeri pada mata kanannya karena
daerah mata merasa kurang nyaman
kanannya, skala nyeri - Konjungtiva pasien tidak
yang dirasakan 5 dari dapat dievaluasi karena
0-10 penilaian yang tertutup perban
diberikan yang - Pasien berfokus pada
diraskan terus- dirinya sendiri
menerus.

3. Rumusan Masalah Keperawatan (Pre, Intra dan Post Operasi)

a. Resiko cedera berhubungan dengan gangguan penglihatan
b. Hipotermi berhubungan dengan terpapar suhu lingkungan rendah
c. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik prosedur operasi katarak Small Incision
Cataract Surgery (SICS).
4. Analisa Masalah
a. P = Resiko cedera
E = Gangguan penglihatan
S = Pasien mengatakan matanya buram sejak 1 bulan yang lalu. Pasien mengatakan susah
melakukan aktivitasnya dirumah akibat penglihatannya. Hasil pemeriksaan fisik
didapatkan VOD: 1/60 dan VOS: 6/19. Lensa mata pasien keruh. Pasien tampak
berpegangan tangan dengan orang lain saat berjalan.
Proses terjadinya: Perubahan fisik dan kimia dalam lensa mengakibatkan hilangnya
transparansi sehingga menyebabkan penglihatan pasien menjadi terbatas yang
menyebabkan pandangan pasien menjadi lebih pendek. Penglihatan yang tidak baik
akan mengganggu pasien dalam beraktivitas sehingga menimbulkan resiko pasien
untuk cedera dikarenakan lingkungan yang susah dilihat oleh pasien.
Akibat jika tidak ditangani: pasien akan memiliki resiko cedera sehingga mempengaruhi
kesehatannya sehingga menyebabkan fungsi tubuh pasien tidak Kembali ke keadaan
normal karena terjadi kerusakan fungsi tubuh.
b. P = Hipotermi
E = Terpapar suhu lingkungan rendah
S = Pasien mengatakan merasa kedinginan, pasien tampak mengigil selama berada di
ruangan operasi yang ber AC dan Kulit pasien teraba dingin.
Proses terjadinya: suhu lingkungan yang rendah menyebabkan hipotalamus akan bekerja
bersespon salah satunya dengan gerakan mengigil. Respon mengigil merupakan suatu
perlindungan tubuh untuk menghasilkan suhu panas melalui aktivitas otot atau proses
metabolism di dalam sel yang mendukung fungsi vital tubuh.
Akibat jika tidak ditangani: jika pasien berada pada ruangan dingin tanpa diberikan suatu
tindakan akan menyebabkan suhu tubuh menurun sehingga beberapa fungsi tubuh
juga mengalami penurunan seperti memperlambat aktivitas otak, pernafasan dan
detak jantung.
c. P = Nyeri akut
E = Agen pencedera fisik prosedur operasi katarak Small Incision Cataract Surgery (SICS)

S = Pasien mengatakan sedikit nyeri pada daerah mata kanannya, skala nyeri yang
 dirasakan 5 dari 0-10 penilaian yang diberikan yang diraskan terus-menerus. Pasien
tampak memegang mata kanannya karena merasa kurang nyaman. Konjungtiva pasien
tidak dapat dievaluasi karena tertutup perban. Pasien berfokus pada dirinya sendiri.
Proses terjadinya: dilakukan tindan operasi small incision cataract surgery (SICS), pasca
pembedahan yang dilakukan dengan anatesi selama prosedur dilakukan. Setelah beberapa
saat pasien sudah kehilangan efek anastesi sehingga pasien merasakan rasa nyeri pada
lokasi pasca dilakukan tindakan.
Akibat jika tidak ditangani: pasien akan merasa tidak nyaman karena nyeri yang dilakukan
sehingga harus mendapatkan tindakan untuk mengurangi nyeri yang dirasakan pasien.
5. Diagnosa Keperawatan (Pre, Intra dan Post Operasi)
a. Resiko cedera berhubungan dengan gangguan penglihatan
b. Hipotermi berhubungan dengan terpapar suhu lingkungan rendah
c. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik prosedur operasi katarak Small Incision
Cataract Surgery (SICS).
B. PERENCANAAN
1. Prioritas Masalah (Pre, Intra dan Post Operasi)
a. Resiko cedera berhubungan dengan gangguan penglihatan
b. Hipotermi berhubungan dengan terpapar suhu lingkungan rendah
c. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik prosedur operasi katarak Small Incision Cataract Surgery (SICS).

2. Rencana Perawatan
No Hari/Tgl/ Diagnosa Tujuan & Intervensi Rasional
Jam Kep Kriteria Hasil
1. Rabu, 1 Resiko Setelah diberikan Observasi: 1. Untuk mengetahui potensi yang
Desember cedera asuhan - Identifikasi area lingkungan menyebabkan cedera terjadi
2021/ 08.20 keperawatan 1x20 yang berpotensi menyebabkan 2. Agar keluarga dan pasien
wita menit diharapkan: cedera mengetahui setiap sudut ruangan
- Kejadian Terapiutik: untuk mengurangi resiko cedera
cedera - Orientasika ruangan pada 3. Agar pasien tidak tergelincir atau
menurun pasien dan keluarga kursi roda pasien berjalan sendiri
- Pastikan roda tempat tanpa pendampingan
pemeriksaan dan kursi roda 4. Agar pasien lebih merasa
selalu kondisi terkunci nyaman melihat sekitar dan bisa
Tindakan: melihat lebih jelas
- Sediakan pencahayaan yang 5. Untuk mempermudah pasien jika
 memadai
- Pastikan posisi tempat tidur di
posisi terendah saat digunakan
- Pastikan orada tempat roda
tempat tidur atau kursi rodas
dalam kondisi terkunci
ingin mobilisasi
6. Agar pasien lebih terjaga
keselamatnnya
7. Agar pasien tidak melakukan
pergerakan tiba-tiba sehingga
menyebabkan cedera

Edukasi:
- Anjurkan mengganti posisi
secara perlahan dan duduk
selama beberapa menit
sebelum berdiri
2. Rabu, 1 Hipotermia Setelah diberikan Observasi: 1. Untuk mengetahui apakah pasien
Desember asuhan 1. Monitor suhu tubuh pasien sudah siap menerima infomasi yang
2021/ 09.20 keperawatan 1x45 2. Identifikasi penyebab akan diberikan
wita menit diharapkan: hipotermi 2. Untuk mempermudah pasien
- Mengigil 3. Monitor tanda dan gejala menerima informasi
menurun hipotermi 3. Untuk mengetahui pemahaman
- Suhu tubuh pasien dan pasien bisa beratanya
Tindakan:
membaik tentang proses perawatan
4. Sediakan lingkungan yang
- Suhu kulit 4. Agar pasien mengetahui tanda-
hangan
membaik tanda infeksi dari penyakitnya
5. Lakukan penghangatan pasif
 (selimut, penutup kepala, 5. Agar mata pasien tidak terinfeksi
pakaian tebal) kotoran dari tangan yang
6. Ganti pakaian atau linen yang kemungkinan berada pada tangan
basah pasien
7. Lakukan penghangatan aktif 6. Agar pasien bisa melakukan
eksternal (kompres hangan, perawatan mandiri dengan cara
botol hangan, selimut, menutup matanya agar tidak ada
metode kangguru) kotoran yang masuk ke matanya
8. Lakukan penghangan aktif 7. Agar pasien bisa lebih mandiri
internal (infus cairan hangan, dalam melakukan perawatan
oksigen hangan, lavase 8. Agar pasien bisa lebih mandiri
peritoneal dengan cairan dalam melakukan perawatan
hangat

3. Rabu, 1 Nyeri akut Setelah diberikan Observasi: 1. Untuk mengetahui lokasi,

Desember asuhan 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
2021/ 10.15 keperawatan 1x10 karakteristik, durasi, kualitas, intensitas nyeri
wita menit diharapkan frekuensi, kualitas, intensitas 2. Untuk mengetahui skala nyeri yang
tingkat nyeri nyeri dirasakan pasien
menurun dengan 2. Identifikasi skala nyeri 3. Untuk mengetahui respon nyeri
kriteria hasil: 3. Identifikasi respon nyeri nonverbal pasien
- Keluhan nyeri nonverbal 4. Untuk membantu mengurangi atau
 Menurun Terapeutik: mengalihkan rasa nyeri yang
- Meringis 4. Beri Teknik non dirasakan pasien
menurun farmakologis untuk 5. Mengajarkan agar pasien bisa
- Sikap protektif meredakan nyeri (Teknik melakukan strategi meredakan nyeri
menurun manipulasi nyeri: distraksi) secara mandiri
- Kemampuan Edukasi: 6. Agar pasien dapat melakukan
menggunakan 5. Jelaskan strategi meredakan Teknik normafarmakologi sendiri
teknik non nyeri untuk mengurangi rasa nyeri
farmakologis 6. Ajarkan teknik
meningkat nonfarmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri

C. IMPLEMENTASI (Pre, Intra dan Post Operasi)

Hari/Tgl/Jam No DK Tindakan Keperawatan Evaluasi Paraf
Rabu, 1 1 1. Identifikasi area lingkungan yang berpotensi DS: -
Desember menyebabkan cedera DO: Lingkungan rumah sakit
2021/08.40 wita berpotensi menyebabkan pasien
cedera dikarenakan penglihatan
pasien tidak jelas

2. Orientasikan ruangan pada pasien DS: Pasien mengatakan sudah

melihat sekeliling
lingkungannya setelah masuk
ruangan pre operasi
DO: pasien tampak
memperhatikan kondisi
lingkungannya

3. Pastikan roda tempat pemeriksaan dan kursi roda DS: -

selalu kondisi terkunci DO: roda bed pasien terkunci
denga naman

4. Sediakan pencahayaan yang memadai DS: pasien mengatakan kondisi

pencahayaan ruangan cukup
baik
 DO: kondisi pencahayaan
ruangan pasien baik

DS: -
5. Pastikan posisi tempat tidur di posisi terendah saat
DO: posisi tempat tidur pasien
digunakan
berada pada posisi paling
rendah sehingga mudah jika
pasien ingin turun

DS: pasien mengatakan akan

6. Anjurkan mengganti posisi secara perlahan dan duduk
lebih pelan-pelan jika ingin
selama beberapa menit sebelum berdiri
bergerak atau berganti posisi
DO: pasien tampak berhati-hati
dalam mengubah posisinya
Rabu, 1 2 1. Monitor suhu tubuh pasien DS: -
Desember DO: suhu tubuh pasien 35ºC
2021/10.10 wita
2. Identifikasi penyebab hipotermi DS: -
DO: ruangan pasien operasi
memiliki suhu yang dingin

DS: pasien mengatakan

 3. Monitor tanda dan gejala hipotermi kedinginan
DO: pasien tampak mengigil

DS: -
4. Sediakan lingkungan yang hangat DO: menurunkan suhu ruangan

5. Lakukan penghangatan pasif (selimut) DS: pasien mengatakan lebih

terasa hangat setelah diberikan
selimut oleh perawat
DO: pasien tampak merasa lebih
nyaman
Rabu, 1 3 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, DS:
Desember kualitas, intensitas nyeri - Pasien mengatakan
2021/10.20 wita sedikit nyeri pada daerah
mata kanannya, skala
nyeri yang dirasakan 5
dari 0-10 penilaian yang
diberikan yang diraskan
terus-menerus.
DO:
- Pasien menunjukkan
 lokasi nyerinya

2. Identifikasi skala nyeri DS:

- Pasien mengatakan skala
nyerinya 5 dari 10
penilaian yang diberikan
DO:
- Pasien tampak
memegang lokasi yang
nyeri

3. Identifikasi respon nyeri nonverbal DS: -

DO:
- Pasien tampak
memegang lokasi yang
nyeri

4. Beri Teknik non farmakologis untuk meredakan DS:

nyeri (Teknik manipulasi nyeri: distraksi) - Pasien mengatakan
nyerinya masih terasa
DO:
- Pasien tampak sedikit
 meringis karena nyeri

5. Jelaskan strategi meredakan nyeri DS:

- Pasien mengatakan
mengerti tentang strategi
yang diberikan
DO:
- Pasien tampak masih
sedikit meringis

6. Ajarkan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi DS:

rasa nyeri - Pasien mengatakan akan
menonton tv dan
mengobrol dengan
keluarganya jika sudah
sampai rumah untuk
mengalihkan nyerinya
DO:
- Pasien tampak mengerti
dengan Teknik yang
diajarkan
D. EVALUASI (Pre, Intra dan Post Operasi)
Hari/Tgl/Jam
Rabu/1 Desember 2021/10.15 wita
Diagnosa Keperawatan Evaluasi (SOAP)
1 S:
- Pasien mengatakan sudah melihat sekeliling
lingkungannya setelah masuk ruangan pre
operasi
- Pasien mengatakan kondisi pencahayaan
ruangan cukup baik
- Pasien mengatakan akan lebih pelan-pelan
jika ingin bergerak atau berganti posisi
O:
- Lingkungan rumah sakit berpotensi
menyebabkan pasien cedera dikarenakan
penglihatan pasien tidak jelas
- Pasien tampak memperhatikan kondisi
lingkungannya
- Roda bed pasien terkunci denga naman
- Kondisi pencahayaan ruangan pasien baik
- Posisi tempat tidur pasien berada pada
posisi paling rendah sehingga mudah jika
pasien ingin turun
-Pasien tampak berhati-hati dalam
mengubah posisinya
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
2 S:
 - Pasien mengatakan kedinginan
- Pasien mengatakan lebih terasa hangat
setelah diberikan selimut oleh perawat
O:
-Suhu tubuh pasien 35ºC
-Ruangan pasien operasi memiliki suhu
yang dingin
- Pasien tampak mengigil
- Menurunkan suhu ruangan
- Pasien tampak merasa lebih nyaman
A: Masalah teratasi
P: Lanjutkan intervensi
3 S: Pasien mengatakan sedikit nyeri pada daerah
mata kanannya, skala nyeri yang dirasakan 5 dari
0-10 penilaian yang diberikan yang diraskan
terus-menerus.
O: Pasien tampak sedikit meringis dan memegang
lokasi nyerinya
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
 LEMBAR PENGESAHAN

Pembimbing Klinik Pembimbing Akademik

(Ns. Putu Indah Jelita Lestari, S.Kep) (Ns. Ni Kadek Sutini, S.Kep., M.Kes)