RESUME ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Ny. S DENGAN SECSIOCAESARIA

DI KAMAR OPERASI RS PANTI RAHAYU YAKKUM PURWODADI

DISUSUN OLEH ;
MANIK INDRIASTUTI
2204037

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS XVII STIKES

BETHESDA YAKKUM YOGYAKARTA
 LEMBAR PENGESAHAN 

Resume Asuhan Keperawatan pada Ny. S dengan Secsio Caesaria di Kamar

Operasi Rumah Sakit Panti Rahayu YAKKUM Purwodadi

Oleh : 
Manik Indriastuti
2204037

Telah Disetujui Oleh : 

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik Pembimbing Klinik

(Tri Wahyuni
Ismoyowati.,S.Kep.,Ns.,M.Kep) (Ns. Rodhiyah,S.Kep) (Ns. Dwi Purwanto,S.Kep)
 ASUHAN KEPERAWATAN PERI OPERATIF DI KAMAR OPERASI

PENGKAJIAN PRE-OPERATIF

Dilaksanakan oleh : Manik Indriastuti NIM. : 2204037

Hari / Tanggal : Rabu,7 – 12 - 2022 Pukul. : 08.15 WIB

A. PENGKAJIAN PRE-OPERATIF

1. Identitas Pasien :

Nama : Ny. S
Jenis kelamin : Perempuan Umur : 32 tahun
Alamat : Pulogendol 03/04 Nambuhan .Purwodadi
Agama : Islam
Ruang Rawat : Ruang Markisa 1
No. RM / Register: 647xxx

Op. mulai pukul : 08.15 Dr. Bedah/Operator : Dr.T

Op. selesai pukul : 08.55 Dr. Anestesi : Dr.S
No. OK : 02 Prwt. Ast. Bedah : prwt S
No. urut operasi :2 Prwt. Ast. Anestesi : prwt F
(di OK terkait) Perawat instrumen : prwt A
Perawat sirkulasi : Prwt M
ASA :1
Jenis anesthesi : Regional, reqivel spinal
Profilaksis : cefazolin 2 gr
Dx. Medis : G1P0A0 hamil 37 mg CPD (cephalopelvic
disproporyion)lilit tali pusat
Jenis Tindakan/Op. : Secsio Caesaria
Sifat Operasi : Elektif / Terencana
 Kls. Kontaminasi : Bersih terkontaminasi

2. Data Subjektif :

Pasien mengatakan cemas menghadapi dioperasi semalam tidak bisa tidur

nyenyak, Pasien mengatakan kehamilan pertama umur 37 mg dan belum
mempunyai pengalaman mempunyai anak dan.Pasien mengatakan belum
pernah operasi sebelumnya

3. Data Objektif
a. Tingkat Kesadaran
- Kualitatif : Composmetis
- Kuantitatif (GCS) :E:4V:5M:6
b. Tinggi Badan : 165 cm
c. Berat Badan : 65kg
d. IMT : 24,1 kg/m2 ( normal )
e. Kemampuan Penglihata : visus 6/6
f. Puasa : Ya, Jam, mulai pukul : 00.00 WIB
g. Lavement : Tidak
h. Tanda-tanda Vital
- Tekana darah : 120/80 mmHg Respirasi : 22x/menit
Suhu : 36,7℃
- Nadi : 88x/menit
SpO2 : 98%
- Pasien tampak gelisah,
tegang
i. Kulit
- Warna : kecoklatan
- Lesi di : tidak ada
- Cukur : ya pada daerah pubis
- Make up : Tidak
- Turgor : elastis
j. Mata : tampak sayu, sclera tidak anemis, bersih tidak ada
 kotor sekitar kelopak
k.Mulut
1) Wajah : tampak tegang, pucat, kulit bersih
2) Gigi palsu : tidak ada
3) Kondisi gigi : tidak ada gigi goyah , gigi tampak
lengkap
4) Acesoris : tidak ada
l. Leher
- Leher normal tidak tampak pembesaran typoid
m. Perut bersih tidak ada stretch mark
n.Alergi : tidak ada
- Jenis : tidak ada
- Reaksi : tidak ada
o. Perhiasan/brng. berharga : tidak ada
p. Alat kesehatan terpasang :
1) Infus (IV line) : Ya, dg. IV No 20 terpasang di
tangan kiri
2) Dower Catheter : terpasang DC no 16 dan
disambungkan dengan UB, memakai tella
q. Kondisi khusus
-Extremitas atas tangan kiri terpasang infus rl 20 tpm
- Extremitas bawah kedua kaki tadak ada tanda oedema
- Gangguan pendengaran : Pendengaran berfungsi dengan baik
- Buta : Penglihatan berfungsi
dengan baik
- Pandangan mata datar saat kontak mata dengan perawt
menghindar
- Gangguan gerak/lumpuh : Tidak ada
- Hambatan komunikasi : Tidak ada
- Retardasi mental : Tidak ada
- Kelainan jiwa : Tidak ada
4. Pengkajian Psikologis :
a. Perasaan klien menghadapi tindakan operasi : pasien
mengatakan merasa cemas menghadapi operasi semalam tidak bisa
tidur nyenyal,karena belum pernah operasi sebelumnya
b. Upaya yang dilakukan untuk mengurangi kecemasan:
pasien berdoa
c. Siapa yang diharapkan bisa dihubungi bila terjadi sesuatu
pada klien: suami pasien
5. Data Penunjang
Tanggal : 6-12- 2022 jam 21.00
a. Laboratorium
Jenis pemeriksaan Hasil Nilai rujukan
PT 12,5 detik (11-15)detik
APPT 30,7.detik (25-35)detik
Haemoglobin 9,8g/dl. 12-16
Angka leukosit 8560/ul 38000-10600
Angka trombosit 192000/ul 149000-409000
Golongan darah A -
HbsAg Negatif Negatif
Sars anti cov Negatif Negatif

b. Foto
Tidak dilakukan
c. EKG
Ada, Irama sinus normal
d. Permanen Pace maker : dilakukan
e. USG
Kehamilan 37 mg dengan perkiraan BB bayi 3200 gr
 ANALISA DATA PRE OPERATIF

No Data Masalah Etiologi

1 DS : Ansietas Krisis situasional
- Pasien mengatakan cemas ( D.0080 ) pre operasi
menghadapi operasi
- Pasien merasa kawatir menunggu
kelahiran anaknya
- Pasien mengatakan semalam tidur
tidak nyenyak
- DO :
- Pasien tampak gelisah TD 120/80
mmhg, RR 22x/mnt, suhu 36 0C,
Nadi 88x/mnt, SpO2 98%
- Pasien tampak agak tegang.
- Pasien berdoa sebelum operasi

DIAGNOSA KEPERAWATAN PRE OPERATIF manik

N Diagnosa Keperawatan

1. Ansietas berhubungan dengan krisis situasional preoperasi dibuktikan dengan :

DS : Pasien mengatakan cemas menghadapi operasi
- Pasien merasa kawatir menunggu kelahiran anak pertamanya
- Pasien mengatakan semalam tidur tidak nyenyak

DO :
- Pasien tampak gelisah , TD 120/80 mmhg, RR 22x/mnt, suhu 36 0C, Nadi 88x/mnt,
SpO2 98%
- Pasien tampak agak tegang
- Pasien berdoa sebelum operasi

Waktu Diagnosa Keperawatan
07/12/2
2 D.0080
08.00 Ansietas berhubungan dengan
krisis situasional pre operasi
dibuktikan dengan
DS :
- Pasien mengatakan
cemas menghadapi
operasi
- Pasien mengatakan
kawatir menunggu
kelahiran anak
pertamanya
- Pasien mengatakan tidur
tidak nyenyak
DO :
- Pasien tampak gelisah ,
TD 120/80 mmhg, RR
22x/mnt, suhu 36 0C,
RENCANA KEPERAWATAN PRE OPERATIF
Perencanaan
Kriteria Hasil
7/12/22 .08.00WIB
L.09093
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 15 menit,
diharapkan ansietas menurun
dibuktikan dengan :
1. Verbalisasi kawatir akibat
kondisi yang dihadapi
menurun
2. Perilaku gelisah menurun
3. Perilaku tegang menurun
4. Kontaak mata baik
manik
Rasional
Intervensi
7/12/22 .08.00WIB 7/12/22 .08.00WIB
I.09314 Reduksi Ansietas
1. Monitor tanda-tanda 1. Mengetahui seberapa berat
ansitas yang pasien alami.
ansietas meliputi mengukur
tanda vital pasien 2. Tanda-tanda ansietas
secara verbal berupa
2. Ciptakan suasana terapeutik ungkapan khawatir, cemas
untuk menumbuhkan dan takut sedangkan secara
non verbal dapat
kepercayaan dengan ditunjukkan melalui
anemnese dengan mengelus gesture atau perilaku
pasien yang gelisah,
perut pasien tremor, berkeringat, dl
3. Temani pasien untuk 3. Seseorang yang sedang
mengalami kecemasan
mengurangi kecemasan akan merasa didukung atau
merasa tidak sendirian saat
ditemani oleh orang lain
4. Menjelaskan prosedur dan 4. .Pendekatan yang tenang
sensasi yang mungkin dialami dan meyakinkan dapat
memberikan perasaan
5. Me motivasi tehnik
tenang bagi pasien
relaksasi nafas dalam dan
5. Relaksasi nafas dalam
tenang dengan berdoa pada
 Nadi 88x/mnt, SpO2 Tuhan dapat merilekskan otot-otot
98% yang kaku saat mengalami
- Pasien tampak agak kecemasan
tegang manik
- Pasien tampak berdoa
sebelum operasi manik

TINDAKAN KEPERAWATAN PRE OPERATIF

Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi

7-12-2022 Jam 08.10
Ansietas berhubungan
dengan krisis situasional
pre operasi
1. Memonitor tanda – tanda ansietas
DS : Pasien mengatakan cemas menghadapi operasi
kelahiran anak pertamanya
DO: pasien tampak tegang dan takut, pasien tampak
pucat TD 120/80 mmhg, rr 92x/mnt
2. Menciptakan suasana terapeutik untuk
menumbuhkan kepercayaan
S : Pasien mengatakan tidak takut dan siap untuk
dioperasi
O : - Klien mengelus dan memegang perut
Klien menjawab pertanyaan perawat dengan kontak
mata baik, mau melihat perawat.
- Klien tampak tenang, memejamkan mata
- TTV : TD : 120/80 mmHg, Nadi : 92 x/menit ,
 DS: Suhu : 36, 4°c , RR : 22 x/menit
DO : Pasien tampak lebih tenang saat diajak berbicara - Saturasi oksigen 98 %
manik dan ditenangkan A : Masalah Ansietas teratasi
3. Menemani pasien untuk mengurangi kecemasan P : Stop intervensi keperawatan
DS:
DO : Pasien tampak tenang dan berdoa
4. Menjelaskan prosedur yang akan dialami
DS:
manik
DO: pasien tampak mengerti

5. Latih dan motivasi tehnik relaksasi

DS:
DO: pasien melalukan rileksasi nafas dalam
 PENGKAJIAN INTRA-OPERATIF

1. Posisi pasien di meja op. : Supinasi dengan kepala ekstensi

2. Desinfeksi kulit dengan : Povidone iodine 20cc
3. Peralatan Electro Medic :
a. Mesin Anestesi : Ada
b. Bed Side Monitor : Ya, manset dipasang di : Lengan kanan
c. Couter / ESU :Tidak
d. Suction pump : Ada
e.Torniquet : Ya, manset dipasang di : tangan kiri
Dengan tekanan: 118/58 mm.Hg, suhu: 36,4 ℃, HR: 107 RR:
20x/menit Spo2: 98% Mulai Pukul: 08.15WIB

e. Lain-lain : Ventilator
4. Alkes Terpasang :
a. Infus (I V line) : Ya, dg. I V No. 20 terpasang di tangan kiri
b. O2 kanule : terpang O2 dewasa 3 lpm
c. Nazo Gastric Tube Tidak
d. Dower Catheter Terpasang no 16
e. Endotracheal Tube tidak
f. Mayo / Gudel Tidak

G Lain-lain : Tidak ada

5. Bahan habis pakai :
a. Sarung tangan sterile : No: 7/7,5/8 Jumlah: 4 /1 /1 pasang.
b. Alkohol :50 cc.
c. Aximed :1
d. Povidone Iodine : 100 cc.
e. Bisturi 22 :1
f. Kassa standar : 20 lembar.
g. Hipavix : 15 cm
h. Discovix :1
i. E care : 30 cc
j. Slang O2 Dewasa :1
k. Jarum spinal 25 :1
 l. Spuit 3cc/5cc : 1/1
m. Tas plastik kuning :1
n. Underpaid/haircap/masker: 1/1/1
o. Stabimed : 5 cc
p. E care : 30 cc
q. Benang yang dipakai : catgut chromic 0 : 1 m,
r. Paket sc / leukomed/ supratul/ Nacl : 1/1/0,5/1
6. Alkes / Implant yang ditanam / dipasang: Tidak ada

7. Obat-obat selama operasi :

Premedikasi : Tidak ada

Induksi : reqivel spinal

Selama operasi :

- Obat :,Chrom IV drip infus, Granisentron mg/IV,, ketorolac 30mg/IV.Oxytocin(setelah bayi

keluar secara IM)

- Infus : RL, 20 m
8. Monitoring Vital Sign Intra Operatif:
Aspek Jam
Dipantau 08.15 08.25 08.35 08.45 08.55
Tensi 80/60m 100 100/70 112/68 124/71
mHg /60mm mmHg mmhg mmhg
Hg
Nadi 82x/mnt 80x/mnt 888x/ 88x/mnt
80x/mnt mnt
Resp. 22 22x/ 22x/mnt 22x/mnt 20x/mnt
x/mnt mmnt
SaO2 100% 99% 100% 98% 98%
9. Penghitungan bahan serta alat sebelum dan sesudah operasi: Ya dilakukan
10. Penutupan luka :
a. Cairan antiseptic : cuci NaCL 0,9%
b. Penutup luka : lukas 12 cm ditutup supratul dengan kasa 6 lembar lalu ditutup
dengan hipavix
c. Pemasangan Drain : Tidak ada
d. Lain-lain : Tidak ada
 11. Kejadian penting selama operasi: Tidak ada
ANALISA DATA INTRA OPERATIF
Data Masalah Etiologi
DS : - Risiko cidera Perubahan sensasi
DO : - Extremitas bawah
lemah karena pengaruh
obat anestesi.
- Posisi supinasi di atas
meja operasi.

manik

DIAGNOSA KEPERAWATAN INTRA OPERATIF

Risiko cedera dengan faktor risiko perubahan sensasi, dibuktikan dengan :

DS : -
DO :Extremitas bawah lemah karena pengaruh obat anestesi.
Posisi supinasi di atas meja operasi.
 RENCANA KEPERAWATAN INTRA OPERATIF

Waktu Diagnos Tindakan Keperawatan Rasional

Keperawatan Tujuan Intervensi
7-12-2022 Risiko Setelah diberikan 1. Siapkan alat dan bahan 1. Kesiapan alat dan bahan
08.20 cide tindakan keperawatan oksigenasi dan ventilasi mendukung kelancaran
ra selama 1-2 jam, buatan dan periksa tindakan dan kegawatan.
den tingkat cedera keadekuatan fungs i dari
gan menurun alat-alat tersebut
fakt dengan kriteria 1. Periksa persetujuan bedah 2. Informed consent sebagai
or hasil: dan tindakan pengobatan bukti legalitas tindakan.
risik - Kejadian lain yang diperlukan
o cedera 2. Berpartisipasi dalam fase 3. Time out untuk
per menurun “time out” dalam pre memastikan keselamatan
uba - Luka/ operatif untuk memeriksa pasien selama prosedur
han lecet terhadap prosedur; benar operasi dilakukan.
sens menurun pasien, benar prosedur,
asi, benar area pembedahan,
dib sesuai kebijakan instansi.
ukti 3. Hitung kasa perban, alat
kan tajam dan instrumen, 4. Memastikan tidak ada
den sebelum, pada saat dan alat/bahan yang tertinggal
gan setelah pembedahan dalam tubuh pasien.
: 4. Sediakan unit pembedahan 5. Memastikan keamanan
DS : - elektronik, alas lapang dan keselamatan pasien
DO : pembedahan dan elektroda terhadap alat yang
Extremita aktif yang sesuai mengandung listrik.
bawah 5. Inspeksi kulit pasien terhadap 6. Memastikan pasien tidak
lemah cedera setelah menggunakan terluka karena alat/
karena alat pembedahan elektronik. kesalahan tindakan.
pengaruh
obat
anestesi
Waktu Diagnos Tindakan Keperawatan Rasional
Keperawatan

manik
 TINDAKAN KEPERAWATAN INTRA OPERATIF

Diagnosa Evaluasi
Keperawatan Implementasi
7/12/2022, jam 08.30 WIB
Risiko cidera dengan 1. Menyiapkan dan memeriksa alat dan fungsi bahan
faktor risiko efek agen oksigenasi dan ventilasi buatan
farmakologis DS: O : Pasien selesai dioperasi, sadar
DO: - Memberikan posisi supinasi dan memastikan penuh, bahan habis pakai terhitung
aman dan nyaman bagi pasien dan petugas. lengkap, alat-alat terpakai dengan
- Pasien ditidurkan di atas meja operasi baik dan pasien aman, tidak
manik setelah diberikan anestesi SAB. cidera.
A : Masalah resiko cidera teratasi
2. Berpartisipasi dalam fase “time out” dalam pre P : Hentikan intervensi.
operatif untuk memeriksa terhadap prosedur;
benar pasien, benar prosedur, benar area
pembedahan, sesuai kebijakan instansi.
DS
DO:Time out dilakukan sebelum
melakukan Tindakan
manik
3. Menghitung kasa perban, alat tajam dan
instrumen, sebelum, pada saat dan setelah
pembedahan.
DS:
DO :Alat dan bahan telah dicek kelengkapannya.

4. Menyediakan dan memastikan unit pembedahan

elektronik, alas lapang pembedahan dan elektroda
aktif sesuai dengan fungsinya dan aman bagi
pasien.
DS:
DO:Alat berfungsi baik, pasien aman tidak cidera.
 PENGKAJIAN POST-OPERATIF

1. Pasien tiba di Ruang Pulih Sadar (Recovery Room) pukul: 09.00 WIB.

2. Posisi pasien di RR : Supinasi, kepala , leher posisi bagian kepala naik max30 derajat

3. Penghisapan Lendir : Tidak ada

4. Oksigenasi dengan : Nassal kanul

5. Dosis pemberian O2 : 3 liter/menit.

6. Monitoring Vital Sign Post Operatif (di RR):

Aspek Pukul
Dipantau 09.00 09.15 09.30
Tensi 130//79 139/70 129/71
Nadi 88 88 88
Resp. 20 20 20
SpO2 98 100 100
7. Aldrete Score :
- aktivitas otot 2
- pernafasan 2
- sirkulasi 2
- kesadaran 2
- warna kulit 2

Jumlah : 10
8. Bromage Score (Spinal Anestesi)
a. Gerakan penuh: 0 
b. Tak mampu ekstensi tungkai: 1 
c. Tak mampu fleksi lutut: 1
d. Tak mampu fleksi pergelangan kaki: 1

9.
10. Pesan-pesan post operasi :
a. Pesan-pesan dokter anestesi:
Kontrol vital sign setiap 15 menit 1, 15 menit 2, , apabila sadar pindah ruang observasi tiap
1 jam 1, ke 2, ke 3 ke 4 apabila kedua kaki bisa di geraakkan bisa makan minum biasa
 bederst 1x24 jam dengan posisi tidur 30-45 oC

b. Pesan-pesan dokter bedah:

Berikan cairan intravena RL/20m, analgetik ketorolac 2 x 30 mg, ,evaluasi luka ( perdarahan
pada luka post operasi sc sepanjang 15 cm tertutup hipavix )
11. Serah terima pos operasi :
a. Berkas Rekam Medik : Lengkap
b. Produks operasi :
- Ada produks operasi : tidak
- Dilakukan labelisasi : Ya

- Ada serah terima : Ya

- Ada pemeriksaan PA : Tidak
- Form pemeriksaan : Tidak
- Lain-lain : Tidak ada
ANALISA DATA POST OPERATIF

DS :
Pasien mengatakan kaki masih belum bisa
digerakkan
DO : Resiko jatuh Efek agen farmakologis
pasien sadar penuh , extremitas bawah D.0143 anestesi
belum bisa digerakkan ,post operasi dengan
pembiusan regional spinal

manik

DIAGNOSA KEPERAWATAN PERI OPERATIF

No Diagnosa Keperawatan

1. Resiko jatuh dibuktikan dengan efek agen farmakologiis anestesi

DS :
Pasien mengatakan kaki masih belum bisa digerakkan
DO :
pasien sadar penuh , extremitas bawah belum bisa digerakkan
pasien post operasi dengan pembiusan regional spinal
 RENCANA KEPERAWATAN POST OPERATIF

Waktu Diagnosa Perencanaan Rasional

Keperawatan Kriteria Hasil Intervensi
09.00 Resiko jatuh L.14138 I.14540
7/12/22 dibuktikan dengan Setelah dilakukan tindakan 1. Identifikasi faktor resiko 1. Mendeteksi awal pencegahan jatuh
efek agen keperawatan selama 10 menit jatuh ( penurunan 2. Pencegahan resiko jatuh
farmakologis diharapkan, risiko jatuh kesadaran )
anestesi menurun dibuktikan dengan : 2. Hitung resiko jatuh 3. pasien yang masih dalam efek anestesi

1. Jatuh dari tempat tidur dengan skala bergerak tanpa sadar dan beresiko jatuh

menurun 3. Pastikan roda tempat tidur sehingga pengaman bed harus dipasang

2. Jatuh saat duduk terkunci 4. Roda bed yang tidak terkunci bisa

menurun menyebabkan bed pasien tergeser dan

3. Jatuh saat dipindahkan pasien jatuh

manik
menurun 4. Pasang handel/restrain pasien yang masih dalam efek anestesi
tempat tidur cenderung bergerak tanpa sadar sehingga
manik perlu diawasi

TINDAKAN KEPERAWATAN POST OPERATIF

 Diagnosa Implementasi Evaluasi
Keperawatan
7-12-2022, jam S : Pasien mengatakan kedua kaki belum bisa digerakkan, S : Pasien mengatakan kedua kaki belum bisa digerakkan
09.00 O : pasien post operasi dengan pembiusan regional spinal O:
Risiko jatuh A: pasien beresiko jatuh - Handrail terpasang
berhubungan P; Lakukan intervensi 1,2,3,4 - Roda bed terkunci
dengan efek 1. Kaji tingkat resiko jatuh - pasien bergerak miring kanan dan kiri
agen DS; - pasien tidak terjatuh dari tempat tidur
farmakologis DO: pemakaian anestesi regional kedua kaki belum - pasien tidak terjatuh saat dipindahkan
kuat digerakkan - pasien tidak terjatuh saat mobilisasi
2. Pasang handrail tempat tidur A : Masalah risiko jatuh belum teratas
DS: P : Lanjutkan sampai ke ruang rawat lakukan pengkajian resiko
DO : handdrail terpasang jatuh lanjutan
3. Pastikan roda bed terkunci
DS:
manik DO: roda bed terkunci
4. Awasi pergerakan pasien
DS: manik
DO: pasien bergerak miring kanan dan kiri