BAB III

PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN
Nama Mahasiswa : Kukuh Purwadi Tanggal Pengkajian : 12 Maret 2022

Tempat Praktik : Candi Ijo

1. Identitas diri klien (RM)

Nama : Tn.S Suku : Jawa

Umur : 42 Tahun Agama : Islam
Pendidikan : SMP Status Perkawinan :-
Jenis Kelamin : Laki-laki Pekerjaan : Petani
Alamat : Maragan
Tanggal masuk RS : 12 Maret 2022 Tanggal Pengkajian : 12 Maret 2022
Sumber Informasi : Pasien dan Diagnosa medis : Aretmia, post Op
Keluarga Hemoroid
2. Riwayat Penyakit
a. Keluhan Utama
BAB berdarah
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien dating ke IGD dibawa keluarganya dikarnakan pasien BAB berdarah 2x
dari tadi pagi, keluarga pasien mengatakan pada tanggal 24 februari 2022 pasien
di operasi hemoroid di RSUD perambanan, pasien sempat pingsan di IGD 2x dan
pasien dianjurkan untuk rawat inap. Pada saat di lakukan pengkajian pasien
mengatakan nyeri pada bagian anus dan nyeri terasa tertusuk-tusuk, nyeri terasa
saat bergerak skala nyeri yang pasien rasakan 5. Pada saat di IGD pasien
mendapatkan terapi Injeksi ranitidine 50mg, Injeksi antrain 250mg, O 2 nasal kanul
4lpm dan infus RL 20tpm kemudian pasien di pindahkan ke ruang rawat Candi
IJO.
TTV : TD: 120/70mmHg, N:65x/menit, RR: 20x/menit, S: 36,3oC, SpO2: 97%
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan mempunya riwayat penyakit ambeien
 d. Tindakan yang telah dilakukan di poliklinik atau IGD
Diagnosa pasien Anemia Graus Ec Melena Nlu. Pos Op Hemoroid Gr IV pasien
mendapatkan terapi Injeksi ranitidine 50mg, Injeksi antrain 250mg, O 2 nasal kanul
4lpm dan infus RL 20tpm. Pasien di rawat inap di ruang Candi Ijo untuk
mendapatkan perawatan lanjutan.
3. Pengkajian dan Pemeliharaan Kesehatan
a. Persepsi dan Pemeliharaan kesehatan (Pengetahuan tentang penyakit/perawatan)
Pasien mengatakan, selama ini pasien tidak pernah dirawat dirumah sakit jika
merasa badannya tidak enak langsung membeli obat diapotik.
b. Pola nutrisi/metabolic
1) Program diit RS
Pasien mendapatkan diit lunak
2) Intake Makanan
Pasien mengatakan makan biasa 3x sehari pagi, siang dan sore, makan nasi
habis selama di RS
3) Intake Cairan
Balance cairan : Input = Infus 700cc
Oral 1250cc
Output = 1050cc
Balance = +900cc
Terpasang infus RL 500 cc 20 tpm/menit
c. Pola Eliminasi
1) Buang Air Besar
Pasien mengatakan BAB nya ada darah dan merasakan nyeri saat BAB
2) Buang Air Kecil
Pasien mengatakan BAK 2-3x dalam 1 hari.
d. Pola aktifitas dan latihan : dalam kategori butuh bantuan sebagian

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4

Makan/Minum √
Mandi √
 Toileting √
Berpakaian √
Mobilitas di tempat tidur √
Berpidah √
Ambulasi/ROM √
0 : Mandiri
1 : Alat Bantu
2 : Dibantu orang lain
3 : Dibantu orang lain dan alat
4 : Tergantung total
e. Pola tidur dan istirahat
Pasien mengatakan tidur sekitar 6 jm dalam 1 malam dan tidur siang skitar 3 jam.
f. Pola Persepsual
Pasien mengatakan Penglihatan, pendengaran, pengecap masih berfungsi dengan
baik tidak ada gangguan sensorik, persepsi dan kognitif.
g. Pola persepsi diri
Pasien mengatakan tidak merasa takut dengan penyakit yang dialaminya sekarang
dikarnakan 2 minggu yang lalu pasien operasi dengan penyakit yang dialaminya
sekrang.
h. Pola seksualitas dan reproduksi
(fertilitas, libido, menstruasi, kontrasepsi, dll)
Pasien mengatakan belum menikah
i. Pola peran hubungan
(komunikasi, hubungan dengan orang lain, kemapuan keuangan)
Pasien mengatakan hubungan baik-baik saja dalam keluarga teman dan
bermasyarakat, komunikasi juga baik, tidak ada masalah.
j. Pola managemen koping-stres
Keluarga pasien mengatakan pasien sering berintraksi dengan keluarga dan
masyarakat.
k. Sistem nilai dan keyakinan
(pandangan klien tentang agama, kegiatan keagamaan, dll)
 Pasien mengatakan beragama islam, sholat 5 waktu sehari semalam.
4. Pemeriksaan Fisik
TD: 105/67 mmHg, N : 82x/m, R : 20x/m, S : 36.6oC, Spo2 :99%
BB/TB :112cm/27kg
Kepala : Rambut pasien berwarna hitam, kepala pasien tampak simetris, tidak ada
benjolan, luka, dan lecet, rambut dan kulit kepala pasien bersih
Leher : Tidak ada nyeri telan, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
Thorak : Bentuk simetris tidak ada kelainan terdengan suara auskultasi vesikuler,
palpasi tidak ada nyeri tekan, perkusi sonor
Abdomen : Hasil pemeriksaan bising usus terdengar.
Inguinal : Tidak ada gangguan, tidak ada pembesaran kelenjar limfe.
Ekstremitas (termasuk keadaan kulit, kekuatan)
Warna kulit pasien sawo matang, turgor kulit elastis, tidak ada kelainan skteremitas
atas dan bawah.
5. Hasil Pemeriksaan Penunjang dan Laboratorium
a. Pemeriksaan Radiologi (Rongsen Shoulder Joint)
Pada 14-03-2022 pukul 18.12
Foto thorax, PA view, inspirasi maksimal, hasil :
Apex pulmo tenang
Corakan bronchovasculer normal
Tidak Nampak infiltrate, groundglass opacity maupun konsulidasi
Sinus costofenicus lancip
Diafragma licin
Cor, CTR < 0,5
Sistema tulang intek
b. Pemeriksaan Laboratorium 11-03-2022 pukul 17.40

JENIS PEMERIKSAA HASIL NORMAL

HEMATOLOGI
DARAH LENGKAP
Hemoglobin 7.2L 14.0 – 17.5
Eritrosit 2.50L 4.5 – 5.9
Hematokrit 21.8L 40 – 52
MCH 28.9 22 – 34
MCV 87.0 28 – 33
MCHC 33.2 80 - 96
RDW-SD 49.1 35 – 66
RDW-CV 13.4 11 – 16
Leukosit 16.10H 4.4 – 11.3
HITUNG JENIS
Basofil % 0.2 0–1
Eosinofil % 3.7 2–4
H
Neutrofil % 77.5 50 – 70
L
Limfosit % 13.4 25 – 40
Monosit % 5.2 2–8
Basofil# 0.04 0 – 0.1
Eosinofi#l 0.61H 0.2 – 0.4
Neutrofil # 12.48H 5.0 – 7.0
Lymfosit# 2.15L 2.5 – 4.0
Monosit# 0.82H 0.2 – 0.8

Trombosit 429H 150 – 400

PDW 15.6 9.0 – 17.0
MPV 8.0 6.5 – 12
PCT 0.345H 0.108 – 0.282

Golongan Darah
KIMIA KLINIK
GULA DARAH
Gula Darah Sewaktu 155H 70 – 140
IMUNO-SEROLOGI
HbsAg Negatif Negatif
Anti HIV Negatif Negatif
 COVID-19
RAPID TEST ANTIGEN Negatif
SARS-Cov-2 Negatif

No Analisa Data Diagnosa Etiologi p paraf

Keperawatan
1. DS : nyeri akut agen cedera
- Pasien mengatakan nyeri
P : post operasi biologis
q : Tertusuk-tusuk
r : anus
s: 5
t :saat mau tidur
DO :
- TTV
TD :120/60MmHg
N : 80x/mnt
RR : 20x/mnt
S : 38 C
Pasien tampak meringis kesakitan

2. ds : - ketidakefektifa trauma
do : pasien terlihat lemas dan pucat n perfusi
pasien mendptakan 3 kantong darah jaringan erifer
3. DS : Resiko infeksi agen invasif
- Pasien mengatakan mengatakan nyeri
diarea luka post op
DO :
- TTV
TD :120/70MmHg
N : 101 x/mnt
RR : 25x/mnt
S : 37 C
- tampak ada rembesan di area luka post
op
N Dx NOC NIC
o keperawat
an
1 Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x8  Managem
jam diharapkan nyeri akut dapat teratasi en Nyeri
Nyeri Akut b.d dengan kriteria hasil : (1400)
Agen Cedera Kontrol Nyeri : (1605) 1. Lakukan
pengkajian
Biologis Indikasi Awal Akhir nyeri
Menggunakan 2 4 komprehen
tindakan
sif yang
pengurangan nyeri
berupa analgesik meliputi
(160304) lokasi,
Menggunakan 2 4 karakteristi
analgesik yang k durasi,
direkomendasiakan frekuensi,
(160505) kualitas,
intensitas,
atau
beratnya
nyeri dan
faktor
pencetus.
2. . Gali
bersama
pasien
faktor-
faktor yang
dapat
menurunka
n atau
memperber
at nyeri.
3. Ajarkan
prinsip-
prinsip
menajemen
nyeri.
4. Kolaborasi
dengan
pasien,
orang
terdekat
 dan tim
kesehatan
lainnya
2 Ketidakefektifa Setelah dilakukan asuhan keperawatan manajemen
n perfusi selama 3x pertemuan diharapkan cairan 4120
jaringan prifer Ketidakefektifan perfusi jaringan 1.monitor ttv
b.d trauma prifer dapat diatasi dengan pasien
dengan kriteria hasil: 2.monitor status
 Perfusi jaringan : perifer 0407 dehidrasi
3.jaga intake
Indikator Awal Target
atau asupan yang
tekanan darah 2 4
akurat
sistolik
4.berikan teraapi
tekanan darah 2 4
IV seperti yang
diastolik
ditentukan
muka pucat hikma 2 4
5.tingkatkan
pengisia jari kaki 2 4
asupan oral
dan tangan
seperti obat yang
Keterangan :
ditentukan
1:sangat terganggu
6.dukung pasien
2:banyak terganggu
dan keluarga
3:cukup terganggu
untuk membantu
4:sedikit terganggu
dalam pemberian
5:tidak terganggu
makanan yang
baik
7.ketersediaan
transfusi darah
jika perlu
3 Resiko infeksi Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x8  Kontrol
b.d prosedur jam diharapkan Resiko infeksi dapat teratasi infeksi
invasive dengan kriteria hasil : (6540)
 Keparahan infeksi
 (0703) 1. cuci tangan
Indikator O.awal O.akhir
sebelum
Nyeri 2 4
dan
Drainase purule 2 4 sesudah
kegiatan
Keterangan:
perawatan
1. Berat
2. Cukup berat pasien
3. Sedang
2. lakukan
4. Ringan
5. Tidak ada tindakan-
tindakan
pencegaha
n yang
bersifat
universal
3. pastikan
teknik
perawatan
luka yang
tepat
4. anjurkan
pasien
untuk
meminum
antibiotic
seperti
yang di
terapkan
5. berikan
antibiotic
yang sesuai