ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN Tn.

S
DENGAN DIAGNOSA MEDIS POST OP LAPARATOMI
DI RUAANG BEDAH 1
RSU RUJUKAN BANTEN

Tanggal Masuk : 27-11-2019 No. Register :

Tanggal Operasi : 28-11-2019 Nomor Bed :
Tanggal Pengkajian : 29-11-2019 Ruang/Kelas : Intensive
Diagnosa Medis : Post Op Laparatomi Care/non kls

IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn. S
Umur : 72 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Jawa//Indonesia
Bahasa : Indonesia
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pensiunan PP II
Alamat : Jl. Kp. Petir 01/02 Serang
Alamat yang mudah dihubungi : -
Ditanggung oleh :

I. PENGKAJIAN KONDISI/KESAN UMUM

Saat dilakukan pengkajian klien dikategorikan sakit sedang dengan tanda-tanda
kesadaran somnolen keadaan umum lemah.

II. PENGKAJIAN KESADARAN

Saat dilakukan pengkajian kesadarannya somnolen GCS =.E 3 V 2 M 5

III. PENGKAJIAN PRIMER

 A. Airway (jalan napas) dengan kontra servikal
Tidak terdapat sumbatan jalan napas baik parsial maupun total dan tidak ada
kemungkinan fraktur cervical.

B. Breathing dan Ventilasi

Frekuensi napas 20 x/mnt, pergerakan dinding dada simetris dan tidak ada
bunyi napas tambahan.

C. Circulation dengan Kontrol Perdarahan

Nadi 99 x/mnt, kulit klien terlihat pucat dan tidak ada perdarahan eksternal
serta tidak ada tanda-tanda jejas/trauma

D. Disability
Tingkat kesadaran klien : somnolen
GCS : Eye : 3 (dengan panggilan)
Verbal : 2 (mengerang)
Motorik : 5 (terlokalisir )
Total GCS : 10
Sensorik  Pupil : isokor +/+
Keadaan ekstremitas : kemampuan motorik klien mengalami
Lemah
Refleks : normal
Adanya koordinasi gerak dan tidak ada kejang.

IV. PENGKAJIAN SEKUNDER

A. Riwayat Penyakit
Klien kiriman dari RS I dengan post op laparotomy perforasi gaster 1 minggu
yang lalu dengan kesadaran somnolen .
1. Provoled : klien mengalami nyeri abdomen karena post op laparatomy
2. Quality : nyeri yang dirasakan klien pada abdomen
3. Radian : klien merasakan nyeri pada daerah abdomen
4. Severity : nyeri klien dikategorikan nyeri sedang (skala 4)
 Keterangan: 0 : Tidak nyeri
1 sampai 3 : Nyeri ringan
4 sampai 6 : Nyeri sedang
7 sampai 10 ; Nyeri berat
5. Time : nyeri timbul pada saat klien bergerak

B. Tanda-tanda Vital dengan Mengukur

1. TD : 101/66 mmhg
2. Nadi : 99 x/mnt
3. Pernafasan : 20 x/mnt
4. Suhu : 36,50C
5. Saturasi : 99%

C. Pengkajian Head To Toe (Kepala sampai Kaki)

1. Pengkajian Kepala, Leher dan Wajah
a. Periksa rambut dan kulit kepala, wajah
Rambut klien berwarna hitam, lurus, ada luka dan tidak perubahan
pada tulang kepala, tidak ada perdarahan serta benda asing.
b. Periksa mata, telinga, hidung, mulut, bibir
Pada ke 2 mata klien tidak ada kotoran dan tidak ada perdarahan di
telinga dan hidung klien tidaki ada perdarahan, tidak ada kelainan
bentuk. Di hidung klien terpasang selang NGT, bibir klien berwarna
kemerah-merahan (kering).
c. Periksa leher
Tidak ada distensi vena leher, perdarahan, edema dan kesulitan
menelan.

2. Pengkajian Dada
Bentuk dada dan pergerakan dinding dada simetris, tidak ada penggunaan
otot bantu nafas, tidak ada tanda-tanda injuri atau cedera: petekiae,
perdarahan, sianosis, abrasi dan laserasi

3. Abdomen dan Pelvis

 Pada abdomen klien terpasang drain bekas operasi laparatomy, tidak
adanya distensi abdomen, laserasi, abrasi maupun jejas. Klien merasa nyeri
pada abdomennya, terdapat luka jahitan post op.
P : Klien mengalami nyeri abdomen karena post op laparatomy
Q : Nyeri yang dirasakan klien pada abdomen
R : Klien merasakan nyeri pada daerah abdomen
S : Nyeri klien dikategorikan nyeri sedang (skala 4)
Keterangan : 0 = Tidak nyeri
1 sampai 3 = Nyeri ringan
4 sampe 6 = Nyeri sedang
7 sampe 10= Nyeri berat

T : Nyeri timbul pada saat klien bergerak.

4. Ekstremitas
Tidak ada keterbatasan pergerakan, warna kulit sawo matang, terpasang
infuse 2, Line I RL + 50 Meq drip
II Nacl 0,9% 2000/24 jam
Fasorbid 2Mg /jam/syring pump
Vascon 0,05 Micro/jam /syring pump
Pada ekstremitas bawah bagian kiri

5. Tulang Belakang
Tidak ada kelainan pada tulang belakang, tidak ada perdarahan, lecet
maupun luka.

6. Psikososial
Klien gelisah merasakan nyeri pada abdomennya

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium
Hasil pemeriksaan pada tanggal 22-08-2015
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
Hematologi
 Hemoglobin 12,9 11.0 – 15.0 g/dl
Lekosit 17,45 4.0 – 10.5 ribu /ul
Eritrosit 4,95 4.50 – 6.00 juta/ul
Hematokrit 37,5 40 – 50 vol%
Trombosit 142 150 – 350 ribu/ul
RDW-CV 11.5 – 14.7 %

MCV, MCH, MCHC

MCV 75 80.0 – 97.0 fl
MCH 26 27.0 – 32.0 pg
MCHC 35 32.0 – 38.0 %

Kimia
Hati dan Jantung
Albumi 2,0 3.5 – 5.0 g/dl

2. Rontgen
Pada tanggal 25-08-2015 CT Scanning hasil atropi cerebri

3. Pengobatan
Pada tanggal 22-08-2015
- Infus RL + KCL 50 Meq
- Infus Nacl 0,9%
- Vascon 0,05 Micro /jam/syringe pump
- Fasorbid 2 mg/jam/syringe pump
- Aminofluid : Evelip 100cc 1;2;1
- Meropenem 3 x 1 gr
- Cravit 3 x 750 mg
- Enzimplex syrup 3 x 2 cth
- Nefrisol 6 x 250 cc

V. ANALISA DATA
No Data Subjektif & Objektif Etiologi Masalah
1 DS: - Kekurangan
DO: - Klien tampak kurus Intake yang volume cairan
- Klien tampak berbaring di tidak adekuat dan elektrolit
tempat tidur dan terlihat lemah
- TTV :
TD : 101/66 R : 20
x/mnt
N : 99 x/mnt T : 36,50C
- Inf. Rl + KCl 50 Meq
- Inf. 2 : Nacl 0,9% Total 1500-
2000 / 24 jam
- Pembuangan drainase 150
cc/24 jam

2 DS: Klien mengatakan sakit apabila Insisi Nyeri (akut)

dia bergerak pembedahan

O: - Klien terlihat gelisah

- Pada daerah bekas operasi
terlihat kemerahan
- Klien terlihat meringis
- Skala nyeri 4 (nyeri sedang)
Keterangan :
0 : tidak nyeri
1 sampe 3 : nyeri ringan
4 sampe 6 : nyeri sedang
7 sampe10 : nyeri berat

3 DS: - Adanya insisi Resiko terjadi

pembedahan nya infeksi
DO: - Tanda-tanda vital Laparatomy
TD : 101 R : 20 x/mnt
N : 99 x/mnt T : 36,30C
- Tampak kemerahan pada luka
operasi
- Adanya drainase
- Inf. NaCl
- Metronidazole 3 x 500 mg
- Merofenem 3 x 1 gr

4 DS -
 DO - Klien tampak berbaring di
tempat tidur
- Klien tanpak terlihat lemah
- TTV :
TD : 101/60 R :20 x/mnt
N : 99 x/mnt T : 36,50C
- Inf. Rl + KCL 50 Meq
- Inf. 2 nacl 0,9 %. Total 1500-
2000 /24 jam
Pembuangan drainase  150 cc/24
jam

VI. DAFTAR MASALAH

No Diagnosa Keperawatan Tanggal Muncul Tanggal Teratasi
1 Kekurangan volume cairan dan elektrolit 22 Agustus 2015
berhubungan dengan intake yang tidak
adekuat ditandai dengan:
DS: -
DO: - Klien tampak kurus
- Klien tampak berbaring di
tempat tidur dan terlihat lemah
- TTV :
TD : 101/60 R :20 x/mnt
N : 99 x/mnt T : 36,50C
- Inf. Rl + KCL 50 Meq
- Inf. 2 nacl 0,9 %. Total 1500-
2000 /24 jam
- Pembuangan drainase  150
cc/24 jam
2 Nyeri akut berhubungan dengan insisi 22 Agustus 2015
pembedahan ditandai dengan:
DS: Klien mengatakan sakit apabila dia
bergerak
DO: - Klien terlihat gelisah
- Pada daerah bekas operasi
terlihat kemerahan
- Klien terlihat meringis
- Skala nyeri 4 (nyeri sedang)
Keterangan :
0 : tidak nyeri
1 sampe 3 : nyeri ringan
4 sampe 6 : nyeri sedang
7 sampe 10 : nyeri berat

No Diagnosa Keperawatan Tanggal Muncul Tanggal Teratasi

 3 Resiko terjadi nya infeksi berhubungan 22 Agustus 2015
dengan adanya insisi pembedahan
Laparatomy ditandai dengan:
DS: -

DO: - Tanda-tanda vital

- Tampak kemerahan pada luka
operasi
- Adanya drainase
- Inf. NaCl
- Metronidazole 3 x 250 mg
- Cefotaxim 3 x 500 mg

4 Intoleransi aktivitas berhubungan dengan 22 Agustus 2015

kelemahan (status tirah baring) ditandai
dengan :
DS: Klien mengatakan ingin bangun
karena merasa lelah berbaring terus

DO: - Klien bed rest total

- Klien terlihat lemah

VII. INTERVENSI KEPERAWATAN

No Hari/Tgl/ Dx.
Tujuan Intervensi Keperawatan Rasional
Jam Kep.
1 Jumat, 29 Dalam 3x24 jam 1) Monitoring vital sign 1. Mengkaji status
Nov 2015 perawatan kesehatan klien
keseimbangan 2) Ukur intake dan out put
cairan dan elektrolit cairan 2. Mengetahui intake dan
dapat dikembalikan output cairan
dengan kriteria hasil: 3) Berikan cairan
- Input dan output pengganti 3. Pemberian cairan yang
seimbang benar mempercepat
- TTV stabil keseimbangan
4) Pertahankan infuse
tetap terpasang 4. Mempertahankan
keseimbangan cairan
5) Obs turgor kulit
pasien 5. Membantu pemulihan
No Hari/Tgl/ Dx.
Tujuan Intervensi Keperawatan Rasional
Jam Kep.
2 Sabtu 30 Nov Dalam 3x24 jam 1. Kaji skala nyeri pasien 1. Untuk mengetahui
2019 perawatan diharap 2. Lakukan tehnik relaksasi tingkat / skala nyeri
kan nyeri yang nyeri pasien
dirasakan klien tidak 3. Berikan support 2. Mengurangi rasa nyeri
ada lagi dengan 4. Berikan penkes 3. Mengurangi rasa nyeri
kriteria: 5. Berikan analgetik sesuai 4. Mengurangi rasa nyeri
- Klien tidak gelisah prosedur
lagi
- Pada daerah
bekas operasi
tidak terlihat lagi
kemerahan
- Klien tidak
meringis lagi
- Skala nyeri 0

3 Mingg 01 Tidak terjadinya 1. Observasi tanda-tanda 1. Tanda awal adanya

Nov 2019 infeksi selama vital telah terjadi infeksi
perawatan dengan 2. Kaji tanda-tanda 2. Penanganan diri
kriteria evaluasi: peradangan terhadap adanya
- Tidak ada tanda- infeksi
tanda peradangan 3. Rawat luka, ganti perban 3. Menghindarkan
dengan memperhatikan terjadinya infeksi
teknik aseptic
4. Pertahankan teknik 4. Menghindarkan
sterilisasi terjadinya infeksi
5. Kolaborasi penggunaan 5. Membunuh kuman
antibiotic bakteri

4 Senin 02 Nov Klien kembali dapat 1. Kaji keterbatasan aktivitas 1. Mengidentifikasi

2019 beraktivitas secara dan kelemahan kemampuan klien
normal dalam 3 hari 2. Bantu melaksanakan 2. Mempermudah
perawatan dengan aktifitas dalam aktifitas klien
kriteria: 3. Latih aktifitas secara 3. Melatih aktifitas anak
- Klien mampu bertahap mengembalikan ke
mengidentifikasi aktifitas normal
faktor yang
memperberat
aktifitas
- Klien mampu
beraktivitas dalam
terapi
- Klien mendemons-
trasikan kekuatan
untuk beraktivitas
VIII. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Dx.
No Hari/Tgl/Jam Tindakan Evaluasi
Kep.
1 Jumat 29 Nov 1) Memantau tanda-tanda S: -
2019 vital dan catat
2) Mengukur haluaran dan O: - Klien tampak berbaring di tempat
masukan tidur dan terlihat lemah
3) Memberikan cairan - TTV :
pengganti TD : -101/60 mmhg
4) Mempertahankan infuse N : 99 x/mnt
tetap terpasang RR : 20 x/mnt
SH : 36,30C
- Klien tampak kurus
- Pembuangan drainase  150
cc/24 jam
- Inf RL + KCL 50 Meq
- Inf jalur 2 Nacl 0,9 % Total 1500-
2000 /24 jam

A: Masalah belum teratasi

P: Intervensi dilanjutkan

2 Sabtu 30 Nov 1) Mengkaji pola istirahat
2019 2) Melakukan tehnik relaksasi
nyeri
3) Mensupport pasien
4) Memberikan analgetik
sesuai prosedur
S: Klien mengatakan sakit apabila dia
bergerak
O: - Klien terlihat gelisah
- Pada daerah bekas operasi
terlihat kemerahan
- Klien terlihat meringis
- Skala nyeri 2 (nyeri sedang)
Keterangan :
0 : tidak nyeri
1 : nyeri ringan
2 : nyeri sedang
3 : nyeri berat
4 : nyeri sangat berat
5 : nyeri berat sekali
(Syok neurogenik)

A: Masalah belum teratasi

P: Intervensi dilanjutkan
 Dx.
No Hari/Tgl/Jam Tindakan Evaluasi
Kep.
3 Minggu 01 Nov 1) Mengobservasi tanda- S: -
2019 tanda vital
2) Mengkaji tanda-tanda O: - Tanda-tanda vital
peradangan TD : 101/66
3) Merawat luka, ganti perban HR : 99 x/mnt
dengan memperhatikan RR : 20 x/mnt
teknik aseptic SH : 36,30C
4) Mempertahankan teknik - Tampak kemerahan pada luka
sterilisasi operasi
5) Berkolaborasi penggunaan - Adanya drainase
antibiotic - Inf. NaCl
- Metronidazole 3 x 500 mg
- Meropenem 3 x 1 gr

A: Masalah belum teratasi

P: Intervensi dilanjutkan

4 Senen 02 Nov 1) Mengkaji keterbatasan S:

2019 aktivitas dan kelemahan
2) Membantu melaksanakan O: - Klien bed rest total
aktifitas - Klien terlihat lemah

A: Masalah belum teratasi

P: Intervensi dilanjutkan

DAFTAR PUSTAKA
Carpenito, Lynda Juall. 2000. Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Edisi 8. Jakarta:
EGC.

Doengoes, Marylin E. 1999. Rencana Asuhan Keperawatan. Pedoman Untuk

Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Jakarta: EGC.

Smeltzer, Suzanne C. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Brunner &
Suddarth. Jakarta: EGC.

Soeparman. Dkk. 1987. Ilmu Penyakit Dalam. Edisi II. Jakarta : FKUI.

ASUHAN KEPERAWATAN
PADA NY E DENGAN POS OP KOLELITIASIS
DI RUANG PERAWATAN BEDAH 2
RUMAH SAKIT UMUM BANTEN

DISUSUN OLEH :
DEPI DINATA S,Kep
NIM. 194291517008

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROPESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS NASIONAL
2019

ASUHAN KEPERAWATAN
PADA NY E DENGAN POS OP LAPARATOMY
DI RUANG PERAWATAN BEDAH 1
RUMAH SAKIT RUJUKAN BANTEN

DISUSUN OLEH :
DEPI DINATA S,Kep
NIM. 194291517008

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROPESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS NASIONAL
2019